Диетолог-диетолог (AND-00980); Докторант по биология и селскостопански хранителни науки, Университет в Кордоба

Броят на тромбоцитите не е маркер, който често виждате намален след кръвна картина. Тромбоцитопенията се определя като намаляване на абсолютния брой тромбоцити в периферната кръв под 150 000 на µL (референтна стойност: 150 000 до 450 000 на µL) (1). Някои данни за разпространението му, около 1% от пациентите с остро заболяване и между 25-45% от пациентите в отделението за интензивно отделение, имат някаква степен на тромбоцитопения (2-3). В случай на имунна тромбоцитопения (ITP), за която ще говорим по-късно, тя се увеличава с възрастта, по-висока е при жените, отколкото при мъжете и честотата й се увеличава, се изчислява, че ITP засяга 3.3/100 000 възрастни годишно ). Повече от 20% от пациентите с ИТП имат други имунни нарушения.

Съдържание

Малко история

Откритието на тромбоцитите съответства на немския анатом Макс Шулце (1825-1874). Въпреки че Антон ван Левенхук, известен като бащата на микробиологията, е открил червените кръвни клетки по-рано, изследването е публикувано в Арх Микроск Анат през 1865 г., озаглавен "Objecttisch und seine Verwendung bei Untersuchungen des Blutes" от Шулце, първият, който подхожда по-точно към термина, който определя в статията си като "купчини гранули". През 1882 г. Джулио Бизоцеро ги нарича „тромбоцити“ (5).

Естественото производство на тромбоцити може да се види на следната фигура:

Фигура 1. Произход на тромбоцитите.

хдез

Физиология на тромбоцитите, произход и структура

Тромбоцитите са кръвни клетки, които играят ключова роля в хемостазата (набор от механизми, способни да забавят процесите на кървене; т.е. способността на организма да кара кръвта в течно състояние да остане в кръвоносните съдове). Трябва да подчертаем ролята, която тромбоцитите имат в три ситуации:

  • Тромбоза.
  • Нарушение на кървенето.
  • Наследствени или придобити тромботични събития.

Те са с дискоидна форма и произходът им може да се види на фиг. 1. Тромбопоетинът е хормонът, който позволява правилното развитие на тромбоцитите и се синтезира в гладката мускулатура и костния мозък. Еритропоетинът обаче се синтезира в бъбреците и черния дроб. Обърнете внимание на следното: колкото по-голямо е разрушаването на тромбоцитите, толкова по-голяма е концентрацията на циркулиращия тромбопоетин (6). Процесът на образуване на тромбоцити се нарича тромбоцитопоеза.

Интересен аспект по отношение на тези клетки е, че те нямат ядро ​​(или ДНК, следователно). Съдържанието му се откроява в: митохондрии, лизозоми, пероксизоми, алфа гранули (тела) и плътни гранули. Алфа гранулите (телата) и плътните гранули са много важни поради големия брой фактори, които влияят на коагулацията: Р-селектин, фактор V, фактор VIII, фактор на фон Вилебранд, тромбоспондин, фибронектин, фибриноген, β-тромбоглобулин, тромбоцитен фактор 4 и получен от тромбоцитите растежен фактор, аденозин дифосфат (ADP), калций и серотонин.

Изправени пред увреждане на съдовия ендотел (обикновен епител, който покрива вътрешността на кръвоносните съдове и който в капилярите съставлява стената на тези съдове сам), се задейства механизъм за коагулация с цел създаване на запушен тромбоцит, ние можем подчертайте следните фази: адхезия на тромбоцитите, активиране, секреция и агрегация.

Основни причини за дисфункция на тромбоцитите

Подобно на много патологии, дисфункцията на тромбоцитите може да бъде: наследствена или придобита. Първият случай е рядък и причинява склонност към кървене през целия живот. Обикновено пациентът ще се нуждае от кръвопреливане на тромбоцити, за да контролира тежко кървене. Болестта на Фон Вилебранд е най-често срещаното наследствено заболяване, свързано с тромбоцитите. Има и други редки наследствени нарушения, които засягат тромбоцитите, болест на Glanzmann, синдром на Wiskott-Aldrich, синдром на Chédiak-Higashi и синдром на Bernard-Soulier.

В случай, че четете този пост и сте стигнали до този момент, вероятно сме изправени пред възможен сценарий на придобита дисфункция на тромбоцитите.

Нека да разгледаме подробно основните причини за придобита дисфункция на тромбоцитите (спрях на този етап в ситуации с „леки“ снимки, вероятно поради причини, които могат да бъдат идентифицирани чрез рутинни лабораторни изследвания. е бил обмислен в този пост).

  • Аспирин и нестероидни противовъзпалителни лекарства. Аспиринът и нестероидните противовъзпалителни средства предотвратяват медиираното от циклооксигеназа производство на тромобоксано А2 (той действа като мощен тромбоцитен агрегатор и вазоконстриктор, който от своя страна се трансформира в тромбоксан В2, който е неактивен, но по-стабилен от предишния). Този ефект може да продължи от 5 до 7 дни. Аспиринът леко увеличава кървенето при здрави индивиди, но може значително да увеличи кървенето при пациенти с основна дисфункция на тромбоцитите или тежко нарушение на коагулацията
  • Моноклонални антитела (анти GP IIb/IIIa)
  • Алкохол. Всеки четвърти пациент, хоспитализиран за алкохолизъм, има някаква степен на тромбоцитопения. Степента на патология в тази ситуация обикновено е умерена, рядко тежка по своя характер. Ако тромбоцитопенията се дължи на прием на алкохол, тя може да възникне без никакви аномалии на чернодробно ниво или хранителен дефицит (следователно, бъдете много внимателни, когато интерпретирате биохимията като правилна, например чрез нормални стойности на трансаминазите и поради това изключете приема на алкохол като причина). Прилагането на алкохол с нормална диета е причинило намаляване на производството на тромбоцити при половината от субектите след ежедневен прием на алкохол в продължение на 3 до 5 седмици (8) (в този случай проучване с ограничен трансфер в живота, тъй като е много малка популация, само 9 възрастни и с предишна анамнеза за прием на алкохол. Също така, лекувани с високи дози етанол. 1969 проучване). За по-малко време, след 11 дни, се наблюдава същия процес (9). Независимо от това, при популации, които не са включени в такава ситуация, консумацията на алкохол трябва да бъде оценена. Текущи доказателства вървят в посока доказване на причинно-следствената връзка между приема на алкохол и проявата на хематологични признаци. Знаем, че това лекарство има депресиращ ефект върху еритропоезата, често свързано с дефицит на фолиева киселина и мегалобластоза.
  • Множествена миелома
  • Макроглобулинемия на Валденстрем
  • Моноклонална гамопатия

ITP (споменато във въведението) е нарушение на кървенето, причинено от тромбоцитония, което не е свързано със системно заболяване. ИТП при възрастни може да стане хронична. При липса на друг проблем размерът на далака ще бъде нормален. Обикновено ITP се дължи на развитието на антитяло, насочено срещу структурен тромбоцитен антиген (протеин, произведен от имунната система на организма, когато открива вредни вещества, наречени антигени. Примери за антигени включват микроорганизми като бактерии, гъбички, паразити и вируси. Антитела могат да се получат, когато имунната система погрешно разглежда здравата тъкан като вредно вещество. Това се нарича автоимунно разстройство. Всеки тип антитела е уникален и защитава организма срещу специфичен тип антиген). Спусъкът е неизвестен, въпреки че в някои случаи е свързан с инфекция с Helicobacter pylori. Липсата на достатъчно производство на тромбоцити може да се появи по всяко време от живота, причинявайки отрицателен баланс в броя им, или поради разстройство, което засяга стволовите клетки, или в някой от етапите на зреене на мегакариоцитите (не забравяйте, вижте фигура 1).

При тази обстановка първичната автоимунна тромбоцитопения е относително често състояние. Това се случва в резултат на ускореното унищожаване на тромбоцитите чрез имунологични механизми в ретикулоендотелната система, по-специално в далака и черния дроб (в последния, в по-малка степен). Идиопатичната тромбоцитопения при възрастни е хронично заболяване с неизвестен произход, медиирано от антитела. Това се случва в резултат на отстраняването на тромбоцитите, сенсибилизирани с IgG (това е най-разпространеното антитяло в нашето тяло. Намира се в кръвта и други течности и предпазва от бактериална и вирусна инфекция. Имайте предвид, че може да отнеме известно време определя се след инфекция и IgG). Този лабораторен тест (оценка на концентрацията на имуноглобулин в кръвта) е полезно да се знае дали човек има или инфекция, или дали е защитен срещу нея, т.е. дали е имунизиран. Той е валиден и за поставяне на диагнози за имунна недостатъчност. Прави се като част от оценката на алергии, автоимунни състояния, цьолиакия ...

В случай на ITP, ELISA (Enzyme-Link Immunosorbent Assay) техника позволява да се измери наличието на антитромбоцитни автоантитела на изотопите Имуноглобулин G (IgG), Имуноглобулин А (IgA) и Имуноглобулин М (IgM), с процент на позитивност от приблизително 85% (10).

Продукти за разграждане на фибрин (и фибриноген)

  • Чернодробно заболяване
  • Дисеминирана вътресъдова коагулация
  • Фибринолиза

Миелопролиферативни синдроми/миелодиспластични синдроми

Диагноза и симптоми

Обикновено пълна кръвна картина с брой тромбоцити и периферна кръвна цитонамазка. Трябва да се има предвид, че симптомите са много неспецифични, затова трябва да изключим други причини за изолирана тромбоцитопения, като алкохол, фармакология, други автоимунни заболявания, вирусни инфекции. Трябва да се оценят чернодробните функционални тестове и вируса на хепатит С и ХИВ. Тестовете за антитромбоцитни антитела обикновено не са полезни при диагностициране или лечение.

Клиничните прояви се проявяват само когато броят на тромбоцитите е под 80 000 на μL. От този момент нататък тази патология започва да е симптоматична: петехии, екхимоза и кървене от естествени кухини.

Можем да класифицираме тромбоцитопенията въз основа на размера на тромбоцитите, който ще открием в хемограмата като среден обем на тромбоцитите (MPV). Тромбоцитопениите въз основа на MPV ще се определят от следните стойности:

Микротромбоцити: MPV 10,5 fL.

Диагнозата имунна тромбоцитопения се поставя с прогноза за броя на тромбоцитите

При възрастни спонтанна ремисия настъпва при 30% от пациентите през първата година и до 75% за 5 години (7). След анемия, тромбоцитопенията е второто най-често срещано заболяване, свързано с кръвните клетки в клиничната практика. Първо, резултатът трябва да бъде проверен с втори тест, в случай че тромбоцитите в първия тест са намалени. Откриването на тази патология е лесно, но знанието защо се появява не е така.

Клиничен случай: астматичен пациент с ниски тромбоцити

Мъж, на възраст между 30-40 години, с нормално тегло, спортист, непушач, отиде да извърши контролен анализ без предишни симптоми. Тя има нормална биохимия (включително маркери за бъбреците и черния дроб), има следната кръвна картина (нормална червена серия):

Въпреки че стойностите на тромбоцитите не попадат в етапите (на тежестта), споменати през целия пост, стойността им намалява. Първото нещо, което трябва да направим, е да повторим пълна кръвна картина, за да изключим лабораторната намеса. Освен това направете хормоните на щитовидната жлеза, тъй като този тест не е извършен при рутинния контролен анализ. Пациентът е астматик, което би обяснило повишените еозинофили. Трябва да имаме предвид, че астмата е възпалително заболяване. Възпалението е защитен механизъм на нашето тяло, независимо дали е външна или вътрешна агресия. Тя може да бъде остра или хронична. В случай на бронхиална астма, например, хроничното възпаление се характеризира с инфилтрат от кръвни клетки в тъканта, който продължава седмици, месеци или години. Повишаването на еозинофилите в присъствието на астма чрез бронхиално възпаление е описано от десетилетия. В края на 80-те години трудовете на Bousquet et al (11) изясниха доста този въпрос.

Може ли това заболяване да бъде свързано с представената стойност на тромбоцитите?

Тромбоцитите участват в някои процеси като сърдечно-съдови заболявания, диабет, атеросклероза, астма и ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) (12). На фигура 2 можем да видим физиологичните и патологичните процеси, в които участват тромбоцитите (13).

В случай на астма, увреждането на епитела на дихателните пътища е свързано с бронхиална инфилтрация на еозинофили. Участието на тромбоцитите при астма произтича от откриването на съществуването на голям брой мегакариоцити в белодробни биопсии (14). Въз основа на тази теория други проучвания показват активиране на тромбоцитите в периферната кръв на алергични пациенти с астма (15). Трябва да се подчертае ролята на тромбоцитите в адхезията и набирането на левкоцити при астма. Има взаимодействие между левкоцитите, тромбоцитите и съдовите ендотелни клетки при астма.

За да разберем по-добре ролята на тромбоцитите в този процес, нека разберем следното. Всеки хроничен възпалителен процес (астма, това е) засяга структурата и функцията на засегнатите тъкани. При това заболяване промените настъпват в дихателните пътища поради тяхното ремоделиране и това при астматични пациенти може да се види чрез хипертрофия и хиперплазия на гладката и епителната мускулатура и удебеляване на базалната мембрана на епитела, свързано с имуноглобулинови отлагания. (Спомнете си гореспоменатото за IgG), фибронектин (адхезивен протеин, който е свободен в плазмата и представлява един от основните компоненти на извънклетъчната матрица) и колагени тип I и III. Тромбоцитите допринасят за ремоделиране и възстановяване в други органи, поради което се предполага, че те също могат да участват в ремоделиране на тъкани, свързано с астма (16).

Това, че нивата на тромбоцитите, показани върху кръвната картина, се дължат на астма, е рисковано. Но това е пример за това как трябва да продължим клинично при диагностицирането на всяка ненормална ситуация. Важно е да осъществите достъп до историята на пациента, за да проверите дали стойностите (каквито и да са те), които ни касаят, продължават да съществуват в миналото или са показани променени за първи път. И накрая, чрез диференциална диагноза се уверете, че лицето може да има свързана патология, която може да е причина за данните, които привличат вниманието ни.

Надявам се да работи.