Четириъгълник. Cir. 2012; 26: 21-26
DOI: 10.4206/quad.cir.2012.v26n1-03

хирургията

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Хипокалциемия: усложнение при ендокринно-метаболитна хирургия. (Между другото)

Хипокалциемия: усложнение при хирургична ендокринна-метаболитна. Цел на делото

Хорхе Лавандерос F 1, Фелипе Имиго G 1, Хуан Антонио Перес P 2

1 Резидент по хирургия, Медицински факултет. Austral University of Chile.
2 Екип по онкологична хирургия, Катедра по хирургия. Базова болница Валдивия.

Хипокалциемията е често срещано метаболитно усложнение при тотална тиреоидектомия и стомашен байпас. Механизмът, който го причинява, е различен и при двете клинични единици. Честотата на това усложнение е променлива, клиничното представяне е неспецифично и фармакологичното управление не е стандартизирано. Представяме клиничния случай на 40-годишен пациент, претърпял и двете операции с развитие на следоперативна симптоматична хипокалциемия.

(Ключови думи: обща тиреоидектомия, стомашен байпас, хипокалциемия, витамин D, паратиреоиден хормон).

Хипокалциемията е често срещано метаболитно усложнение при тотална тиреоидектомия и стомашен байпас. Механизмът, който го причинява, е различен и при двете клинични единици. Честотата на това усложнение е променлива, клиничното представяне е неспецифично и фармакологичното управление не е стандартизирано. Доклад за случай на пациент на 40 години, на който са извършени и двете операции с развитието на следоперативна симптоматична хипокалциемия.

(Ключови думи: обща тиреоидектомия, стомашен байпас, хипокалциемия, витамин D, паратормон).

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

ВЪВЕДЕНИЕ

Хипокалциемията е едно от най-честите усложнения на тоталната тиреоидектомия, с честота между 5% и 45%. Този широк марж е даден основно, тъй като много от публикациите не уточняват дали се занимават с клинична лабораторна хипокалциемия или и двете. Хипокалциемията обикновено е преходна, т.е. възстановява се преди 6 месеца, с нисък процент на постоянен характер след изтичане на гореспоменатия период. Забелязано е, че критичното време ще бъде първите 2 месеца, което ще определи дали пациентът ще страда от постоянна хипокалциемия. Постоянните случаи на хипокалциемия, които също са симптоматични, водят до намаляване на качеството на живот на пациентите; много пъти с продължителен престой в болница, в допълнение към необходимостта от прием на калций за цял живот. Клиничната картина е доста разнообразна, варираща от парестезия в леки случаи до припадъци и тетания при най-тежките 1 .

Затлъстяването, от своя страна, е най-честото метаболитно заболяване в Западния свят, което се разглежда в много страни, включително нашата, като проблем на общественото здраве. Това доведе до увеличаване на ефективността на бариатричните операции в резултат на прякото търсене на тези пациенти за споменатата операция, както и осведомеността на медицинския клас за това заболяване. Въпреки че тези пациенти трябва да бъдат управлявани от мултидисциплинарни медицински екипи, основата на тяхното лечение е хирургическа; тъй като е установено, че отговорът на медицинското управление на тази група пациенти не надвишава 5%. Бариатричната хирургия е широко класифицирана като тази от рестриктивен тип, чиято цел е да се постигне ранно насищане за сметка на намален размер на стомашната камера, тези от малабсорбционен тип, които чрез промяна на чревната анатомия се стремят да намалят абсорбционна повърхност на хранителни вещества; и накрая тези от смесения тип, които имат характеристики и на двата вида хирургия 2 .

Недостигът на витамин D е едно от най-честите усложнения на малабсорбтивните операции, което води до развитие на компенсаторен вторичен хиперпаратиреоидизъм 3 .

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Сред рисковите фактори, свързани с хипокалциемия поради хипопаратиреоидизъм след тиреоидектомия, се открояват следните:

Паращитовидните жлези се различават значително по своя размер, форма, брой и местоположение. Обикновено има 4 (2 горни и 2 долни), с размер, който колебае между 4 до 6 mm, с приблизително тегло от 30 до 40 mg, с жълто-червеникав или жълто-кафяв цвят, кръгли или елипсовидни и чието местоположение е във връзка с ATI и рецидивиращия ларингеален нерв 5 .

ФИЗИОЛОГИЯ НА КАЛЦИЯ

При здрав възрастен индивид приемът и екскрецията на калций са в баланс. При деца, юноши и бременни жени балансът е положителен, докато при възрастните хора е отрицателен, тъй като при тях приемът е по-нисък и механизмите на тубулна реабсорбция на бъбречно ниво обикновено са намалени поради физиологичното влошаване на бъбречната функция.

Дневният прием на калций е приблизително 1 g на ден, от които 30% се абсорбират на чревно ниво, главно в дванадесетопръстника и проксималната йеюнум и дори е описана минимална абсорбция на нивото на дебелото черво. Има 2 механизма, които се намесват в процеса на усвояване; един чрез пасивна или трансцелуларна дифузия (медиирана от витамин D) и втори механизъм чрез активен или парацелуларен транспорт. Екскрецията е бъбречна и фекална; и приблизителното елиминиране е съответно 100 и 600 mg дневно.

Калцият се намира в кръвната плазма като йонен калций или свободен калций (47%), като калций, свързан с плазмените протеини, главно албумин (45%), и като цитрат и фосфат (3%). Първата форма е най-важна, тъй като тя отчита биологично активната фракция на този катион. Тесната връзка албумин-калций е от първостепенно значение, тъй като намаляването на 1g плазмен албумин се придружава от намаляване с 0,8 mg/dl калций; всъщност хипоалбуминемията съответства на най-честата причина за хипокалциемия при амбулаторни пациенти. Важно е да се отбележи, че тези пациенти са безсимптомни, тъй като тяхната йонна фракция на калций е в нормални граници. При тази група пациенти има формула за корекция на плазмения калций; тази корекция не трябва да се прилага при пациенти без коморбидност (Фигура 1) 6 .

ФИЗИОЛОГИЯ НА ВИТАМИН D

Това е мастноразтворим витамин, който улеснява усвояването на калция на чревно ниво. Основният му източник на изхвърляне е ендогенен, който от своя предшественик 7-дехидрохолестерол и действието на UVB лъчението определя епидермалния синтез на витамин D3. Диетичният прием е по-малко важен и се предлага в растителни източници, които осигуряват витамин D2 (ергокалциферол) и животински източници, които осигуряват витамин D3 (холекалциферол). Както всички мастноразтворими витамини, той се нуждае от жлъчни соли за усвояване на чревно ниво (пасивни). Витамин D3 не е активен, за това са необходими 2 хидроксилирания, първото на чернодробно ниво (25-хидроксихолекалциферол) и второто на бъбречно ниво (125-дихидроксихолекалциферол), като първото е най-разпространената форма на плазменото ниво и втората физиологично активна форма. В допълнение към ролята си в абсорбцията на калций в червата, той участва в процеси като имунния отговор, клетъчната пролиферация и диференциация, както и мускулната подвижност и баланс.

Дефицитът му се определя основно от недостатъчен прием, лоша чревна абсорбция, метаболитни нарушения (чернодробни и/или бъбречни заболявания, вторични за антиконвулсантите и др.) И главно от липсата на излагане на слънчева светлина, което придобива особено значение в скандинавските страни. Смята се, че трябва да имате ежедневно излагане на слънце между 5 и 15 минути между 10 сутринта и 3 следобед, за да отговаряте на физиологичните изисквания.

Измерването на нивата на витамин D не се извършва рутинно и лабораториите, които разполагат с този ресурс, го измерват под формата на неактивен витамин D3 или калцидиол (25-хидроксихолекалциферол), което представлява косвена мярка за активната му форма. Диапазоните са променливи в зависимост от лабораторията, но нормалните граници се считат между 50-110 nmol/L и според няколко автори диапазонът между 50-80 nmol/L се установява като недостатъчно ниво 7 .

ФИЗИОЛОГИЯ НА ПАРАТОХОРМОНА (PTH)

Секрецията на PTH се регулира от концентрацията на йонния калций, чрез система за отрицателна обратна връзка. Сред неговите функции са повишаване на тубулната реабсорбция на калций, увеличаване на реабсорбцията на костите и стимулиране на синтеза на активен витамин D 8 .

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ефектите на хипокалциемията се отразяват във всички системи на органи, сред които подчертаваме:

ЕТИОЛОГИЯ НА ХИПОКАЛЦЕМИЯТА В ОБЩИЯ ТИРОИДЕКТОМ

Произходът на тоталната пост-тиреоидектомична хипокалциемия не е напълно изяснен, но се признава, че механизмът би бил многофакторен.

Сред най-признатите каузи, които имаме:

Ако причината за хипокалциемията се дължи на неволна резекция на паращитовидните жлези, имаме различни възможности за управление:

Интраоперативна автотрансплантация на паращитовидни жлези. Неволно резецираните жлези се фрагментират и трансплантират по време на операция в стерноклеидомастоидния мускул или някакъв мускул на ръката или предмишницата. Жлезите се включват в рамките на една седмица и започват да изпълняват функцията си през втората или третата седмица след трансплантацията.

Тази процедура е близо до 100% ефективна. Друг вариант е да се криопреципитира жлезистата тъкан и по-късно да се трансплантира, но ефективността спада до приблизително 50%.

ОЦЕНКА НА ХИПОКАЛЦЕМИЯТА

Следоперативна калцемия. В случаите, когато симптомите са налице, те стават очевидни 24 часа след операцията с пик между втория и третия ден. Проблемът е, че това обикновено съвпада с времето, когато пациентите оставят изписване (в случаите, когато не е останал дренаж). Поради тази причина много центрове посочват рутинна калциева добавка в полза на ранното изписване, което обикновено се спира след втория месец.

Различни изследвания се стремят да определят кога е моментът на най-голяма чувствителност за измерване на нивата на калций и по този начин да могат да определят кои пациенти ще развият хипокалциемия. По този начин е възможно да се определи, че калцият, измерен 24 часа след операцията, би бил този, който предоставя най-много информация, с чувствителност 66%, специфичност 84%, положителна прогнозна стойност от 75% и отрицателна прогнозна стойност от 78%. Някои автори дават като предсказуем диапазон на хипокалциемия тези, които са по-малки или равни на 7,5 mg/dl, но стойностите на калция са в зависимост от нормалните граници, определени от всяка лаборатория 4 .

Следоперативен PTH. Както при калцемията, е направен опит да се определи моментът на най-голяма чувствителност за прогнозиране на хипокалциемия, от интраоперативни определяния на ПТХ до 24 часа следоперативно, без да се установят статистически значими разлики за нито един от тях. Публикувани са проучвания, които установяват определени граници на PTH през първия следоперативен час и по този начин се установява, че пациентите със стойности на PTH:

1. → ® хипокалциемия (S: 99%)
2.> 16 pg/ml → ® нормокалциемия (S: 95%)
3. 11 - 16 → ® хипокалциемия в променливи граници 8 .

От друга страна, пациентите, които имат късен процент на намаляване на PTH (8 до 12 часа след операцията) на:

За изчисляване на процента на намаляване на PTH се използва следната формула:

И в двата случая пациентите от група 1 отговарят на тези, които трябва да започнат с незабавна добавка на калций, тези от група 2 са тези пациенти, които могат да бъдат изписани без добавка, а тези от група 3 са тези, които трябва да бъдат хоспитализирани за наблюдение на клинични и лаборатория 9, 1 .

УПРАВЛЕНИЕ НА ХИПОКАЛЦЕМИЯ

Както споменахме, някои центрове предпочитат рутинен прием на калций след ТТ, за да се избегнат симптоми и да се осигури ранно изписване. В тези случаи доставката обикновено се спира след втория месец, което съвпада с критичното време, в което пациентите определят дали ще претърпят трайна хипокалциемия. От друга страна, рутинните добавки избягват разходите, свързани със серийни екстракции и продължителни хоспитализации. Въпреки всичко по-горе, с изключение на симптоматичните пациенти, няма консенсус коя група пациенти трябва да се лекува. Един прост алгоритъм за обработка ще бъде следният:

ПОСТОПИРУРГИЧНА ХИПОКАЛЦЕМИЯ НА ГБСТРИЧЕН байпас

Според Американското дружество за метаболитна и бариатрична хирургия стомашният байпас е най-извършваната бариатрична хирургия в света и в момента е златен стандарт за хирургично лечение на болестното затлъстяване. Това е смесен тип операция, която се основава на приготвянето на стомашна торбичка от приблизително 30 ml с Roux-en-Y чревна реконструкция, оставяйки общ чревен тракт близо до илеоцекалната клапа между 50 и 100 cm и дефункционализиран контур от 1,5 до 2 m. Неговите предимства включват по-голяма и по-бърза загуба на тегло от чисто рестриктивните техники и бърз контрол на съпътстващите заболявания. От друга страна, сред неговите недостатъци можем да споменем възможността за стомашно-стомашна фистула, наличието на язва в устата на стомашно-чревната анастомоза и наличието на хранителен дефицит, особено недостиг на желязо 2,3 .

Постбариатричната хирургия хиповитаминоза D е известно усложнение, но се смята, че дефицитът предхожда операцията. По този начин са наблюдавани ниски нива на витамин D, с повишени нива на PTH като компенсаторен механизъм при пациенти със затлъстяване със и без операция. Механизмът на това явление не е напълно ясен, но се предполага, че ниското излагане на слънце при пациенти със затлъстяване, съществуването на мастен черен дроб с последващо изменение в хидроксилирането на неактивен витамин D и ниската бионаличност на витамин D чрез секвестиране в мастна тъкан, ще има определена роля в тази хиповитаминоза.

Въпреки гореспоменатото, стомашният байпас не подобрява състоянието на витамин D, а напротив, има тенденция да го влошава, въпреки загубата на мастна тъкан 7 .

Тези метаболитни промени са мотивирали търсенето на повече физиологични хирургически възможности за управление на затлъстяването; По този начин, тръбната втулка гастректомия се разглежда като алтернатива. Сред предимствата му можем да споменем по-краткото оперативно време, по-ниския хирургичен риск, тъй като няма чревна анастомоза и по-ниския риск от хранителни дефицити. Няма обаче настоящи доказателства при сравняване на евентуалните хранителни последици между тези 2 хирургични варианта. Публикувани са някои проучвания, които показват по-нисък процент на загуба на кост при гастректомия на ръкавите, отколкото при стомашен байпас, макар и без постигане на статистическа значимост.

При пациенти със стомашен байпас абсорбцията на калций се осъществява за сметка на активния транспортен механизъм, който поема контрола върху абсорбционния процес, когато са изключени дванадесетопръстника и йеюнума, като се постига 20% от абсорбцията на калций, което се извършва в нормален индивид.

При дългосрочното проследяване на тези пациенти са наблюдавани повишени нива на PTH и костна алкална фосфатаза. Структурите, най-засегнати от костната резорбция, биха били лумбосакралния гръбначен стълб и тазобедрената става. По този начин целта на допълването на тези пациенти е да се поддържа PTH под 100 pg/ml 11 .

В обобщение, усложненията при тези видове операции са разнообразни по своя характер, включително метаболитния тип. За управлението им са необходими задълбочени познания по физиопатология на органите и системите.

ПРЕПРАТКИ

1. Del Rнo L, Castro A, Bernbldez R, Del Palacio A, Girбldez C, Lecumberri B, и др. Прогнозна стойност на паратиреоидектомия при хипокалциемия след тиреоидектомия. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011; 62 (4): 265-73.

2. Pascual J, Rodilla E. Индикации за ефикасността на бариатричната хирургия при лечението на морбидно затлъстяване. Rev Clin Esp. 2006; 206 (8): 385-7.

3. Sбnchez-Hernбndez J, Ybarra J, Pйrez A. Хиповитаминоза D при пациенти с морбидно затлъстяване: ефекти от бариатричната хирургия. Rev Esp Obes. 2006; 4 (5): 275-83.

4. Gac P, Cabanе P, Amat J, Huidobro F, Rossi R, Rodrnguez F, и др. Честота на обща хипокалциемия след тиреоидектомия. Rev Med Chil. 2007; 135: 26-30.

5. Pйrez J, Venturelli F. Усложнения на хирургията на щитовидната жлеза. Quad Cir. 2007; 21: 84-91.

6. Candel M, Flores B, Soria V, Albarracнn A, Miguel J, Martнn J, и др. Оценка на протокол за заместване на калций при следоперативна хипокалциемия след тотална тиреоидектомия. Cir Esp. 2004; 75 (4): 200-3.

7. Miranda D, Leiva L, Leun J, De la Maza M. Диагностика и лечение на дефицит на витамин D. Rev Chil Nutr. 2009; 36 (3): 269-77.

8. Vescan A, Witterick I, Freeman J. Паратиреоиден хормон като предиктор за хипокалциемия след тиреоидектомия. Ларингоскоп. 2005; 115: 2105-8.

9. Aluffi P, Aina E, Bagnati T, Toso A, Pнa F. Прогностични фактори за окончателен хипопаратиреоидизъм след пълна тиреоидектомия. Акта Оториноларингол Esp. 2008; 59 (7): 321-4.

10. Roh J, Park Ch. Рутинни перорални добавки с калций и витамин D за профилактика на хипокалциемия след тотална тиреоидектомия. Американският вестник по хирургия. 2006; 192: 675-8.

11. Noguйs X, Goday A, Peсa M, Benaiges D, De Ramун M, Crous X, и др. Загуба на костна маса след тубулна гастректомия: проспективно сравнително проучване със стомашен байпас. Cir Esp. 2010; 88 (2): 103-9.