ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЛУЧАИ

Недиференцирана болест на съединителната тъкан, свързана с дефицит на IgG2 и IgG4

Недиференцирано заболяване на съединителната тъкан, свързано с дефицит на IgG2 и IgG4

Lina María Saldarriaga Rivera I, Luis Alberto Delgado Quiroz II, Blanca Elena Ríos Gomes Bica III

I Специалист по вътрешни болести. Резидент на втора година по ревматология. Ревматологична служба на Университетската болница Clementino Fraga Filho. Федерален университет в Рио де Жанейро, Бразилия.
II магистър Специалист по ревматология, алергия и имунология. Ревматологична служба на Университетската болница Clementino Fraga Filho. Федерален университет в Рио де Жанейро, Бразилия.
III магистър Доцент доктор. Специалист по детска ревматология. Ревматологична служба на Университетската болница Clementino Fraga Filho. Федерален университет в Рио де Жанейро, Бразилия.

Недиференцирано заболяване на съединителната тъкан е състояние с неизвестна етиология, което споделя клинични, патологични и лабораторни характеристики на различни колагенози, без да отговаря на критериите на Американския колеж по ревматология за диагностика на специфично ревматично заболяване. Терминът дефицит на IgG подклас се отнася до значително намаляване на серумните концентрации на един или повече IgG подкласове при пациент, чиято обща концентрация на IgG е нормална, предразполагаща към повтарящи се отити, бронхити или инфекции на синусите. Описваме случая на пациент с диагноза недиференцирано заболяване на съединителната тъкан, свързано с дефицит на IgG2 и IgG4.

Ключови думи: заболяване на съединителната тъкан; Дефицит на IgG; автоимунно заболяване; имунодефицит.

Недиференцираното заболяване на съединителната тъкан е състояние с неизвестна етиология, което споделя клинични, патологични и лабораторни характеристики с няколко колагенази, без да отговаря на критериите на Американския колеж по ревматология за диагностика на конкретно ревматично заболяване. Терминът за дефицит на IgG подклас се отнася до значително намаляване на серумните концентрации на един или повече IgG подкласове при пациент, чиято обща концентрация на IgG е нормална, представяйки повтарящ се бронхит, синузит или отит. Ние съобщаваме за случай на пациентка с диагноза недиференцирано заболяване на съединителната тъкан, свързано с дефицит на IgG2 и IgG4.

Ключови думи: заболяване на съединителната тъкан; Дефицит на IgG; автоимунно заболяване; имунодефицит.

ВЪВЕДЕНИЕ

Селективният дефицит на IgG е част от група редки промени в имунната система, които се появяват при намалени серумни концентрации на един или повече подкласове имуноглобулин G при пациент, чиято обща концентрация на IgG е нормална. Има пет класа имуноглобулини IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. Класът IgG се състои от четири различни подтипа молекули (IgG1-IgG2-IgG3-IgG4). 1

Дефицитът на IgG2 е по-често при деца, докато дефицит на IgG3 се наблюдава при възрастни. Дефицитът на IgG4 обикновено се свързва с намалени нива на IgG2. две

Установено е, че дефицитите на IgG1 едновременно или не с IgG3 са свързани с хронични или рецидивиращи инфекции на долните дихателни пътища, докато дефицитите на IgG2 едновременно или не с IgG4 са свързани с депресиран отговор на инфекции с капсулирани бактерии като пневмококи или хемофилус грип тип В, предразполагащи към повтарящи се инфекции като отит, бронхит или синузит. 3

За диагностициране на селективен дефицит е необходимо да се измери подкласът IgG заедно с IgG, IgA и IgM на серума. След като имунодефицитът бъде идентифициран, той трябва да бъде лекуван с гама глобулин и антибиотична профилактика за предотвратяване на тежки инфекции. 4

Представяме случая на млада пациентка с анамнеза за рецидивиращи инфекции на дихателните пътища и остеоартикуларни симптоми. Това, което е от значение в този случай, е връзката на недиференцирано заболяване на съединителната тъкан (EITC) с дефицита на подкласове имуноглобулин G, субекти, които рядко съществуват едновременно, което ни позволява да направим библиографски преглед и да докладваме тази клинична асоциация като първата в нашата среда.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

32-годишна жена, бяла, от Рио де Жанейро, с анамнеза за повтарящ се синузит от детството и развитие на алергии към лекарства като амоксицилин, клавуланова киселина, дапсон, ципрофлоксацин, аспирин, клиндамицин, ванкомицин и меропенин, които започнаха през 2011 г. с треска, артралгия, болка в очите, непродуктивна кашлица, уртикария и феномен на Рейно.

Физикалният преглед разкрива хиперемична конюнктива, цервикална и аксиларна лимфаденопатия, двустранен проксимален интерфалангеален, метакарпален и китен артрит, артрит на коляното, двустранен глезен и феномен на Рейно. [Фигура 1]

болест

Отчетени лабораторни тестове:

Хематокрит (HCTO): 40%

Хемоглобин (HB): 13 μg/dl

Левкоцити: 7000/mm3

Тромбоцити: 342 000/mm 3

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR): 48 mm/h

С-реактивен протеин (CRP): 7,8 mg/dl

Креатинин: 0,8 mg/dl

Антинуклеарни антитела (ANA): 1/140 хомогенен модел

Ревматоиден фактор (RF) според тестове на Latex и Waaler Rose: отрицателен

Антицентромерни антитела: отрицателни

Серология за хепатит В и С

Цитомегаловирус и анти-ХИВ: отрицателни

Протеинова електрофореза: нормална

Рентгеновите снимки на ръцете, китките и глезените не показват промени. Томографията на гръдния кош показва дифузен интерстициален инфилтрат и паратрахеална и инфракариална лимфоаденомегалия.

Офталмологичното изследване разкрива превъзходен нодуларен еписклерит и умерен блефарит.

Пациентът е лекуван с перорален преднизон 40 mg/ден, SC метотрексат 0,5 ml веднъж седмично, фолиева киселина 5 mg веднъж седмично, без да има подобрение.

Връщане към консултация 9 месеца по-късно с нормална кръвна картина и трансаминази, ESR: 34 mm/h, CRP: 6,2 mg/dl, нормална урея и креатинин.

ANA тестове: 1/160 хомогенен модел и екстрахируеми ядрени антитела (ENAS): отрицателни по ELISA техника.

Нормални нива на C4 и C1q, антикардиолипинови IgG, IgM, лупус антикоагулант, VDRL, TSH, свободен T4, анти-TPO, анти-тиреоглобулин, криоглобулин, всички бяха нормални.

Поради рецидив на инфекции и без критерии за ревматоиден артрит (RA), системен лупус еритематозус (SLE), синдром на Sjögren (SS), системна склероза, смесено заболяване на съединителната тъкан (TCME) или кожен васкулит, беше решено да се изследва качествен и количествен отговор на два пъти, констатирайки промяна в подкласовете имуноглобулин G, отчетени в таблица 1.

С тези резултати беше диагностициран EITC, свързан с дефицит на IgG2 и IgG4.

Пациентът е лекуван с IV имуноглобулин 5 флакона от 5 g/dL на всеки 21 дни, перорално преднизон 20 mg/ден, метотрексат 17,5 mg веднъж седмично, хидроксихлорохин 400 mg/ден, лефлуномид 20 mg/ден, фолиева киселина 5 mg веднъж дневно седмица, омепразол 20 mg/ден, показващ повишаване на нивата на имуноглобулини G2 и G4 с намаляване на честотата на инфекциозни симптоми и леко подобрение на ставните симптоми през 18 месеца след започване на терапевтичната схема.

Предвид наличието на белодробни лезии, феномен на Рейно, персистиращ артрит в ръцете, китките, коленете, краката, глезените, синдром на Кушинг поради хронична употреба на глюкокортикоиди и терапевтичен неуспех на лекарства, модифициращи заболяването (DMARDS) като метотрексат и лефлуномид. Решено е да се започне биологично лечение с ритуксимаб 500 mg в 2 IV инфузии на всеки 15 дни, като се продължи с 500 mg на всеки 6 месеца, предшествано от нормален рентгенов анализ на гръдния кош и отрицателно пречистено протеиново производно, отговарящо благоприятно, изчезващо епизодите на артрит, намалявайки честотата на белодробните прояви и позволявайки постепенно намаляване на преднизон.

EITC се характеризират с наличието на признаци и симптоми, които предполагат системно автоимунно заболяване, но не натрупват достатъчно критерии за класификация, за да дефинират някое от заболяванията на съединителната тъкан, като SLE, SS, RA и смесено заболяване. . 5

Приблизително 10% от пациентите с недиференциран профил развиват определено заболяване на съединителната тъкан през първата година на проследяване.25% от тези пациенти със системни симптоми никога не са класифицирани като ревматични заболявания; обаче средно 75% от случаите поддържат недиференциран клиничен курс. 6

Най-характерните симптоми са представени от артрит и артралгия, феномен на Рейно, левкопения, докато неврологичните елементи практически липсват. 7

Възпалителният артрит, предполагащ, но не диагностичен за RA, обикновено представлява положителен ESR и ANA процент, отговарящ на противовъзпалително и глюкокортикоидно лечение. 8

Феноменът на Рейно може да бъде ранен признак на системно ревматично заболяване при 10% от хората, но само една трета от пациентите преминават към EITC. 9

80% от пациентите с EITC имат единична специфичност на автоантитела, по-често анти-SSA/Ro и анти-RNP антитела, докато 20% поддържат отрицателна серология. 10

В нашия случай се наблюдава серонегативен артрит, свързан с феномена на Рейно, с лош отговор на DMARDS, налагащ използването на ритуксимаб, получавайки благоприятен отговор на лечението.

Що се отнася до дефицита на IgG подклас, има по-висока честота на инфекциозни процеси като рецидивиращ синузит, бронхит и отит. Съобщава се за необичайно съотношение IgG1: IgG2 при пациенти с EITC. единадесет

Ниски честоти на автоантитела, като RF, ANA, анти-SSA/Ro, анти-SSB/La и IgG4 офталмологична болест също са установени при пациенти с дефицит на IgG подклас. 12 Много подобно на представеното от нашия пациент с отсъствие на РЧ и отрицателна серология, свързана с нодуларен еписклерит и умерен блефарит.

В настоящия случай авторите са имали затруднения при поставянето на диагнозата, тъй като признаците и симптомите, които пациентът е представил, като артрит, феномен на Рейно и цервикална лимфаденопатия, са клинични характеристики, които се споделят при различни тъканни заболявания. Тъй като обаче тя не отговаря на критериите за класификация за нито един от тези обекти и има екстрахируеми антитела с отрицателно ядро ​​(ENAS), пациентът се счита за носител на EITC.

Считаме, че рецидивът на инфекции на дихателните пътища, проявен от пациента и свързан с белодробно и офталмологично заболяване, корелира с ниските нива в подкласовете IgG2 и IgG4.

След претърсване в публикуван, cochrane (ключови думи заболяване на съединителната тъкан и дефицит на IgG) с крайна дата 27 ноември 2013 г., не открихме съобщения, при които недиференцирано заболяване на съединителната тъкан да е свързано със селективен дефицит на IgG2 и IgG4, което представлява уникална клинична картина досега в литературата.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Диагнозата на дефицит на подклас на EITC и IgG2 и IgG4 става трудна поради неспецифичните клинични елементи. Тези пациенти трябва периодично да се преоценяват и да се управляват според признаците и симптомите, които се развиват, като се има предвид, че въпреки че са редки лица, те имат висока заболеваемост и смъртност.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. McLean-Tooke A, Oʼsullivan M, Easter T, Loh R. Разлики между общия IgG и сумата от подкласовете IgG в клинични проби. Патология. 2013; 45 (7): 675-7.

3. Martinot M, Oswald L, Parisi E, Etienne E, Argy N, Grawey I, et al. Дефицит на имуноглобулин при пациенти с инвазивни инфекции от Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Int J Infect Dis. 2013; 7 (13): 350-1

4. Herrod HH. Управление на пациента с дефицит на IgG подклас и/или селективен дефицит на антитела. Ан Алергия. 1993; 70 (1): 3-8.

5. Doria A, Mosca M, Gambari PF, Bombardieri S. Определяне на некласифицируеми заболявания на съединителната тъкан: непълни, недиференцирани или и двете. J Ревматол. 2005; 32 (2): 213-15.

6. Mosca M, Tani C, Neri C, Baldini C, Bombardieri S. Недиференцирани заболявания на съединителната тъкан (UCTD). Autoimmun Rev. 2006; 6 (1): 1-4.

7. Alarcón GS, Willkens RF, Ward JR, Clegg DO, Morgan JG, Ma KN, Yarboro, C. Ранно недиференцирано заболяване на съединителната тъкан. Мускулно-скелетни прояви в голяма кохорта пациенти с недиференцирани заболявания на съединителната тъкан в сравнение с кохорти пациенти с добре установени заболявания на съединителната тъкан: последващи анализи при пациенти с необясним полиартрит и пациенти с ревматоиден артрит в началото. Артрит и ревматизъм. 1996; 39 (3): 403-14.

8. Mosca M, Tani C, Neri C, Baldini C, Bombardieri S. Недиференцирани заболявания на съединителната тъкан (UCTD). Отзиви за автоимунитет. 2006; 6 (1): 1-4.

9. Каленберг CG. Ранно откриване на заболяване на съединителната тъкан при пациенти с феномен на Рейно. Rheum Dis Clin North Am.1990; 16 (1): 11-30.

10. Kay RA, Wood KJ, Bernstein RM, Holtand PJL, Humphrey RSH. Дисбаланс на IgG подклас при заболяване на съединителната тъкан. Ann Rheum Dis. 1988; 47 (7): 536-38.

11. Cataldo F, Paternostro D. Подкласове IgG и тяхното клинично значение. Минерва Педиатър. 1990; 42 (12): 509-14.

12. Racanelli V, Prete M, Musaraj G, Dammacco F, Perosa F. Автоантитела към вътреклетъчни антигени: генериране и патогенетична роля. Отзиви за автоимунитет. 2011; 10 (8): 503-08.

Авторите съобщават, че нямат конфликт на интереси.
Източник на финансиране: няма

Получено: 29 ноември 2013 г.
Одобрен: 30 декември 2013 г.

Контакт за кореспонденция: Дра. Лина Мария Салдариага Ривера. Имейл: [email protected]
Rua професор Родолфо Пауло Роко 255. Университетска болница Clementino Fraga Filho. Ревматологична служба -9º разходка. Cidade universitária - Ilha do Fundao. Рио де Жанейро. CEP: 21944-970; Тел: +55 21 25622723, +55 21 25622266.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons