НЕГОНОКАЛЕН УРЕТРИТ
Дерматологична служба Национална болница Daniel A Carriуn, Калао.
ВЪВЕДЕНИЕ
Уретритът е многофакторна инфекция на уретрата, главно, но не непременно полово предавана; Bowie1 го определя като възпаление на уретрата с мукоидно или гнойно отделяне. Традиционно уретритът се счита за гонококов и негонококов (UNG) и това е послужило като основа за лечение, сега е претърпял модификация и се определя като гонококов уретрит, причинен от Neiseria gonorrhoeae, негонококовият уретрит при мъжете е възпаление на уретрата, причинена не от гонококи, а от хламидия, уреаплазма или неспецифични патогени, персистиращ или повтарящ се пост-гонококов уретрит, се появява след лечебна терапия за гонорея, в 50% причинена от хламидия и неспецифичен уретрит, при които не е идентифициран патоген. При жените в последния случай се предпочита терминът неспецифична генитална инфекция, тъй като уретрата, шийката на матката, вагината са често срещаните места на инфекция.
От клинична гледна точка, диференцирането на етиологията на UNG не е технически възможно, редица различни организми са свързани с UNG2,3. Chlamydia trachomatis 4,5 се счита за основна причина, последвана от U, urealyticum, но идентифицирането на специфичен патоген в UNG не се изисква рутинно, тъй като терапията е сходна както при Chlamydia trachomatis, така и при други причини за UNG.
От 1982 г., когато американската програма за обществено здраве за полово предавани болести (ППБ) установи насоки за техния контрол и профилактика, в нейната епидемиология се наблюдава бързо променящо се поведение; Това, заедно с появата на нови диагностични и терапевтични техники, налага да се актуализират знанията ни за етиологията, диагностиката, терапията и усложненията при мъжете и жените на UNG.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Hillis и сътр. 4,5 изучават епидемиология в САЩ, като откриват асимптоматична инфекция при 70% от жените и 50% от мъжете, с разпространение от 3%, което се е увеличило до 6% с подобряването на тестовете.
UNG, особено за хламидиите в света, се оценява на 50 милиона нови заразени случая годишно. В Съединените щати има четири до пет милиона нови заразени случая годишно при лица под 25-годишна възраст. При жените UNG, както и неспецифичната генитална инфекция, се увеличават, като най-често срещаната полово предавана болест, честотата на заболяването е по-висока в развитите градове.
ЕТИОЛОГИЯ
Има статии, които изследват етиологията на UNG с PCR (полимеразна верижна реакция) техника в урината, подобрявайки чувствителността до 95% и специфичността в сравнение с културата, чувствителността от 68% остава положителна за Chlamydia6-10. Това е най-често срещаната бактериална STD. Напоследък Mycoplasma genitalum се открива в проучвания на UNG и в момента с използването на PCR се приписва 15 до 25% от симптоматичните Ung11-13.
Trichomonas vaginalis, протозой, считан за честа причина за урогенитална инфекция, особено при жените, традиционно цитира, че мъжете са безсимптомни и че заболеваемостта се увеличава от техния сексуален партньор с преобладаване от 3 до 12%; няма чувствителен тест за T. vaginalis при мъжете.
Ureaplasma urealyticum, анаеробна бактерия, свързана с бактериална вагиноза, считана за причина за негонококов нехламидиален уретрит, се открива при 9 до 12%.
Въпреки подобрението на диагностичния капацитет, делът на UNG без идентифицирана етиология се е увеличил. Janier et al. откриха 20% от пациентите с UNG, които се дължат на неспецифични патогени като Haemophilus para influenzae, стрептококи от група В, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus, Candida albicans; при 35% не са открити патогени; редки агенти, като аденовирус, са открити чрез култура на генитален и конюнктивален ексудат.
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА
По принцип микроскопското изследване на проба от уретрален разряд 16-17, при което откриването на пет или повече полиморфноядрени левкоцити на 1000 пъти увеличение и липсата на вътреклетъчни грам-отрицателни диплококи доближава UNG, въпреки че има нови инструменти за изолиране патоген при асимптоматични мъже или мъже, които не отговарят на микроскопски критерии за UNG, но са скъпи.
ЕТОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА
Хламидия
Има три вида: C. trachomatis, C, psitacci и C. pneumoniae, първият вид има подгрупа А с 15 серотипа, от които DaK причиняват полово предавани уретрити.
Културата на уретрален тампон беше златният стандарт за диагностика на хламидиална инфекция18; дискомфорт, цена, трудоемкост, транспортни изисквания, 72-часово време за изпълнение и ниска чувствителност, която е 50,85% при мъжете и 70-85% в ендоцервикалната проба, ограничават да продължат да я използват.
Културата на остъргване на уретрата е диагностичен тест, базиран на урина, намалява разходите, времето и дискомфорта, поради което имаме.
o Имуноензимен анализ, чувствителност 53%
o Директни имунофлуоресцентни антитела с урина с чувствителност 90%, в сравнение с 83% от уретрата.
o ДНК тест за амплификация на проби от уретрата и урината, подобряване на чувствителността и специфичността и са:
? Полимеразната верижна реакция (PCR) с чувствителност 87,6% и специфичност 99% 19,29,21 идентифицира 50% повече заразени индивиди от културата. Изолирането на хламидия от мъжки партньор на заразени жени се увеличава от 42% с култура до 68% с PCR, 50% от мъжете са безсимптомни, което прави този тест привлекателен метод за диагностика, за етиологично идентифициране на асимптоматичен уретрит с използване на урина, недостатъкът е невъзможността да се разграничи активната инфекция от излекуваната.
? Лигазната верижна реакция (CSF) има чувствителност 88,2% и специфичност 99% в урината и уретрата или цервикалния секрет има чувствителност 74% и специфичност 99% 21,22.
Постоянно се открива от уретрата само чрез PCR7,11, който идентифицира 50% или повече заразени индивиди, отколкото култивирани.
Изследването на Krieger et al. Установи, че културата на тампон на уретрата в средата на Diamong е най-чувствителна за диагностициране на трихомониазис на уретрата, но е ограничена от ограничената наличност и дискомфорт от остъргване на уретрата. Културата на урината "inpouch tv" е проста и силно чувствителна, има предимството, че може да се извършва в офиса и използва урина "
Необходими са специализирани средства и лабораторни и транспортни съоръжения, тъй като е трудно да се установи дали е патогенен или коменсален организъм, не се препоръчва конкретната диагноза.
СТРАТЕГИЯ ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Stamm et al. 25,27 сравнява еднократна доза за лечение от 1 g азитромицин със седем дни доксициклин 100 mg на всеки 12 часа за UNG с преоценки на две и пет седмици, установява клинично излекуване между 90 и 95% в първа група и 89% във втората, като са изключили наличието на гонококи.
Ниска доза азитромицин не се оказа ефективна. UNG26,28-30 други терапии изглежда не предлагат предимства пред доксициклин или азитромицин като миноциклин, офлоксацин, кларитромицин31, спарфлоксацин32. Във всички проучвания процентът на излекуване и рецидив се различава според етиологията, а не от терапията, Stamm демонстрира 94% микробиологично излекуване на две седмици с малка разлика на 5 седмици за хламидия в сравнение с U. urealyticum е 71% на две седмици и 53% на пет седмици.
Устойчивостта към тетрациклин е описана в проучванията на Stimson33.
В други проучвания са представени следните схеми на лечение за UNG
? Първа линия на лечение: Доксициклин 100 mg на всеки 12 часа в продължение на седем дни, азитромицин 1 g еднократна доза
? Втора линия на лечение: Уинолони, като офлоксацин 400 mg на всеки 12 часа в единична доза.
? Трета линия на лечение: Макрулиди, като еритромицин 500 mg на всеки шест часа в продължение на 7 до 21 дни при бременни жени и при постоянни и повтарящи се UNG.
Други тетрациклини: Миноциклин 100 mg на всеки 12 часа в продължение на 7 до 21 дни. Киортетрациклин 500 mg на всеки 6 часа в продължение на 7 до 21 дни.
STD ваксината е прегледана от Apicella et al.34 и се изследва като необходимост за контролиране на разпространението на инфекцията и намаляване на заболеваемостта, особено при жените. Chlamydia trachomatis предизвиква кратка и частична защита, в проучване на Parnell35,36, използващо голям синтетичен хламидиен мембранен протеин епитоп олигопептид, даден парентерално на мишки, дава високи титри на неутрализиращи Ig G антитела в серума и секрецията.
УСЛОВИЯ
Описаните усложнения са групирани, както следва:
UNG
o Местни: литрит, баланопостит, епидидимо-орхит, цистит, остър и хроничен простатит, парауретрален абсцес, стриктура на уретрата.
o Системни: пневмония, ендокардит, остър перихепатит.
Неспецифичен генитален оток
o Местни: салпингит, скенит, бартолинит, цистит.
o Дългосрочно: тръбно безплодие, извънматочна бременност, възпалително заболяване на таза.
o При новородено: неонатална офталмия, пневмония
o Системни: перихепатит
Хламидиите са най-важният етиологичен фактор при възпалителни заболявания на таза37,38, извънматочна бременност39 и тръбно безплодие.
Перимбтернални усложнения при бременни жени40, ако в серума им се определя анти-хламидийно IgG антитяло.
Хроничен реактивен артрит при синдром на Reiter41 се открива при някои пациенти, както се определя чрез хибридизация in situ на хламидиална РНК в синовиалната течност.
Съобщава се за хламидиален кожен васкулит42, който преминава с лечение с доксициклин, а не с кортикостероиди42.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
През последното десетилетие се появиха чувствителни неинвазивни тестове за диагностика на инфекция с хламидия. Разработването на теста за амплификация на нуклеинова киселина в урината улесни проучването за мъжете. Епидемиологията на UNG се променя с намаляване на пациентите с хламидия в райони с установени здравни програми за тяхното идентифициране с тестове за висока чувствителност и специфичност, поради което е необходимо да се използва нова терминология като гонококов уретрит, хламидиален уретрит, негонококов уретрит/не Chlamydial, последното диференцирането му е важно, тъй като програмите за обществено здраве за контрол, уведомяване и лечение на двойката се провалят, в идеалния случай при управлението на пациент със симптоми на уретрит е да се извърши оцветяване по Грам и тест за диагностика на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis; ако вероятно се диагностицира гонококова инфекция, тогава лечението трябва да включва съвместно лечение на хламидиална инфекция; Ако петното за грам-отрицателен диплокок не е положително, направете тестове за диференциране на уретрана нехламидиална инфекция.