През 1970 г. смъртността от инфаркти в Северна Карелия, малка провинция в Източна Финландия, е най-високата в света. Здравните власти бяха озадачени не само от разпространението на ишемичната болест на сърцето, но и защото засягаха хората на средна възраст, в момент, когато умирането от тази причина изглеждаше запазено за старостта. По това време финландският министър на здравеопазването назначи 27-годишен лекар с магистърска степен по социални науки на име Пека Пуска за ръководител на Общественото здравеопазване в Северна Карелия, за да анализира причините и да търси алтернативи. Неортодоксален лекар, който оспори конвенционалната мъдрост на общественото здраве, която дотогава беше фокусирана върху инфекциозните болести.

стратегия

BMJ наскоро публикува опита на NorthKarelia, базирана на популацията стратегия за първична превенция, разработена в продължение на 40 години, чиято цел е да намали основните рискови фактори (тютюн, серумен холестерол и систолично кръвно налягане), свързани със сърдечно-съдовата смъртност, резултатите бяха впечатляващо с намаляване на сърдечно-съдовата смъртност на населението със 73% (80% при мъжете), безпрецедентно постижение.

Данните - събрани систематично на всеки 5 години - показват трайно намаляване и на трите рискови фактора (с изключение на серумния холестерол, който леко се е увеличил между 2007 и 2012 г.). За 40 години смъртността от коронарна болест на сърцето намаля от 643 на 118 смъртни случая при мъжете и от 114 на 17 при жените на 100 000 жители. През първите 10 години спадът на смъртността беше почти 50% от общото проучване. След първото десетилетие бяха приложени вторични мерки за превенция като аспирин, бета-блокери, АСЕ инхибитори или статини, а по-късно и интервенционна кардиология, която се разшири в края на 80-те години. Следователно резултатите от първото десетилетие са обяснени за първична профилактика, но след това трябва да се включи допълнителната полза от вторичната профилактика. Във всеки случай, според СЗО, първичната профилактика е основната стратегия за намаляване на тежестта на заболяванията и смъртността от коронарна болест на сърцето.

Сърдечно-съдовата епидемия Започва в САЩ през 30-те години и се разпространява в Западна Европа след Втората световна война. Епидемиологичните проучвания (British Medical Doctors Study, Framingham Study и Seven Country Study) са идентифицирали рискови фактори: тютюнопушене, висок холестерол и хипертония. Въпреки че коронарната смъртност е намаляла в повечето западни индустриализирани страни, докато тя се увеличава в страните в преход, тя продължава да съществува в световен мащаб като обща причина за смърт. Всъщност това е основната причина за смърт, ако африканският континент е изключен. От 54,9 милиона смъртни случая, настъпили в света през 2013 г., 17,3 милиона (31%) съответстват на сърдечно-съдови заболявания.

ФИНЛАНДИЯ. Диетата във Финландия традиционно се основаваше на тлъсти меса, приготвени с масло. Преди Втората световна война мъжете от Северна Карелия са били предимно дървосекачи, диетата им се основава на лов, бране на плодове и риболов. Но след войната войниците, които се завърнаха, бяха възнаградени с малки парцели земя, които използваха, тъй като не бяха фермери, за отглеждане на прасета и крави. За кратко време консумацията на месо се увеличи, както и на млечни продукти, богати на наситени мазнини, маслото си проби път във всички ястия: намазано с хляб, за пържене на картофи, за яхнии и дори за готвене на традиционна риба. Не се използва масло и зеленчуците се считат за храна на животните. Към тази диета трябваше да се добави значително пушене, през 1972 г. повече от половината от мъжете са пушачи.

Смъртността от коронарна болест на сърцето започва да се увеличава във Финландия през 50-те години. В края на 60-те години Финландия има най-високата смъртност в света (особено в източната част на страната) с преобладаване на тютюнопушенето от 53%. Холестеролът е бил изключително висок, средно около 7 mmol/L, а над 90% са имали нива над 5 mmol/L. В случая с Финландия затлъстяването не беше особено актуален проблем за общественото здраве, въпреки че алкохолът беше, но неговата роля е противоречива по отношение на коронарната болест на сърцето.

Когато Пуска отиде в Северна Карелия, вече имаше някои международни проучвания, които показват, че диетата и тютюнопушенето са свързани по някакъв начин с коронарна болест на сърцето. Тютюнът вече беше известен виновник, докато Ancel Keys, физиолог от Университета в Минесота, беше популяризирал хипотезата, все още противоречива в научната общност, за връзката между консумацията на животински продукти и наситените мазнини с артериална блокада. . Проучването "седем държави", разработено от епидемиолог Хенри Блекбърн, показва модел, при който по-нататък хората консумират повече животински продукти и получават повече инфаркти. Точно обратното на това, което се случва със средиземноморската диета.

СТРАТЕГИЯТА НА PUSKA: Вместо да се опитва да убеди карелците да променят навиците си и да разпространяват добродетелите на средиземноморската диета, екипът на Пуска измисли план за модифициране на социалната среда, която ги доведе до този тип диета. Безполезно е да имаме най-добрата програма за превъзпитаване на населението по отношение на храненето, ако те не са имали възможност да променят диетата си. Тоест, можете да образовате хората да се хранят здравословно, но ако те нямат лесен достъп до здравословна храна, програмата ще се провали.

ВСИЧКИ НА БОРД И НА УЛИЦИТЕ. Участието на гражданите е ключово. Когато Пуска за първи път пристигна в Йоенсуу, столицата на Северна Карелия, вместо да наеме опитен служител в областта на общественото здравеопазване, той предпочете да се обгради с група от съмишленици идеалистични млади хора. С този екип те проникнаха в Общността, говорейки неуморно в църкви, читалища и училища, непрекъснато набирайки хора за това ново здравно движение. Единственият начин да постигнете успех в превенцията е да „бутате, бутате и бутате“. Първата цел беше организацията Martha, мощна асоциация на жени домакини, която имаше няколко местни клуба, за да помогне за разпространението на стратегията. Заедно Пуска и женските клубове (на улицата с брошури или в местно телевизионно предаване) предложиха да заменят маслото с масло, зеленчуците с месо, да намалят солта и да откажат цигарите. Бяха раздадени книги с рецепти, добавящи зеленчуци към традиционните ястия. Например в традиционното ястие от само три съставки: вода, мазно свинско и сол, то е заменено от ряпа, картофи и моркови. Тази яхния беше много успешна и беше наречена „яхния Пуска“.

Вдъхновена от професора Еверет Роджърс, Пуска премина от град в град, набирайки „лидери на общественото мнение“, защото най-добрият начин да се отприщи културната промяна е отдолу нагоре. Общо тя набра около 1500 души, предимно жени, които бяха тези, които готвеха. Всеки лидер на мнение имаше идентификационна карта и обработваше прости съобщения за намаляване на солта и диетата, с които трябваше да разговарят с приятелите си и най-близките кръгове. Конференции и беседи бяха свикани в сътрудничество с всички местни организации, и на първо място, сдруженията на жените. Препоръките бяха да се намали количеството сол, заместващото масло за зехтина и месото за зеленчуците. Всеки човек трябваше да препоръча предимствата на средиземноморската диета на всички около себе си и да сподели рецептите, които Пуска им беше предоставила.

Седалището на проекта Северна Карелия е на шестия етаж на тухлена сграда в село Лаза. Четири малки офиса, които водят записи. Веса Корпелайнен е висок, сериозен мъж с червена карирана риза, който дълги години работи на полето с Пушка: „В нашата стратегия участието и комуникацията с жизненоважни фактори“ и трябва да работим с хора на същото ниво, на което хората са. «Имаме два лозунга, които движат нашата работа:» комуникация лице в лице »и« общ интерес »(покажете, че проектът отговаря на интереса на всички).

ОКОЛНАТА СРЕДА: Производители на храни. Puska започна да оказва натиск върху производителите на храни: Севернокарелците обичат свински колбаси, а Puska призова производителите на колбаси в региона постепенно да намалят солта и да заменят свинската мазнина, с която са пълнили колбасите си, с пълнеж от местни гъби. Клиентите дори не забелязаха разликата - всъщност продажбите на колбаси се увеличиха. Хлябът се печеше с масло; а кравите (порода, наречена Finncattle) в региона произвеждат най-тлъстото мляко в света. При тези условия намесата на екипа на Puska в местната хранителна индустрия би била особено важна за успеха на проекта.

Може би не е изненадващо, че първоначалната реакция на бизнесмените беше отрицателна и те отговориха с атаки срещу Пушка, инвестирайки големи суми пари в клеветническа кампания. Нито една от компаниите не се интересува от по-здравословна версия на своите продукти. Защо рискувате печалбите си? Всъщност мощната млечна индустрия отвърна на удара, пускайки реклами, които удариха проекта. Кампанията и бизнес рекламите обаче бяха неуспешни, дори контрапродуктивни за нейните организатори, което предизвика публичен дебат за връзката между млечните продукти и сърдечните заболявания. Индустрията беше принудена да отстъпи. Понякога, както при предизвикателния производител на колбаси, след като самият бизнесмен претърпя инфаркт.

ОКОЛНАТА СРЕДА: aземеделие. Поради географското си местоположение и климата консумацията на плодове в Северна Карелия е била доста ниска. Плодове като портокали, ябълки, дини, круши и др. те предполагаха изплащане, което не беше достъпно за всички, тъй като трябваше да ги внасят от Южна Европа и бяха скъпи. Пуска видя решение в домашните плодове. През краткото финландско лято боровинки, малини и други дребни плодове има в изобилие в региона, но може да се яде само в края на сезона. Така екипът на Пуска работи в три направления: убеждаване на местните фермери и млекопроизводители да посветят част от земята си за отглеждане на горски плодове; в подкрепа и насърчаване на кооперации за замразяване, преработка и разпространение на тези плодове; и в убеждаването на магазините да продават замразени плодове. Благодарение на това, наличността на тези природни продукти беше удължена през цялата година и консумацията на плодове нарасна.

ОКОЛНАТА СРЕДА: пушене. Проектът беше успешен и срещу тютюнопушенето. Взети са законодателни мерки за обявяване на помещения без тютюнев дим на работните места и други обществени пространства; бяха предвидени програми за отказване от тютюнопушенето. От нивото на пушене от 52% през 1972 г., то нарасна до 29% през 2012 г., в момента едно от най-ниските в Европа.

НОВИ ЗАКОНИ. В законодателната област задължението за ясно етикетиране на храните и съдържанието на сол или мазнини. В националната програма за обяд в училище обезмаслено мляко или вода, която да замести пълномасленото мляко, като приоритет се дава на салати, задушени зеленчуци, морски дарове и птици. Правителственото изискване за ниски нива на сол в храната. Нови декрети против тютюна, премахващи всякаква реклама на тютюн, забраняваща тютюнопушенето на повечето обществени места. През 1980 г. Финландия приема Закона за спорта, за да могат местните власти да осигуряват пътеки, басейни и ледени пързалки за упражнения. Освен това д-р Пуска и колегите му настояваха да направят промените лесни за практикуване, например скоби за обувки за по-безопасно ходене в сняг.

СТРАТЕГИЯ ЗА ПЕЧЕЛИ. Посещението на магазин за хранителни стоки в Йоенсуу (столица на Северна Карелия) ни показва, че тортите са подсладени с ксилитол (подсладител от брезов сок) или направени с заместители на маслото. На пазара има множество сергии, в които се продават плодове и горски гъби. В ресторантите се предлагат салати, а безалкохолните напитки се сервират в малки чаши, а клиентите трябва да платят съответните доплащания.

Извън Йоенсуу дървосекач Мауно и съпругата му Хелга ни канят да хапнем в дома им. Обядът е ръжен хляб и зеленчукова супа, гарнирана с краставици и домати. Мауно претърпя инфаркт преди години и спешната операция на байпас на коронарните артерии му спаси живота. Попитахме го как се е променил начинът му на живот оттогава. О, ние не сме променили нищо. Каза съпругата му Хелка. „Откога имате зеленчукова супа?“, Попитахме. Тя призна, че няма представа. Един коментар, който обобщава целия проект на Северна Карелия: Начинът на живот на хората е променен, без хората почти да не забелязват.

Пека Пуска, професор и бивш главен изпълнителен директор на Финландския национален институт за здраве и благосъстояние, интервюира в кабинета си в Хелзинки в един студен юнски следобед не много отдавна. Пуска наскоро се пенсионира като директор на превенцията на незаразните болести в Световната здравна организация. "В младостта си бях много активен в студентската политика, беше време да помисля, че мога да променя света." Пушка обаче е променила много важни неща с почти чудодейни постижения, което се доказва от спада на смъртността от коронарна болест на сърцето сред населението на Северна Карелия със 73% с увеличена продължителност на живота за мъжете от седем години и шест за жените.

Въпреки това, част от научната общност все още продължава да поставя под въпрос или релативизира тези резултати. Трябва ли да се отдаде на намаляването на консумацията на месо? Намаляването на пушачите? Повишена консумация на плодове? Някои учени критикуват Пуска, тъй като е невъзможно да се определи точно защо цифрите са се подобрили. Но това, което не е спорно, е, че стратегията на Puska работи и спасява животи.

Северна Карелия промени околната среда, диетата и навиците си, почти невидими реформи, но със зрелищно подобрение в здравето на общността.

Дали тези стратегии са жизнеспособни в света западен през XXI век? В свят, в който здравната икономика и нейните основни играчи - фармацевтични и технологични компании, болници и лекари - зависят силно от хората, които се разболяват. От опита на Pekka Puska в Северна Карелия знаем, че здравословната среда е определяща, с голям потенциал и ефективност в здравето, които също могат да бъдат измерени. Освен всичко друго, защото околната среда може да създаде здраве и да ни помогне да вземем правилните решения, като улесним здравословната опция.