Институция:
Университет в Барселона

маточно кървене

Кратко заключение
Описание на основните причини за анормално маточно кървене и обобщение на най-подходящите нови насоки за диагностика и лечение на неорганични анормални маточни кръвоизливи.

Обобщение

Ключови думи
необичайно маточно кървене, коагулопатии, овулаторна дисфункция, ендометриум, ятрогенеза, хистероскопия, хистеректомия

Класификация в siicsalud
Оригинални статии> Световни експерти>
страница www.siicsalud.com/des/expertos.php/147444

Специалности
Главен: Репродуктивна медицина, акушерство и гинекология,
Свързани: Патологична анатомия, първична помощ, хирургия, образна диагностика, спешна медицина, хематология, семейна медицина, вътрешни болести,

Изпратете кореспонденция на:
Камил Кастело-Бранко, Университет на Барселона, 08036, Барселона, Испания

Ключови думи
необичайно маточно кървене, коагулационни заболявания, овулаторна дисфункция, ендометриум, хистероскопия, хистеректомия, ятроген

Диагноза
Тъй като диагностицирането на неорганични AHU се прави чрез изключване в повечето случаи, от съществено значение е да се приложи методология и да се извършат изследвания, които позволяват да се изключи органичен процес като причина.

Анамнеза и оценка на симптомите
Всички пациенти трябва да бъдат разпитани относно тяхната менструална анамнеза (оценка на продължителността, интервала и количеството, тъй като в рамките на нормалните менструални модели има индивидуални вариации), за въздействието върху качеството на живот и за наличието на съпътстващи заболявания (хипотиреоидизъм, бъбречна недостатъчност, коагулопатии, чернодробна дисфункция, поликистозни яйчници и др.).
Отчитането на възрастта също е важно, тъй като ановулаторните цикли са по-чести в крайностите на репродуктивния живот, като основната причина за неорганичния HUA. 40
Също така е важно да попитате за леченията, които пациентът претърпява (антикоагуланти, хормонални контрацептиви, тамоксифен, антипсихотици или ако тя е носител на мед или ВМС за ВНГ).

Определяне на загуба на кръв
Има методи за изчисляване на обема на загубата на кръв по време на менструация. Определянето на хематин/алкал е директен метод, който количествено определя 95% до 100% от загубата. Субективни методи като анамнеза могат да направляват диагностиката на маточно кървене; обаче възприятието на пациента може да не отговаря на реалността. Има непреки методи, като този на Хигам, който дава оценка според броя на подложките, тампоните или ако пациентът съобщи за наличие на съсиреци. С гранична точка 100, той има чувствителност 86% и специфичност 89% за диагностика на кървене.

Лабораторни изпити
При всички пациенти с маточно кървене трябва да се направи кръвна картина. По-специфични тестове за определяне на нарушения на кървенето трябва да се извършват при жени, които имат обилна менструация след менархе или с фамилна или лична история, предполагаща нарушения на кървенето.

Общ и гинекологичен преглед
Общият изпит никога не трябва да се пропуска. HUA може да бъде проява на системно заболяване. Гинекологичният преглед трябва да започне с инспекция на вулвата и влагалището, тъй като пациентът, който се консултира за генитален кръвоизлив, често не може да определи неговия произход и лекарят не може адекватно да установи диференциална диагноза. Ще бъде проведено изследване на шийката на матката и бимануалното докосване, всички насочени към изключване на органичната патология.

Хистероскопия
Хистероскопията е приета като златен стандарт при оценката на маточната кухина. Причината е, че цялата маточна кухина се визуализира и патологичните промени, които могат да бъдат причина за кървене, могат да бъдат идентифицирани и подозрителни лезии също могат да бъдат биопсирани при пряка визуална проверка. При пациенти в пременопауза хистероскопията трябва да се извършва за предпочитане през първата фаза на менструалния цикъл, когато обикновено липсва или намалява абнормно маточно кървене.
В глобално проучване с 4054 пациенти с HUA, от които 51,3% са на възраст под 45 години; 38,7% са били на възраст между 46 и 65 години и 10% са били на 66 или повече години, полипи са открити при 33,9%, 20,1% са имали нормален ендометриум, 15,0% са имали ендометриална хиперплазия, 7,5% миома, 2,5% рак на ендометриума и други причини в 21%. 46
В скорошно проучване, проведено от Loiacono, при жени в постменопауза с HUA и асимптоматични жени в постменопауза с удебелен ендометриум се открояват следните констатации: нормалност на ендометриума при 19,7%, полипи при 45,9%, миома при 9,4%, хиперплазия при 18,1% и рак в 6,9%. 47

Биопсия
HUA с ановулаторни цикли се среща по-често при юноши и жени в перименопауза. HUA се причинява от различни органични и неорганични причини, а хистологичното изследване остава златният стандарт за диагностика на ендометриалната патология. Заключението е, че хистологичното изследване е задължително при жени с неорганичен HUA на възраст над 40 години. 48 Пробите и ендометриума на Pipelle са сравними, но процедурата на Pipelle е по-малко болезнена. 49

Медицинско лечение
Нестероидни противовъзпалителни лекарства
Тези лекарства (мефенаминова киселина, напроксен, ибупрофен, флурбипрофен, меклофенат) се прилагат през устата, ефективни са и се понасят добре при лечение на дисфункционално маточно кървене. Те действат чрез инхибиране на циклооксигеназата в каскадата на арахидоновата киселина, с последващо инхибиране на синтеза на простагландини и повишени нива на тромбоксан А2. Всичко това води до вазоконстрикция и повишена агрегация на тромбоцитите.
Използването на мефенаминова киселина показва 29% намаление на менструалния поток, напроксен и ибупрофен показват съответно 26% и 16% намаляване на загубата на кръв. петдесет
Нестероидните противовъзпалителни лекарства са най-ефективни при или малко преди началото на менструацията и са ефективни през цялото кървене. Друго предимство е, че дисменореята, която често придружава този проблем, се подобрява и с нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Режимите, за които е доказано, че са ефективни при анормални маточни кръвоизливи, включват ибупрофен 200 до 400 mg на всеки 4 до 6 часа, мефенаминова киселина 500 mg първоначално и 250 mg на всеки шест часа, или 275 mg напроксен всеки.

Транексамова киселина
Силното менструално кървене е свързано с повишена фибринолиза поради повишаване на концентрацията на плазминогенов активатор в ендометриума. Антифибринолитиците изместват плазминогена от фибриновата повърхност и предотвратяват неговото активиране, като инхибират разтварянето на тромбозата. Транексамовата киселина често се използва като антифибринолитично средство от първа линия за лечение на обилно менструално кървене. 11 Доказано е, че лечението с ТА киселина е свързано със значително намаляване на стойностите на t-PA и активността на плазмина в менструалната течност и периферната кръв, в сравнение със стойностите преди лечението. 52 TA приложението е свързано с 54% намаляване на менструалната загуба при рандомизирани контролирани проучвания. 53 В рандомизирано, плацебо-контролирано проучване при дози от 1,9 g/ден и 3,9 g/ден се наблюдава намаляване с 26,1% и 38,6% на менструалната загуба на кръв в сравнение с 1,9% намаление при плацебо. Има и значително подобрение в здравето, свързано с качеството на живот с двете дози AT, без сериозни неблагоприятни ефекти. 54

Комбинирани орални контрацептиви
Данните сочат, че хормоналните контрацептиви са ефективни при лечение на дисфункционално маточно кървене и, когато се използват дългосрочно, намаляват кървенето с 40% до 70%. 55 Други предимства са намаляването на дисменореята и нейният контрацептивен ефект. Начинът му на действие е атрофия на ендометриума. Той също е придружен от намален синтез на простагландини и ендометриална фибринолиза.
В случай на много обилно неорганично HUA, трябва да се предписват хапчета, съдържащи поне 30 µg етинил естрадиол. При активно кървене трябва да се започне с четири хапчета на всеки шест часа, докато кървенето спре за поне 24 часа. Някои жени се нуждаят от антиеметик за контрол на гаденето. При повечето жени кървенето изчезва в рамките на 48 часа. След спиране на кървенето дозата на COC се намалява до три хапчета на ден в продължение на три дни и след това по две хапчета на ден в продължение на три дни и накрая се дава по едно хапче на ден в продължение на 21 дни, след което настъпва менструация чрез заличаване. По това време COC могат да бъдат спрени или продължени за друг цикъл.

Естрогени
Високите дози естроген са полезни за регулиране на епизодите на остро кървене, като предизвикват бърз растеж на ендометриума, за да обхване голи зони, увеличаване на концентрациите на факторите на съсирването (включително FVIII и VWF) и насърчаване на агрегацията на тромбоцитите. Конюгираните еднокопитни естрогени се прилагат перорално в дози до 10 mg дневно, разделени на всеки шест часа. Това лекарство може също да се прилага интравенозно в дози от 25 mg на всеки четири часа на три пъти. 56 Едновременно трябва да се приложи антихеметик, тъй като гаденето и повръщането са често срещани при високи дози естроген. След като кървенето отшуми, можете да преминете към орални контрацептиви, които постепенно се стесняват.

Аналози на GnRH
Аналозите на гонадотропин-освобождаващия хормон (GnRH) са използвани за временно потискане на менструацията при жени, които са изложени на сериозен риск от остра менорагия поради тромбоцитопения. 57

Андрогени
Даназол създава хипоестрогенна и хиперандрогенна среда, която предизвиква атрофия на ендометриума. В резултат на това менструалното кървене намалява с около 50% и дори предизвиква аменорея при някои жени.
При обилно менструално кървене се препоръчва да се прилагат между 100 и 200 mg дневно през устата. Това лекарство има андрогенни неблагоприятни ефекти, като наддаване на тегло, мазна кожа и акне. Гестринон е синтетично производно на 19-нортестостерон, чийто механизъм на действие, странични ефекти и показания за лечение на менорагия са подобни на тези на даназол. Препоръчителната доза за лечение на менорагия е 2,5 mg дневно на всеки три до четири дни.

Селективни модулатори на естрогенните рецептори
Наскоро беше проведено проучване с ормелоксифен за лечение на HUA. Отговорът на хемоглобина и дебелината на ендометриума са оценени преди и след тримесечно лечение. Ормелоксифен, прилаган в доза от 60 mg два пъти седмично в продължение на три месеца, последван от веднъж седмично в продължение на още три месеца, значително увеличава Hb и намалява дебелината на ендометриума. 58

Левоноргестрел вътрематочно устройство
LNG-IUD причинява 80% намаление на менструалната загуба на кръв на четири месеца, със спад от 95% на една година и почти 100% на две години. Средният хемоглобин се е увеличил със 7,8% по отношение на изходните стойности четири месеца след поставянето. 59
LNG-IUD може да се използва при всички жени като първата възможност за лечение на менорагия вместо орални лекарства. Той е особено полезен при жени в детеродна възраст, които също искат някакъв вид контрацепция. Основният проблем с LNG-IUD е нередовно кървене или зацапване, особено през първите три до шест месеца употреба, което понякога води до прекратяване на лечението.
В мета-анализ на общо 562 пациенти с LNG-IUDs в сравнение с групата от 608 пациенти с други конвенционални лечения, беше показано, че LNG-IUD превъзхожда конвенционалното лечение по отношение на намаляване на менструалната загуба. Лечението с LNG-IUD се свързва с по-нисък дял на прекъсване в сравнение с конвенционалното лечение (14,6% срещу 28,9%). 60

Хирургическа интервенция
За много жени консервативното медицинско лечение е незадоволително или е придружено от нежелани странични ефекти. За тези жени хирургичното лечение на менорагия включва техники за унищожаване на ендометриума и хистеректомия.

Емболизация на маточната артерия
Емболизацията на маточната артерия може да се счита за крайна мярка за избягване на хистеректомия, въпреки че дългосрочните ефекти на тази интервенция върху плодовитостта не са известни със сигурност. Съобщава се, че тази процедура успешно контролира острата менорагия при 12-годишна жена с дефицит на инхибитор на плазминогенов активатор по време на първата й менструация. 61

Дилатация и кюретаж
Кюретажът се използва рядко, тъй като неговите ефекти са временни и има по-ефективни алтернативи като хистероскопско лечение. При някои жени се прави кюретаж, за да се спре тежко кървене, което е устойчиво на високи дози естрогенна терапия. Балон Foley може да се използва за блокиране на кървене в маточната кухина. 62

Аблация на ендометриума
Днес техниките за аблация на ендометриума се използват широко като алтернатива на хистеректомия. Настоящите процедури включват лазер, радиочестота, електрическа или топлинна енергия. Има доказателства за неговата ефикасност при намаляване на менструалната загуба при жени с нарушения на кървенето. 63
Регенеративният потенциал на ендометриалната тъкан е много висок. Поради тази причина, за да бъде техниката за унищожаване на ендометриума успешна, тя трябва да премахне функционалния и базален ендометриум, в допълнение към 3 mm дебелина на миометриума. Възможни са обаче персистиране или регенерация на ендометриума. Следователно, жените в пременопауза трябва да бъдат информирани преди операцията за необходимостта от някакъв следоперативен контрацептив.
След резекция или аблация, 70% до 80% от жените изпитват значително намаляване на кървенето, а 15% до 35% дори развиват аменорея. В дългосрочен план 20% от жените, подложени на аблация, в крайна сметка се подлагат на хистеректомия.

Хистеректомия
Премахването на матката е най-ефективното лечение за спиране на кървенето, а степента на удовлетвореност на пациента е близо до 85%. Субективно подобрение на предменструалните симптоми също е показано след хистеректомия.