1. Причинител: вирус на хепатит А (HAV). Виремията се появява в инкубационния период на заболяването и се поддържа през първите 30 дни от острата фаза. Първоначално заболяването е резултат от унищожаването на хепатоцитите от цитопатичния ефект на вируса. По-късно увреждането е следствие от клетъчния имунен отговор на неговите антигени.

чернодробни

2. Резервоар и път на предаване: Хората са единственият резервоар. HAV се екскретира с изпражненията в големи количества. Заразяването се случва по-често по орален път; възможно е и по време на сексуален контакт и чрез използване на замърсени игли (особено при наркомани).

3. Епидемиология: среща се по целия свят, въпреки че е ендемичен в Средиземноморския басейн, страните от Източна Европа и Русия, както и в развиващите се страни (с лоши хигиенни навици). В Чили той е представен като междинен ендемит, с епидемични цикли, които от 1990 г. са с по-малка честота и интензивност, поради подобрените санитарни условия. През последните 7 години процентите остават в Рискови фактори: пътуване до ендемични райони, близък контакт с пациент (напр. Жители на една и съща къща), близък контакт (домашен или професионален) с деца, които посещават яслата или детската градина, прием на черупчести (особено черупчести и сурови стриди), орално-анален секс (особено МСМ), изхвърляне на битови отпадъци и течни отпадъци, както и поддръжка на машини, използвани за тези цели. Възможни са епидемии, причинени от консумацията на замърсени храни и вода.

4. Инкубационен период и заразност: инкубационният период варира от 15-50 дни (средно 30 дни). Вирусът се отделя в изпражненията 1-2 седмици преди появата на клинични симптоми и

1 седмица след появата му (това е периодът на заразност).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Често се среща асимптоматичен или субклиничен курс (особено при деца). В симптоматични случаи се разграничават аниктеричната форма (особено при деца) и иктеричната или холестатичната форма. .

Най-честите симптоми са: астения, гадене, повръщане, коремна болка, миалгия и артралгия. В холестатичната форма сърбежът преобладава. В продромалната фаза може да се установи лека хепатомегалия. В жълтеникавата форма се открояват тъмният цвят на урината и ахолията. При хора с предшестващо чернодробно увреждане е възможна фулминантна форма с остра чернодробна недостатъчност (но много рядка) → Глава. 7.13. Курсът е по-тежък и при хора> 50-годишна възраст и недохранван.

Острите симптоми отшумяват след няколко дни, докато повишаването на активността на аминотрансферазата продължава средно 3-4 седмици. Понякога се появяват рецидиви до 3 месеца след първия епизод. При пациенти с жълтеница заболяването продължава средно 6 седмици и симптомите рядко продължават> 3 месеца (холестатичната форма). HAV не причинява хроничен хепатит. При неусложнен хепатит А пациентът възобновява нормалната си физическа и трудова дейност в ДИАГНОСТИКА нагоре

1. Идентифициране на етиологичния агент: в острата фаза на инфекцията се откриват антитела от клас IgM анти-HAV в серума (те могат да се поддържат до 4-6 месеца), които постепенно ще бъдат заменени с анти- HAV, които продължават да съществуват цял ​​живот.

2. Други лабораторни тестове: повишаване на ALT и AST (с преобладаване на ALT) в плазмата и хипербилирубинемия, която обикновено е смесена (повишаване на концентрацията на неконюгиран и конюгиран билирубин). В холестатичната форма също повишаване на ALP и GGT.

3. Морфологично изследване: чернодробна биопсия се извършва само в съмнителни случаи.

Поради възможността за представяне на асимптоматични форми и че клиничните картини са сходни, независимо от етиологията на хепатита, единственият диагностичен критерий се състои в откриване на антитела от клас IgM срещу HAV или HAV РНК в серума (въпреки че този тест не е рутинно достъпен в клинична практика). IgM и IgG клас антитела срещу HAV трябва да се определят при лица с случайно открита повишена активност на аминотрансферазата. В случай на откриване само на антитела от клас IgG, особено при повишена активност на ALT, е важно определянето на антителата да се повтори след един месец. Намаляването на концентрацията на антитела може да показва късна фаза на инфекцията (фазата на разпадане, след като анти-HAV IgM стане отрицателна). Следващото определяне на анти-HAV IgG трябва да се направи след още един месец.

Остър хепатит с друга етиология: инфекциозен (вирусен [HBV, HDV, HCV, вторичен хепатотропен вирус] или бактериален [лептоспироза, листериоза, бруцелоза, туларемия, бартонелоза, туберкулоза]), обостряне на хроничен хепатит, токсични увреждания на черния дроб (индуцирани от лекарството, алкохол, отравяне с Amanita phalloides), холедохолитиаза, чернодробна цироза, автоимунен хепатит, неалкохолен стеатохепатит, болест на Уилсън, остра чернодробна исхемия, остра мастна чернодробна бременност, чернодробни метастази.

Няма причинно-следствено лечение. В случаи на по-тежко протичане или с усложнения може да се наложи прием в болница. Целта на управлението е да поддържа адекватно състояние на хранене и хидратация.

1. Почивка: ограничение на физическата активност в острата фаза и относителна почивка за един месец в ранното възстановяване.

2. Диета и лечение с течности: диета, адекватна на енергийните нужди (обикновено 2000 kcal/d, 70% лесно смилаеми въглехидрати, 10-20% мазнини и 10% протеини). Постепенно ще се разширява според индивидуалната толерантност. Върнете се към нормалната диета за кратък период от 1-3 месеца. В случай на тежко повръщане и признаци на дехидратация е необходимо хидратация и хранене през сондата (назогастрална или назоеюнална) или в изключителни случаи парентерално хранене. Абсолютно въздържане от алкохол за половин година и значително ограничаване на приема до една година по-късно .

3. Противосърбежно лечение → глава. 1.33, таблица 33-1.

4. Избягвайте лекарства, метаболизирани от черния дроб или причиняващи холестаза по време на острия период и в период на възстановяване.

Седмичното протромбиново време (PT) е задължително или по-често, ако е необходимо. Удължаването на PT с> 5 s предполага развитието на остра чернодробна недостатъчност. По време на острата фаза на заболяването провеждайте седмична клинична оценка, насочена към идентифициране на възможни признаци и симптоми на енцефалопатия. След като острата фаза отшуми, трябва да се извършва клинично наблюдение (определяне на аминотрансферази и серумен билирубин) всеки месец, докато резултатите се нормализират.

1) Хиперакутен или фулминантен хепатит (остра чернодробна недостатъчност): много рядко (

0,2% от случаите), това е по-често при хора> 50 години или с хронично чернодробно заболяване.

2) Рядко увреждане на бъбреците от имунни комплекси или автоимунен хепатит.

Превантивна ваксинация и пасивна имунопрофилактика → глава. 18.10.

Поради повишената честота на хепатит А, препоръката да се ваксинират тези, които са в контакт със заразени хора и МСМ трябва да бъде информирана.

1. Поддържайте високи хигиенни стандарти (много е важно да измиете добре ръцете си, особено след завръщането си у дома и ползването на обществени тоалетни). В случай на пациенти, които носят памперси или страдат от фекална инконтиненция → изолация за една седмица след появата на симптомите. През седмицата след появата на симптомите пациентът не трябва да борави с храна за други хора или да прави полов акт. По време на заболяване е разрешено кърмене.

2. Задължително уведомяване на здравните органи: да.

Най-често използваните методи

Други възможни методи на действие

Хидратация на кожата, оптимизиране на диализа и хранителен статус, изключване на хиперпаратиреоидизъм, активен въглен 6 g/ден, UVB лъчение, ниски дози габапентин, p. напр. 100 mg 3 × седмично след хемодиализа, 5 µg iv налфурафин. след хемодиализа (не се предлага в Чили), в локализиран сърбеж капсаицин под формата на 0,025-0,075% крем; γ-линоленова киселина (2,2% мехлем), такролимус (0,03% мехлем)

Сертралин в дози 25-100 mg, разгледайте бъбречната трансплантация като индикация, налтрексон 50 mg/ден (не се предлага в Чили), талидомид 100 mg през нощта, акупунктура; други: холестирамин, доксепин, монтелукаст, динатриев кромогликат, цинков сулфат, омега-3 полиненаситени мастни киселини, ондансетрон или гранисетрон

Поставяне на стентове на жлъчните пътища, холестирамин (в Чили се предлага само като магистрален препарат, а в Аржентина в сашета от 4 g прах), сертралин (25) 50-100 mg/d (евентуално пароксетин 5-20 (40) mg/d, флувоксамин 25-100 mg/d), рифампицин (75) 150-600 mg/d, налтрексон 12,5-250 mg/d (или парентерален налоксон при много ниски дози)

Ниски дози трансдермален бупренорфин (ако пациентът приема друг опиоид за лечение на болка, опитайте да преминете към бупренорфин съгласно правилата за изчисляване на въртящи се дози опиоиди), други: налфурафин, андрогени, ондансетрон, трописетрон, пропофол, урсодезоксихолева киселина (при сърбеж в хода на интрахепатална холестаза на бременността), плазмафереза ​​или албуминова диализа

Хидратация на кожата, AAS

Сертралин 25-100 mg/ден или Пароксетин 5-20 (40) mg/ден, или флувоксамин 25-100 mg/ден, IFN-α (ако е показано циторедуктивно лечение), талидомид, ципрохептадин, циметидин, успокоителни лекарства (хидроксизин, бензодиазепини), PUVA, холестирамин

Ходжкинов лимфом

Циметидин 800 mg/ден (в Чили има само инжекционна форма), миртазапин (7,5) 15-30 mg през нощта, сертралин (25) 50-100 mg/ден, карбамазепин 200 mg 2 × d

Паранеопластичен сърбеж при солидни тумори

Пароксетин 5-20 (40) mg/d или сертралин 25-100 mg/d, или флувоксамин 25-100 mg/d

Миртазапин (7,5) 15-30 mg през нощта

Епидурална или субарахноидна опиоидна терапия

Интратекален бупивакаин, профилактично габапентин, миртазапин, ондансетрон

НСПВС, ондансетрон, налбуфин (не се предлага в Чили), буторфанол (не се предлага в Чили или Аржентина), налоксон или налтрексон, габапентин, пропофол, прометазин (не се предлага в Чили)

Системно лечение с морфин или други опиоиди

Хидратация на кожата, понижаване на околната температура, антагонисти на Н 1 рецептора

Преминете към друг опиоид (особено в случая на морфин), ако сърбежът не се е разрешил за няколко дни и е много досаден; ондансетрон, пароксетин

Локален капсаицин при ноталгия парестетика (и вероятно други синдроми на задържане), антиепилептични лекарства (особено габапентин, прегабалин), антидепресанти