2. - Депресивни разстройства (монополярни):

валпроева киселина

a.- Голямо депресивно разстройство: Има един или повече големи депресивни епизода, в които и за период от поне 2 седмици настроението отговаря на описаните диагностични критерии.

б.- Дистимично разстройство: През период от най-малко 2 години настроението е потиснато през по-голямата част от деня и въпреки че има депресивни симптоми, те не отговарят на необходимите критерии за диагностициране на голям депресивен епизод.

в. - неуточнено депресивно разстройство.

a.- Нарушение на настроението, вторично от медицинско заболяване.

б.- Нарушение на настроението, вторично поради злоупотребата с вещества.

в. - неуточнено разстройство на настроението.

Биполярно разстройство I засяга приблизително 0,8% от възрастното население с диапазон, който варира между 0,4% и 1,6% според различни епидемиологични проучвания и засяга мъжете и жените в същата пропорция, докато биполярното разстройство II има преобладаване от около 0,5% през целия живот е по-често при жените.

Възрастта на появата на първите симптоми варира между 15 и 19 години, но поради наличието на смесени или пъстри симптоми самата диагноза обикновено се поставя малко по-късно. Съобщавани са редки случаи на възраст под 12 години и диагностицираните на възраст над 60 години могат да бъдат свързани с общи медицински фактори, включително цереброваскуларно заболяване.

Наличните данни от проучвания на близнаци категорично предполагат, че биполярното разстройство е наследствено заболяване, но начинът на наследяване и влиянието на факторите на околната среда остават несигурни (10).

ТЕРАПЕВТИЧНИ АЛТЕРНАТИВИ

До днес на биполярното разстройство липсва лечение, което напълно и трайно да елиминира болестта. След това терапевтичните усилия имат за цел да постигнат значително намаляване на честотата, интензивността, тежестта и евентуалните трайни последици от разстройството при тези пациенти, подобрявайки качеството им на живот.

Поради своите клинични характеристики, хронично заболяване, което се проявява с периодични обостряния, общият подход към лечението трябва да отчита острите и надлъжни аспекти на разстройството.

Сред различните варианти лечението трябва да включва (12):

да се. Основни характеристики

Създаване и поддържане на терапевтичен съюз, наблюдение на състоянието на пациента, осигуряване на образование относно разстройството, подобряване на терапевтичното придържане, насърчаване на стабилни модели на активност, идентифициране на нови епизоди рано, намаляване на последствията и заболеваемостта от заболяването.

б. Биологично лечение

Тук са включени фармакологични инструменти и електроконвулсивна терапия, които запазват последните за онези случаи, при които няма фармакологичен отговор или когато това е противопоказано или в тежки случаи, в които не е възможно да се очаква, че лекарството ще започне да бъде ефективно.

Фармакологичното лечение е жизненоважен елемент в лечението на тези пациенти, било за лечение на маниакални или депресивни симптоми или за предотвратяване на нови епизоди. Най-общо лекарствата могат да бъдат класифицирани в следните категории: Стабилизатори на настроението: лекарства с антиманитно и антидепресивно действие. Антиманиакални лекарства. Антидепресанти. Лекарства за съпътстваща или симптоматична употреба: антипаркинсониани, бета-блокери и др. Атипични лекарства.

В този преглед ще се позовем на групата стабилизатори на настроението, където има доста последователни доказателства относно полезността на лития като лекарство от първа линия и на карбамазепин и валпроева киселина като втора или ефективна алтернатива в някои специални случаи.

ВАЛПРОЙНА КИСЕЛИНА

Остра мания

Има множество отворени проучвания и някои, които сравняват действието на валпроевата киселина с литий и с плацебо (12). Като цяло всички са показали среден процент на ефективност от 56% по отношение на умерено до явно намаляване на маниакалните симптоми. В тези проучвания възстановяването настъпва между 3 и 14 дни след достигане на плазмена концентрация, равна или по-голяма от 50 ugr/ml. (1, 3).

Когато се дава перорална натоварваща доза от 20 mg/kg/ден валпроева киселина, антиманичният отговор може да бъде получен в рамките на 5 дни (12), но има пациенти, които не реагират на използването на отделен стабилизатор на настроението, при тях е предполага, че антиманичният ефект на валпроевата киселина може да се засили чрез комбинацията от литий, карбамазепин или невролептици, включително клозапин.

Описано е, че епизодите на хипомания, присъстващи в циклотимия и евентуално пациенти с биполярно разстройство II, могат да реагират на по-ниски дози валпроева киселина (125-500 mg/ден или 20-45 ugr/ml) (3, 12).

Остра биполярна депресия

Изследванията, публикувани до момента (2, 17), не показват последователни доказателства относно антидепресантната роля на валпроевата киселина. Резултатите показват умерени стойности на възстановяване, близки до 30% от случаите, когато лечението се поддържа дългосрочно, по този начин е възможно да се предположи, че ефектът на лекарството е повече от антидепресант, точно като стабилизатор на настроението.

Някои автори предполагат, че може би ролята на валпроевата киселина при депресията е свързана с лечението с антидепресанти при онези пациенти, които развиват фармакологична хипомания (12).

Профилактично лечение

Няма дългосрочни контролирани проучвания, но наличните данни показват, че поддържането на лечение с валпроева киселина може да намали интензивността и честотата на манийни епизоди и смесени епизоди, но не и депресивни епизоди, при пациенти със смесено разстройство (Таблица № 2 ), биполярно разстройство II, бързи велосипедисти (този, който е представил поне 4 епизода на разстройство на настроението през последните 12 месеца, отговарящи на критериите за мания, голяма депресия, хипомания или смесен епизод) и шизоафективно разстройство. Стабилизиращият ефект на настроението може да се увеличи чрез комбиниране на лечението с литий, карбамазепин, традиционни антипсихотици или клозапин, антидепресанти и хормони на щитовидната жлеза (13).

Предсказващи отговори

Според посоченото тук е възможно да се обобщят онези клинични характеристики, които са свързани с по-благоприятен отговор на употребата на валпроева киселина в следното: бързи цикли, дисфорична или смесена мания, възраст с късно начало, история на кратко заболяване, мания, свързана с медицинско или неврологично заболяване (16), юноши с умствена изостаналост и дисфорична мания (11), мания, свързана с личностно разстройство и импулсивно поведение (20), юноши с ефективно заболяване и злоупотреба с наркотици.

Фармакокинетика и странични ефекти

Повишава ефекта на: Фенобарбитал, Диазепам, Етосуксимид, Фенотиазини.

В допълнение, появата на припадъци се благоприятства, като се свързва с имипраминови антидепресанти и засилва ефекта на аспирин и други антитромбоцитни средства, увеличавайки риска от кървене (18).

Сред възможните нежелани реакции е възможно да се посочи (14):

1. - Общи ефекти: сънливост, гадене и повръщане, тремор, когнитивни промени и промени в паметта, анорексия, кошмари, главоболие, главоболие и световъртеж.

2.- Дерматологични: Кожна треска по различни начини, алопеция, депигментация.

3. - Хематологични: Промяна на факторите на коагулация (18), лимфопения, тромбоцитопения.

4.- Храносмилателни: Панкреатит, хепатоксичност.

5. - Различни: Лупус еритематозус, хиперамонемия, хипергликемия, хипергликозурия.

Досега бяха разгледани основните характеристики на употребата на валпроева киселина при афективно заболяване и бяха споменати някои други, все още в експериментален етап. Като синтез можем да опишем следните терапевтични алгоритми за класическа мания, бързи цикли и смесена мания.

ПРЕПРАТКИ

1. - Bowden, Ch. L. M.D., et al. Връзка на концентрацията на серумен валпроат с отговора при мания. Am J Psychiatry 153 (6): 765-770, 1996.

2. - Боудън, Ч. Л., М. Д.; McElroy S.L . История на развитието на валпроат за лечение на биполярно разстройство. J. Clin. Психиатрия 56 Доп. 3: 3-5, 1995.

3. - Calabresse J.R., Delucchi G.A. Спектър на ефикасност на валпроат при 55 пациенти с биполярно разстройство с бързо колоездене. Am J Psychiatry 147 (4): 431-434, април 1990 г.

4. - Calabresse J.R., Fatemi S.H., Kujawa M., Woyshiville M.J. Предсказващи реакции на стабилизатори на настроението. J Clin Psychopharmacol. 16 (2 Suppl 1): 24-31, април 1996.

5. - Дейвид П. Валпроева киселина. Преподобни Чил. Невропсихиат. 34: 331-336, 1996.

6. - Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства, четвърто издание DSM-IV. Американска психиатрична преса, Вашингтон стр. 317-391, 1994.

7. - Хейс С.Г. Дългосрочна употреба на валпроат при първични психиатрични разстройства. J. Clin. Психиатрия 50 Suppl: 35-39, март 1989 г.

8. - Kmetz G.F., McElroy S.L., Collins D.J. Отговор на клептомания и смесена мания към валпроат. Am J Psychiatry 154 (4): 580-581, април 1997 г.

9. - Леви Р., Матсън Р., Мелдрум Б. Антиепилептични лекарства. Четвърто издание, Raven Press, Ню Йорк стр. 581-639, 1995.

10. - Ojeda F.C., Cabrera C.J., Silva I., Leiva L.F. Биполярна депресия. Изд. Соц. По неврология, психиатрия и неврохирургия. Сантяго, 1991.

11.- Папатеодоров Г., Къчър С.П. Лечение с натриев дивалпроекс в края на юношеска и млада възрастна остра мания. Психофармакол. Bull 29 (2): 213.219, 1993.

12. - Практически насоки за лечение на пациенти с биполярно разстройство. Am J Psychiatry 151: 12 декември 1994 г., Suppl.

13. - Prien R.F., Gelenberg A.J. Алтернативи на лития за превантивно лечение на биполярно разстройство. Am.J Psychiatry 146 (7): 840-848, юли 1989 г.

14. - Retamal C.P., Lolas S.F. Психофармакологични показания в медицинската практика. Изд. Соц. По неврология, психиатрия и неврохирургия. Сантяго, 1991.

15. - Schatzberg A.F., Nemeroff Ch.B. Учебник по психофармакология на Американската психиатрична преса. Американска психиатрична преса, Вашингтон. стр. 360-366, 1995.

16. - Stoll A.L., Banov M., Kolbrener M. Неврологичните фактори прогнозират благоприятен отговор на Valproate при биполярни и шизоафективни разстройства. J Clin Psychopharmacol. 14 (5): 311-313, октомври 1994.

17. - Swann A.C., et al. Депресия по време на мания. Arch Gen Psychiatry 54: 37-42, януари 1997 г.

18. - Tohen M., et al. Кръвни дискразии с карбамазепин и валпроат: Фармакоепидемиологично проучване на 2228 рискови пациенти. Am J Psychiatry 152 (3): 413-418, 1995.

19.- Уотсън С. Биология на шизофренията и афективните заболявания. Американска психиатрична преса, Вашингтон. стр. 239-257, 1996.

20. - Wilcox J. Divalproex натрий при лечение на агресивно поведение. Психиатрия на Clin 6 (1): 17-20, 1994.