Фигура 1: Абсцес на бъбреците
Въведение
Уринарната инфекция при възрастни е изключително често срещана. Изчислено е, че в течение на живота повечето жени ще имат поне един ИПП.
Въпреки високата честота, повечето уринарни инфекции нямат сериозни последици за пациента и не носят риск да причинят окончателно увреждане на бъбреците. За разлика от това, което се случва при деца, само при добре дефинирани групи пациенти уринарната инфекция има потенциал да причини окончателно увреждане на бъбреците. По принцип това се случва, когато наред с уринарната инфекция има анатомични изменения (вродени малформации), функционални промени (неврогенен пикочен мехур), чужди тела (катетри, литиаза, катетри и др.) Или има условия на прием, които благоприятстват инфекцията (имунокомпрометирани, диабетици ).
Разпространението на ИМП на различни възрасти може да се види в следната таблица:
Етиопатогенеза
ИПП се срещат в почти 99% от случаите възходящо; тоест чрез миграцията на Enterobacteriaceae, които обичайно обитават дебелото черво към пикочните пътища, през уретрата. По този начин е установено, че колонизацията на вагиналната лигавица при жените и вероятно препуциума при мъжете предхожда уринарни инфекции. По причини, които ще разгледаме по-долу, тези бактерии се издигат до простатата, пикочния мехур или горните пикочни пътища, развивайки се там и причинявайки инфекция.
Други пътища за достъп на микроби до пикочните пътища са хематогенни (туберкулоза, бъбречни и периренални абсцеси) и чрез директно удължаване на коремни или тазови възпалителни процеси.
Най-често срещаните микроби, които се наблюдават при UTI, са:
Предразполагащи фактори
Общ
Бактериални
Вътрешни фактори
Вътрешни фактори
Диагноза
Ключовите тестове за диагностика на инфекция на пикочните пътища са утайката на урината и културата на урината.
Наличието на пиурия с изобилие от бактерии в утайката силно подсказва за ИМП, а посявка на урина, в която се появяват повече от 105 кол./Мл бактерии, потвърждава диагнозата. Трябва обаче да се вземат предвид няколко съображения:
- Около 20% от жените със стерилна урина (наблюдавани при надпубисна пункция) могат да имат брой на бактериите до 104 кол./Мл.
- Само 50% от жените със симптоматична ИМП имат развитие над 105 кол./Мл.
- Наличието на пиурия е слабо корелирано с UTI. Всъщност списъкът с патологии, които могат да причинят асептична пиурия, е обширен (туберкулоза, литиаза, уретрит, простатит, гломерулопатии и др.).
Местоположение
Историята и физикалният преглед не са в състояние да разграничат в 100% от случаите дали сме в присъствието на висока инфекция (например остър пиелонефрит) или ниска (например остър цистит). Местоположението на инфекцията е важно основно свързано с прогнозата, тежестта на състоянието и времето за лечение.
Разработени са поредица от диагностични методи, които се опитват да установят местоположението на пикочната инфекция (висока или ниска); най-точните обаче са инвазивните (бъбречни или надпубисни пункции, катетеризации), а неинвазивните (С-реактивен протеин, серумни или пикочни антитела и др.) са ненадеждни.
Класификация
Първа инфекция: 25% шанс за реинфекция през следващите няколко години.
Неразрешена бактериурия: По време на лечението урината не може да бъде стерилизирана.
Причини (в ред на честотата)
- Бактериална резистентност към антибиотика
- Липса на спазване на лечението
- Бързо развитие на антибиотична резистентност
- Бърза реинфекция от нова бактерия
- Бъбречна недостатъчност
- Папиларна некроза, свързана с аналгетично злоупотреба
- Камъни Staghorn
- Самостоятелна инфекция.
Устойчивост на бактериите: Урината се стерилизира по време на лечението, но положителна култура бързо се появява Причини (обикновено хирургично коригируеми):
- Заразени камъни
- Хроничен бактериален простатит
- Инфектиран атрофичен бъбрек
- Везиковагинални или везикоентерални фистули
- Висока или ниска обструктивна уропатия
- Странни тела
- Дивертикули на уретрата. Медуларен гъбен бъбрек
- Инфектиран постнефректомичен уретрален пън
- Папиларна некроза
- Инфектирана урахална киста
- Квалифициращи дивертикули.
Клинични диаграми
Безсимптомна бактериурия (BA)
Наличие на бактериурия при пациент без симптоми на инфекция, свързани или не с пиурия. При една трета от тези пациенти бактериурията изчезва, при друга остава безсимптомна и само при една трета симптоматична инфекция се появява след една година.
Лечение. Следователно лечението на това състояние е оправдано при подгрупа пациенти със свързани рискови фактори, при които последствията от инфекция могат да бъдат сериозни (диабетици, монорени, пациенти с малформации, сърдечно-съдови заболявания и др.). В останалата част внимателното наблюдение или лечение са приемливо поведение.
Специално трябва да се отбележат бременни жени, при които е доказано, че БА води до остър пиелонефрит при висок процент от пациентите и е свързан с недоносеност и перинатална смъртност, поради което те трябва не само да бъдат лекувани, но и да получават профилактика по време на бременност.
Остър цистит (AC)
Локализирана инфекция в пикочния мехур, характеризираща се с иритативни симптоми на пикочния мехур; Болезнена дизурия, полиакиурия, спешност и спешност, свързани с неясен дискомфорт в таза с урината, която обикновено е с неприятна миризма и мътна. Брутната хематурия също се среща с известна честота. При физически преглед пациентът е афебрилен (наличието на треска трябва да предполага силна инфекция) и може или не може да има хипогастрална чувствителност.
Диагнозата е клинична и трябва да бъде потвърдена с утайка от урина и култура. Тъй като обаче по-голямата част от АС се дължат на Enterobacteriaceae, чувствителни към различни антибиотици, лечението може да започне емпирично със стандартни антибиотици и след това да се коригира според антибиограмата. Както вече споменахме, посявка на урина с по-малко от 100 000 col/ml не изключва ИМП, така че тя трябва да се лекува при симптоматичен пациент.
Установено е, че за тези неусложнени инфекции тридневният курс на антибиотици е толкова ефективен, колкото 10-14 дни (> 95% лечение).
Алтернативи на лечение:
| - Котримоксазол Форте (сулфаметоксазол/триметоприм) на всеки 12 часа. - Нитрофурантоин (в идеалния случай микронизиран) 50-100 mg на всеки 8-12 часа. - Цефалоспорин 1 поколение Цефрадин 500 mg на всеки 6-8 часа. - Цефадроксил 1 гр на ден. |
Използването на антихолинергици или уринарни аналгетици (феназопиридин) обикновено не е необходимо.
След 10 дни след приключване на лечението, излекуването на UTI трябва да се потвърди със седимент и урина.
АС не оставят последствия и не са свързани с появата на хронично увреждане на бъбреците.
Простатит
Остър пиелонефрит (AP)
Инфекция, разположена главно в горните пикочни пътища (таза и бъбреците). Произходът, както повечето UTI, е възходящ, следователно трябва да има наличие на бактерии в пикочния мехур.
Клинично се характеризира с внезапна поява на треска и студени тръпки (тържествени студени тръпки), обикновено едностранна лумбална болка със или без симптоми на остър цистит. Възможно е да има асоциирани стомашно-чревни симптоми (гадене, повръщане и дори диария). Физикалният преглед разкрива трескав, опиянен, тахикарден пациент. При коремен преглед има нежност в хълбока с трудности при изследване на бъбречната ямка и характерно присъствието на положителен перкусионен юмрук в лумбалната ямка.
Лабораторните изследвания съответстват на системна инфекция.
Диференциалната диагноза трябва да се прави с белодробни заболявания, интраабдоминални инфекции, остър панкреатит и особено с бъбречни или перинеални абсцеси и др.
Диагнозата е клинична и в зависимост от възрастта и свързаните с нея болестни фактори ще изисква хоспитализация, тъй като при млади пациенти без данни за значителна бактериемия и без предразполагащи фактори или коморбидност лечението може да бъде амбулаторно.
При подозрение трябва да се вземе утайка и посявка на урина и незабавно да се започне емпирично лечение на грам-отрицателни микроби (аминогликозиди, 1-3 поколение цефалоспорини или хинолони, свързани или не с ампицилин, за покриване на ентерокока). Пациентът трябва да остане в покой, с обилна хидратация.
При адекватно лечение температурата обикновено отшумява след 48-72 часа, ако това не се случи или ако пациентът се влоши, пациентът трябва да се изследва с бъбречна ехография или коремна компютърна томография според тежестта, в търсене на фактори на персистиране или неразрешена бактериурия като случай може да бъде.
Усложнения. Септичният шок, вторичен за AP, може да бъде фатален, дори при пациенти без основна патология; Въпреки това, по-голямата част от неусложнените пациенти реагират на лечението и не остават с постоянни последствия.
Хроничен пиелонефрит
Това образувание не представлява самата инфекция на пикочните пътища, а по-скоро бъбречните последици от ИМП, настъпили в детството преди 4-годишна възраст, предвид специалната чувствителност на тези развиващи се бъбреци. При тези пациенти се наблюдава бъбреците с променлива степен на атрофия, изтъняване на кората, изравняване на чашките и фиброза.
Те имат по-голяма предразположеност към нови UTI и в зависимост от величината могат да доведат до CRI.
Бъбречен абсцес
- Кортесен абсцес поради хематогенно разпространение на обикновено кожна инфекция и следователно с грам-положителни микроби като причина.
- Кортикомедуларен абсцес, причинен от предимно висок пикочен инфекциозен процес, обикновено свързан с обструктивна патология на урината (литиаза, вродени малформации, рефлукс, неврогенен пикочен мехур). Те обикновено се причиняват от грам-отрицателни микроби.
Клиничната картина е неспецифична и симулира остър пиелонефрит, така че трябва да има висок индекс на подозрение, за да се постигне диагнозата.
Обикновено се среща при имунокомпрометирани пациенти (диабетици), има много висока температура, втрисане, болки в кръста много пъти без данни за пикочни симптоми. Пациентът изглежда в нетрезво състояние или дори в присъствие на септичен шок. Лабораторните изследвания сочат към септична картина и дори изследванията на урината могат да бъдат нормални, ако няма комуникация на абсцеса с пикочните пътища (особено в кортикалните). При пациент с тези характеристики или при такъв, при който се подозира остър пиелонефрит и еволюцията му е била торпидна, трябва да се изключи наличието на абсцес. Изборът на тест в този случай е абдоминалната КТ, която освен диагнозата дава ясна представа за жизнеспособността, функцията и наличието на съпътстващо бъбречно заболяване. Ултразвукът, въпреки че може да насочи диагнозата, дори може да бъде абсолютно нормален в началото на картината.
Лечението се основава на използването на антибиотици с широк спектър, с покритие за Gram (+) и Gram (-), клоксацилин + аминогликозиди; 2-3 поколение цефалоспорини и дренаж. В случаите, когато абсцесът е малък, пациентът е стабилен и няма свързано бъбречно заболяване, може да е достатъчно продължително антибиотично лечение в продължение на 4-6 седмици. Напоследък е постигнат успех, като се използват интервенционни рентгенологични техники за перкутанен дренаж на абсцес, въпреки че операцията (дренаж или евентуална нефректомия) не трябва да се отлага в случай на лош отговор или когато има съпътстващо бъбречно заболяване, което поддържа състоянието.
Перинефритичен абсцес
Абсцес, разположен в периреналната мастна тъкан във фасцията на Gerota, вторичен в повечето случаи вследствие на разкъсването на бъбречен абсцес. От бъбречната клетка абсцесът може да се разпространи през ретроперитонеума, компрометирайки псоасния мускул или дори да се отцеди през скротума. Лошото напояване на периреналната мастна тъкан предотвратява адекватна реакция на организма и затруднява постигането на оптимални концентрации на антибиотици.
Етиологията на перинефритния абсцес се е променила с течение на времето. Преди повече от 30 години над 70% се дължат на грам (+) микроби в произход в кожен фокус; обаче повечето в момента се дължат на грам (-) при пациенти със съпътстващи урологични аномалии. В около 30% от случаите се култивират повече от един зародиш и наличието на анаероби не е необичайно.
Клиничната картина може да бъде пъстра и неспецифична, така че нейното присъствие трябва да се подозира при продължителни фебрилни синдроми, AP на торпидна еволюция, имунокомпрометирани пациенти и др. Повечето пациенти са приети в болница с различна диагноза след няколко дни неспецифични симптоми. Треската е правило; обикновено има болка в лумбалната ямка с наличие на осезаема маса. Изпъкналостта и отокът на бъбречната ямка силно предполагат абсцеса. Ако има участие на psoas, може да има болка и затруднение при мобилизирането на тазобедрената става.
Като се има предвид трудната клинична диагноза, много пъти пациентите са имали симптоматика в продължение на дни или седмици и показват анемии и променлива степен на протеиново недохранване при изследвания, в допълнение към типичните констатации на инфекциозна картина. Изследването на урината е нормално в 30% от случаите, а отрицателната култура на урина в 40%.
След като се подозира диагнозата, тестът на избор е КТ, който предоставя информация за удължаване на диагнозата и за бъбречно засягане.
По подозрение трябва да започне лечение с антибиотици, за които е известно, че са ефективни за Gram (-) и анаероби като цефалоспорини от трето поколение и метронидазол.
Лечението по същество е хирургично. Въпреки че перкутанното дрениране на периреналните колекции е успешно описано, големият размер на тези абсцеси и фактът, че те са многолокулирани и нестабилни, обикновено не го препоръчват, освен в екстремни ситуации, когато тежестта на пациента предотвратява операция или в малки и локализирани лезии. От друга страна, необходимостта от нефректомия трябва да се има предвид, когато бъбречната деструкция е важна или свързаната патология го прави препоръчително.
Повтарящи се UTI
Определя се като наличие на повече от 3-6 UTIs годишно. В повече от 95% от случаите те са реинфекции и без компромис на горните пикочни пътища.
При жените това е сравнително честа ситуация, която причинява голяма мъка от страх от окончателно увреждане на бъбреците. Доказано е, че UTI при възрастни и при липса на свързана с тях бъбречна патология не оставят бъбречните увреждания като последици, така че тези страхове са неоснователни. След като се установи, че това са реинфекции, пациентът трябва да бъде успокоен, да се обясни етиопатогенезата на заболяването и да се научат основни мерки за превенция, като осигуряване на адекватна честота на изпразване, обезсърчаване на обилни и многократни генитални тоалетни.
Повечето от тези пациенти не се нуждаят от допълнително проучване, но като начин да ги успокоят може да бъде полезен бъбречен ултразвук, който изключва възможна съпътстваща патология.
Лечението се основава на прилагането на профилактични антибиотици в единична дневна доза, която предотвратява бактериалната пролиферация в пикочните пътища. Тъй като има ясна връзка между сексуалната активност и появата на ИМП при някои жени, антибиотиците могат да бъдат посочени като посткоитална профилактика.
Най-често използваните антибиотици са:
Показания за изследване на UTI
Пикочно-полова туберкулоза
Бацилът на Кох достига до пикочните пътища по хематогенен път. Основните места на пристигане са бъбреците, простатата и епидидима. Засягането на уретера и пикочния мехур намалява, както и това на семепровода. Тестисът се увива от епидидима.
В бъбреците първичната лезия е гломерулна и ако прогресира, тя компрометира чашката с язва и деструкция (изядена от молци на чашките) на тази и на инфундибулума, което води до фиброза и вторично разширяване на последния. Засягането на таза причинява фиброза и ретракция на таза (маргаритен бъбрек). В крайна сметка бъбрекът се превръща в абсцедирана маса от казеозен материал (мастичен бъбрек). С напредването на заболяването има засягане на уретера с фиброза, удебеляване и стеноза, което води до хидронефроза и накрая засягане на пикочния мехур поради фиброза и ретракция.
Болестта може да бъде асимптоматична за дълги периоди. Много пъти консултацията се случва, когато вече има значителни последици и симптомите произтичат от тях. Повечето от пациентите имат дискомфорт в пикочния мехур, нарушено общо състояние и ниска температура.
Като се имат предвид многобройните промени, симптомите и признаците могат да бъдат множество.
ТБ трябва да се подозира в следните ситуации:
| - Повторен цистит, който не реагира на адекватни терапии. - Асептична пиурия. - Макро или микроскопична хематурия. - Безболезнено удебелен епидидим с "мъниста отстъпник". - Хронична скротална фистула. - Индурация и нодулация на простатата с удебелени везикули. |
Лабораторните тестове показват промените, типични за хронично заболяване. Диагнозата се основава на идентифицирането на бацила на Кох в урината. Уринарните мазки с храчки не са 100% надеждни поради наличието на киселиноустойчиви бацили в препуциума и женските гениталии (само 30% от цитонамазките са положителни), така че културата е от съществено значение въпреки дългото време, необходимо за постигане на резултати.
Образното изследване включва идентифициране на класическите лезии на пиелографията (изядена от мол чашка, отсъствие на чашки, разширяване на чашките, маргаритка, бъбречни стриктури).
Схемите на лечение с антибиотици и химиотерапия са подобни на тези на други туберкулозни места. Те се извършват в центрове за лечение и обикновено са безплатни.
Свързаните съкратени лечения са ефективни при елиминирането на бацила. Най-голямото предизвикателство обаче е управлението на последствията (стриктури на уретерите, хидронефроза, ретракция на пикочния мехур и др.), Което може да изисква многократно лечение. За съжаление много пациенти завършват със значително и необратимо разрушаване на пикочните пътища и изпадат в бъбречна недостатъчност, което представлява проблем, който е трудно разрешим, ако са кандидати за бъбречна трансплантация.