Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Primary Care е списание, което публикува научни статии, свързани с областта на първичното здравеопазване, и е официалният орган за изразяване на Испанското общество по семейна и общностна медицина. От концептуална гледна точка Първичната грижа приема новия модел на първична здравна помощ, насочен не само към излекуване на болестта, но и към нейната профилактика и насърчаване на здравето, както на индивидуално ниво, така и на ниво семейство и общност . Именно тези нови аспекти определят модела на първично здравеопазване, който е фокусиран върху изследователските трудове, публикувани от вниманието Primary Primary, първото списание за испански оригинали, създадено за събиране и разпространение на научната продукция, произведена от центровете за първична медицинска помощ в Испания. като протоколизиране на грижите, програми за превенция, мониторинг и контрол на хронични пациенти, организация и управление на първичната помощ, наред с други.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Разширен.

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

мотивационно

Дефиниция на проблема

Често в медицинската практика се търси постигане на поведенчески промени при пациентите: промени в диетата, упражненията, спирането на тютюна и алкохола или спазването на фармакологичното лечение, наред с други. Тези промени са основни аспекти за постигане на адекватна превенция на риска. Въпреки това, в много случаи не е лесно да се получат положителни резултати.

Обикновено начинът за мотивиране на промените е чрез медицински съвет, който се основава на предаването на информация, за да убеди пациента и по този начин да получи промени в поведението си. Тази стратегия може да работи за някои хора. Доказателствата за медицински съвети относно промените в начина на живот обаче са слаби, като успехът варира около 2,5-10% 1-4. Знаем, че спазването на медицинското лечение е средно близо 50%, с голяма вариабилност в различните проучвания 5-7. Една от интервенциите, които са предложени за подобряване на резултатите по отношение на промените в поведението и спазването на леченията, е мотивационното интервю.

В този контекст можем да се запитаме: ефективно ли е мотивационното интервю за постигане на промени в поведението и спазване на лечението при пациенти с преобладаващи състояния в първичната медицинска помощ?

Ще разгледаме какво се състои от мотивационното интервю, основните му принципи, връзката му с транстеоретичния модел на промяната и накрая съществуващите доказателства за неговата ефективност.

Какво е мотивационното интервю?

Мотивационното интервю е терапевтичен подход, съсредоточен върху пациента, който се стреми да предизвика промяна в поведението, като му помага да разреши своята амбивалентност. Той включва идеята, че промяната е повече от резултат, процес, който има няколко етапа. Счита личната мотивация за основен момент за иницииране на промяна, която не се постига чрез прости съвети, а трябва да възникне от разсъждението на пациента, когато е изправен пред тяхната амбивалентност. По този начин здравният специалист има улесняваща роля, която идентифицира противоречията, които съществуват у пациента, между настоящото им поведение и това, което те считат за ценности и активи за живота и здравето си. Крайната цел е да се увеличи вътрешната мотивация за появата на промяна, вместо да се налага отвън 8. Този модел се основава на четири принципа 8:

Това предполага нагласа за приемане и уважение към човека и неговата амбивалентност като нормален процес. Използва активно и отразяващо слушане, за да върне на пациента концепциите, които се е опитал да предаде.

Развийте несъответствия

Мотивацията за промяна се появява, когато хората усетят несъответствието между това къде се намират и къде биха искали да бъдат. Прави се опит да се повиши нивото на конфликт между техните вярвания и настоящото поведение, надявайки се, че самият пациент най-накрая ще представи аргументите за промяна.

"Ролка" със съпротивлението

Първата стъпка е избягването на конфронтацията с вашите твърдения. Най-подходящото отношение е да се реагира с емпатия, а не да се правят преценки и да се опитва да се изясни какво пациентът иска да предаде.

Подкрепете самоефективността

Вярвайте в способността на пациента да го променя и предава. Идеята, че той е този, който решава да започне промяна и да я поддържа, трябва да бъде засилена.

Етапи на промяна

Prochaska и DiClemente са описали стъпките преди мотивационното интервю, които се считат за основа за разбиране на процеса на промяна. Транстеоретичният модел на промяната разглежда промяната като кръгов процес с различни етапи, които преминават от немислене за необходимостта от промяна до етапа на поддържане на промяна, която вече е настъпила 9. Фактът, че е кръгова, отразява, че етапите не работят само в една посока и че човек, преди да достигне до окончателна промяна, може да се обърне няколко пъти около процеса и че рецидивът е очаквано събитие. Идентифицираните етапи на промяна са: предварително съзерцание, съзерцание, подготовка, действие и поддържане 10-12. Мотивационното интервю предоставя инструментите за напредък в този процес. По този начин се предлага поведение за всеки етап (таблица 1).

Техники за повествователна подкрепа

Както е видно от развитието на тази статия, работата на здравния специалист при този тип интервю е да улесни самия пациент да изрази аргументите за промяна като начин за разрешаване на неговата амбивалентност и да премине към нов етап на промяна единадесет. Има пет техники, които помагат на пациента да се почувства приет и разбран и да прогресира в виждането на себе си и ситуацията, в която се намира, по ясен начин като първа стъпка към промяна 8:

Използване на отворени въпроси

Те са тези, на които не може да се отговори само с една или две думи (за разлика от затворените), а по-скоро канят широк спектър от възможности в отговора.

Един добър начин да започнете мотивационна стратегия е с отворен въпрос като „Кои аспекти на вашето здраве са най-загрижени за вас?“.

Тук професионалистът не се ограничава до „изслушване“ на казаното от пациента, а отговаря на това, което казва пациентът, като го отразява. Ние сме като „огледалото“ на пациента. Следователно това не е пасивен процес. Професионалистът е този, който решава какво се отразява и какво се пренебрегва, какво трябва да се подчертае и какви думи да се използват.

Въведените формулировки са от типа: «Това звучи сякаш. »; Изглежда чувстваш. »; "Така че вие. ти мислиш това. "и т.н.

Откройте положителните аспекти на казаното от пациента. Изявленията за безпокойство трябва да бъдат възнаградени, за да насърчат пациента да изразява все повече и повече причини за промяна.

Той засилва всичко казано от значение, показва, че е изслушано внимателно и подготвя пациента да продължи. Този ресурс служи за подчертаване по същество на амбивалентността на пациента: «Вие казвате това. и все пак. Наистина ли е така? Добре. Е, от тази ситуация, какво мислиш, че ще направиш? ".

Предпочитайте фрази за самомотивация

Това е основният принцип на мотивационното интервю, пациентът трябва да представи аргументите, за да се промени. Работата на професионалиста е да улесни изразяването на тези аргументи. Например: „При скала от 0 до 10 0 означава, че сте напълно неспособни за промяна, а 10 означава, че можете да започнете промяната днес. Къде бихте казали, че сте? »; след това обсъдете отговора с пациента: "Защо ми каза 3, а не 9?".

Техниките за мотивационно интервю представляват повече помощ за специалистите в първичната медицинска помощ, отколкото за останалите здравни специалисти, поради непрекъснатостта на предоставяните грижи. И като се има предвид нашата реалност от малко време на разположение, имаме нужда от техники, които са кратки и лесни за прилагане. Краткото мотивационно интервю може да се приложи в кратко интервю от 30 секунди до 15 минути и има четири различни момента, които са описани на фигура 1.

ФИГУРА 1 Кратко мотивационно интервю: четири фази.

Синтез на доказателствата

Мета-анализ, публикуван през 2003 г. (Burke et al) 13, включва 30 рандомизирани контролирани проучвания, които използват мотивационно интервюиране като интервенция при различни здравословни проблеми (15 от тях при проблеми с алкохолизма, две при пушене, пет при пристрастяване към други здравословни проблеми) наркотици, две за рисково поведение за заразяване с ХИВ, четири за диета и упражнения и едно за спазване на лечението при хранителни разстройства). 37% от проучванията (11 от 30 проучвания) са получили поне една значима мярка за ефект в полза на мотивационното интервю. 51% от пациентите, претърпели това интервю, са се подобрили значително, в сравнение с 37% от тези, които не са получавали лечение или са получавали редовно лечение. Мотивационното интервю имаше значителна връзка доза-отговор, с по-добри резултати, колкото по-висока е терапевтичната доза, което е в съответствие с предишни отзиви 14,15 .

През 2005 г. беше публикуван нов систематичен преглед и мета-анализ, който включва 72 рандомизирани контролирани проучвания (Rubak et al) 16. Само 19 от тях са включени в мета-анализа. Нито едно проучване не отчита вреди или неблагоприятни ефекти, свързани с мотивационно интервюиране. Според този преглед такова интервю може да бъде ефективно дори при кратки интервенции от само 15 минути, а провеждането на повече от една среща увеличава вероятността да се получи положителен ефект. Клиничното въздействие на тези резултати обаче не е оценено.

Ще анализираме ефективността на мотивационното интервю при различни здравни проблеми в първичната помощ.

Мотивационното интервю първоначално беше описано като терапевтична стратегия в случаи на злоупотреба с алкохол. Първите проучвания за неговата ефективност са проведени при тази група пациенти от същите автори, които са го описали. Те показаха значителни разлики по отношение на други интервенции, главно конфронтационни, с намаляване на приема на алкохол между 27% и 76% 17,18. По-късно се появява проектът MATCH (1993), който е първото рандомизирано и контролирано проучване, което оценява мотивационната терапия като единствената терапия при алкохолизъм спрямо когнитивно-поведенческата терапия или улесняващата терапия 19. Това проучване подкрепя разходната ефективност на мотивационното интервюиране, главно при пациенти, които се противопоставят на лечението.

В мета-анализите на Burke et al (2003) 13 и Rubak et al (2005) 16 е установено, че значителен ефект от тази намеса намалява концентрацията на алкохол в кръвта (което отразява честотата на консумация) и стандартното съдържание на етанол (което отразява степента на интоксикация) (Таблица 2).

Мета-анализ, публикуван през 2006 г., оценява изключително ефективността на краткото мотивационно интервю в случаи на злоупотреба с алкохол за намаляване на консумацията на алкохол 20. В деветте проучвания, които сравняват тази интервенция с липса на лечение, резултатите леко благоприятстват мотивационното интервю и се подобряват, ако се вземат предвид само първите 3 месеца от проследяването и когато са били изключени зависимите пиячи. Друг систематичен преглед показа различни резултати от ефективността на мотивационното интервюиране сред подрастващата популация (на възраст от 13 до 18 години) и при младите хора (на 25 години), които консумират алкохол и други психоактивни вещества. От 17 проучвания, които отговарят на критериите за включване, само пет съобщават за явно предимство на мотивационното интервюиране при тези популации в сравнение с обичайните грижи 21 .

Сърдечно-съдови рискови фактори

Оценена е ефективността на мотивационното интервю за насърчаване на диетата и упражненията; спазване на лечението на диабет, хипертония и дислипидемия, както и спиране на тютюнопушенето.

В мета-анализа на Burke et al 13 с течение на времето са получени умерени, но трайни положителни ефекти в сравнение с липса на лечение или с плацебо за проследяване на диетата и упражненията. Не са демонстрирани ефекти върху употребата на тютюн.

В мета-анализа от Rubak et al 16 се установява значителен ефект от мотивационното интервю в намаляването на индекса на телесна маса, общия холестерол и систолното кръвно налягане. Няма значим ефект за намаляване броя на ежедневните цигари при пушачи или за гликирания хемоглобин A 1c при пациенти с диабет (Таблица 3).

Други последващи проучвания отчитат различни резултати. Рандомизирано контролирано проучване, проведено през 2006 г., в което са включени 200 пушачи, сравнява мотивационното интервю с кратки съвети срещу тютюнопушенето. Степента на въздържание при 12-месечно проследяване е била 5,2 пъти по-висока при пушачи, които са провели мотивационно интервю, в сравнение с тези, които са получили съвет (95% доверителен интервал [CI], 1,63-17,13%) 22 .

В друг систематичен преглед са идентифицирани 8 проучвания, които оценяват ефективността на мотивационното интервюиране в случаи на захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия и сърдечни заболявания. В повечето проучвания резултатите са положителни за използването на мотивационното интервю както за психологически, така и за физиологични резултати и промени в начина на живот. Въпреки това беше възможно да се идентифицират различни методологични проблеми в няколко от тези проучвания (малки размери на извадката, липса на статистическа мощ, вариабилност в измерените резултати и тяхното измерване или използване на непроверени въпросници). Следователно заключението на авторите беше, че все още не е възможно да се препоръча, въз основа на доказателствата, използването на мотивационно интервю за този вид дейност 23 .

Рисково поведение за заразяване с вируса на човешката имунна недостатъчност

При превенцията на това поведение мотивационното интервю не се оказа със значителен ефект 16 .

Превод в клиничната практика

В обобщение, доказателствата сочат, че мотивационното интервю е ефективно при лечението на злоупотреба с алкохол и промени в навиците, свързани с диетата и упражненията. Той може също така да бъде ефективен при понижаване на индекса на телесна маса, общия плазмен холестерол и систолното кръвно налягане. В случай на тютюнопушене и захарен диабет наличните доказателства са противоречиви. Метаанализите включват само четири проучвания с различно методологично качество, които не са открили съществен ефект от тази намеса. Въпреки това, в наскоро публикувано рандомизирано контролирано проучване, мотивационното интервюиране имаше по-голям ефект за постигане на отказ от тютюнопушене в сравнение с кратки съвети. За постигането на по-точни заключения ще са необходими допълнителни изследвания. Що се отнася до рисковото поведение за ХИВ, мотивационното интервю не демонстрира своята ефективност.

По този начин мотивационното интервю е интервенция, която би могла да бъде полезна за мотивиране на промените в поведението при някои преобладаващи състояния в първичната медицинска помощ, подобрявайки съответните клинични резултати от тези патологии.

Дори да сме наясно с времето, свързано с тази интервенция, трябва да имаме предвид съображението, тъй като ползите от нея са демонстрирани дори когато се извършва в съкратена форма 16 .

Въпреки че мотивационното интервю е сравнително проста интервенция, то изисква усвояване на определени умения за прилагането му в рутинната клинична практика.

Ефективно ли е мотивационното интервю за постигане на промени в поведението и спазване на леченията при пациенти с преобладаващи състояния, лекувани в първичната помощ?

Отговор и коментари

• Мотивационното интервюиране се оказа ефективно при лечението на злоупотреба с алкохол и промяна на навиците, свързани с диетата и упражненията. Също така би било ефективно при понижаване на индекса на телесна маса, общия холестерол в плазмата и систолното кръвно налягане.
• За употребата на тютюн наличните доказателства са все още оскъдни и противоречиви.
• Дори кратки интервенции (по-малко от 15 минути) биха били от полза.

Кореспонденция: С. Ривера Меркадо.
Avda.Vicuña Mackenna, 4686. Комуна Сан Хоакин. Сантяго. чили.
Имейл: [email protected]

Ръкопис, получен на 11-06-2007.
Ръкописът е приет за публикуване 11-10-2007.