Остър хепатит поради вирус на денга и хепатоксичност поради ацетаминофен:

остър

Относно един случай

Д-р Абрахам Катиме Зунига 1, д-р Сезар Суарес Парехо 2

(2) Специалист по вътрешни болести и гастроентерология. Имейл: [email protected]

Дата на получаване: 08-16-05 - Приета дата: 14-14-2005

Денга е зооноза с вирусен произход с висока честота в световен мащаб.

Клиничният му спектър варира от класическа денга до синдром на хеморагичен шок на денга. Хепатитът е често усложнение при пациенти с денга и трябва да се диференцира от други хепатити с вирусен произход поради преобладаването на AST над ALT, освен това хепатотоксичността, дължаща се на ацетаминофен, е описана по асоцииран начин.

Ключови думи

Денга - Хепатит - Трансаминази - Ацетаминофен - Хепатотоксичност.

Денгата е вирусна зоонозна етиология със световна висока честота.

Клиничният му спектър е широк от класическа денга до хеморагичен шок от денга. The

Хепатитът е често усложнение при тези пациенти и ние трябва да разграничаваме от другите вирусни хепатити за преобладаващ AST върху ALT, освен това има случаи, свързани с хепатотоксичност на ацетаминофен.

Денга - Хепатит - Аминотрансферази - Ацетаминофен Хепатотоксичност.

Въведение

Денга е остро инфекциозно заболяване, причинено от вирус от семейство Flaviviridae (To-gaviridae), род Flavivirus (Arbovirus), с четири серотипа (DEN-1, DEN-2, DEN-3 и DEN-4), предавани от ухапването на женския комар Aedes aegypti, A. albopictus, A. scutellaris и A. polynesiensis.

Тази зооноза представя широк клиничен спектър, от класически синдром на денга до синдром на хеморагичен шок на денга. По света годишно се случват между 80 и 100 милиона случая и приблизително 40% от населението живее в райони, изложени на риск от денга (17-21).

ЛИТЕРАТУРЕН ПРЕГЛЕД

Хепатитът е често усложнение при пациенти с денга (1). По отношение на честотата му се съобщава следното. (Маса 1)

маса 1. Поведение на трансаминазите при пациенти с денга

Карлини Шандера (25)

1. Kuo et al. (Тайван) (1) установи нива на трансаминази в чернодробния диапазон (над десет пъти над нормалните стойности за AST и ALT) съответно при 11,1 и 7,4% от пациентите с денга.

2. Nimmannitya et al. (Азия) (2) съобщава за трансамини в чернодробния диапазон за ALT при 8% от пациентите.

3. De Souza и сътр. (Бразилия) (3) описва трансаминази в чернодробния диапазон за AST и ALT съответно при 3,4 и 1,8% от пациентите с денга.

DEN-3 серотипът е този, който е най-свързан с чернодробно засягане (3, 12, 14-15, 22). При пациенти, изследвани с денга, вирусен антиген е открит на ниво хепатоцити и клетки на Kupffer. Хепатоцитите са основните места за репликация на вируса на денга в черния дроб, освен това индуцира апоптоза в тези клетки и въз основа на това е установена патогенезата на чернодробното участие при пациенти с инфекция на денга (15-17).

Характерно е, че засягането на черния дроб при денга е по-често при: (3, 5-7, 22, 29).

1. Женски пол.

2. Възрастова група между 15-34 години.

3. Последователна инфекция (IgG положителен).

4. Хеморагична треска от денга (свързана главно със стомашно-чревно кървене).

5. Енцефалопатия, свързана с вируса на денга.

6. Пациенти с основно чернодробно заболяване.

ТРАНЗАМИНАЗИ

Клиничният курс обикновено е самоограничен, с много редки случаи на прогресия до фулминантна чернодробна недостатъчност. (1-3, 8, 12-13, 16, 22-24, 28-30).

За разлика от други вирусни хепатити, при денга хепатит има по-високо повишение на AST по отношение на ALT (3, 29). Трябва да се помни, че ALT се намира предимно в черния дроб; вместо това AST се намира допълнително в сърдечните мускули, скелетните мускули, бъбреците, мозъка, панкреаса, белите дробове, левкоцитите и еритроцитите в низходящ ред на концентрация (9-11). Това е свързано с освобождаването на AST поради нараняване на миоцитите по време на инфекция с денга. (3, 12).

Кинетиката на трансаминазите при хепатит денга показва пик между седмия и деветия ден с прогресивно намаляване и нормализиране между 2 и 8 седмици. (1, 3-4, 12).

По отношение на други параклиники при хепатит денга се съобщава: (1, 3, 6).

1. Хипербилирубинемия в 7,2-29,7% от случаите, за сметка на двете фракции, без да надвишава 30 mmol/L.

2. Алкалната фосфатаза се е увеличила в 16,3% от случаите.

3. Гама-глутамил транспептидазата се е увеличила в 83% от случаите.

4. Инверсия на съотношението албумин-глобулин при 51,3% от пациентите.

5. Тромбоцитопения в 75,6% от случаите.

6. Нормална или ниска скорост на глобуларна седиментация, която може да бъде свързана с хемоконцентрацията, налична при хеморагични форми на заболяването.

Използването на хепатотоксични лекарства (например ацетаминофен или парацетамол) може да влоши първичното увреждане на черния дроб, причинено от вируса на денга (3) (12).

Клиничен случай

Това е 56-годишен пациент от мъжки пол, който първоначално е имал интермитентна треска, количествено изразена при 38,5 градуса, свързана с общо неразположение, хипорексия, астения, адинамия, миалгии, остеодиния и генерализирани артралгии; Той се самолекува с ацетаминофен 500 mg перорално на всеки 8 часа и ципрофлоксацин 500 mg перорално на всеки 12 часа, изпълнявайки 5 дози без подобрение. На петия ден от еволюцията той започва да проявява фронтално главоболие с умерена интензивност, ретро-очна болка и гадене; на седмия ден колурия и обозначавам жълтеница на нивото на склерите, консултиране на спешното отделение на деветия ден, хоспитализация за проучване.

Като фон заслужава да се отбележи произход от тропическата зона и неусложнена малария на 18-годишна възраст. Физикалният преглед при приемане разкрива пациент с дехидратация I степен поради суха устна лигавица; Витални признаци в рамките на нормалните параметри, склери и лигавици с жълтеникав оттенък, в допълнение към лека болка при палпация на десния горен квадрант без хепатомегалия. Беше установена диагноза синдром на тропически фебрил, поискани са параклинични проучвания и той е лекуван с ацетаминофен 1 грам перорално на всеки 6 часа и ранитидин 50 mg IV на всеки 8 часа.

На 13-ия ден от еволюцията пациентът стана афебрилен и на 16 главоболието изчезна, като запази само лек коремен дискомфорт, жълтеница и колурия станаха по-интензивни.

Пациентът е получавал в продължение на 9 непрекъснати дни IV ранитидин 150 mg/ден и ацетаминофен 4 грама PO/ден в продължение на 8 дни - 2 грама PO/ден в продължение на 3 дни за обща натрупана доза, като се има предвид периодът на самолечение от 53 грама.

ПАРАКЛИНИКИ

Кръвни клетки и ESR. (Таблица 2)

Таблица 2. Диаграми на кръв и vsg

ДЕН * HB HTO LEU н L М И ° С PLAQ VSG
6 14.4 44.3 9800 65 27 6 две 0 NR NR **
8 14.6 44 5000 70 30 0 0 0 130000 43
9 14.3 42 9900 43 37 две 18. 0 194000 NR
13 108000
16. 126000
32 14.3 43 10 000 24 70 0 6 0 NR NR
петдесет 13.9 41 7600 39 54 4 4 0 175000 NR
86 14.4 42.1 7100 36 53 1 10 0 128000

* Ден на развитие на клиничната картина

** Не е регистриран

НВ: хемоглобин; HTO: хематокрит; N: неутрофили; L: лимфоцити: M: монолити; Е: еозинофили; C: мошеници; LEUC: левкоцити; PLAQ: тромбоцити; ESR: скорост на утаяване на еритроцитите (mm/h).

ДЕН AST ALT BD BI TP TPT ФАЛК СЪЗДАЙТЕ
8 1.26
9 1520 695 1.5 1.2 415
13 611 498
16. 1615 1510
16. 1095 1795 4.6 2.3
19. 1559 2800 6.8 4.3 12 30
22. 65 3. 4. 5
32 63 петдесет 1.3 2.15
петдесет 33 42 0.6 1.4
86 18. 24 0,5 0,5

BD: директен билирубин; BI: индиректен билирубин; FALK: алкална фосфатаза; СЪЗДАВАНЕ: креатинин.

Частична урина (Таблица 4)

Таблица 4. Частична урина

ДЕН PH д LEUC ПОДГЪВ EPIT БАКТ NT КРИСТ
6 7 1010 2-6 4-8 + + - -
9 6 1020 0-2 8-10 + ++ - UA++

D: Плътност; HEM: червени кръвни клетки; EPIT: епителна; BACT: бактерии; NIT: нитрити; КРИСТ: кристали; UA: аморфни урати

Таблица 5. Серологии

ДЕН СЕРОЛОГИИ РЕЗУЛТАТ
12 HBSAg ОТРИЦАТЕЛНО
12 АНТИ-HCV ОТРИЦАТЕЛНО
12 АНТИ-HAV IgM ОТРИЦАТЕЛНО
12 АНТИ ДЕНГ Igm ОТРИЦАТЕЛНО
12 АНТИ-ЛПТОСПИРА IgM ОТРИЦАТЕЛНО
12 ANTI-HBc Ig M ОТРИЦАТЕЛНО

Фебрилни антигени (Таблица 6)

Таблица 6. Фебрилни антигени

ДЕН З. ИЛИ PA PB BA POX19 ДРУГИ
8 1:80 1:20 - - - 1:80 -
9 1: 640 - 1: 320 - - - -

PA: паратифи A; PB: паратифи В; POX 19: proteus OX19

Дебела подагра - хемопаразити (Таблица 7)

Таблица 7. Дебела подагра - хемопаразити

ДЕН РЕЗУЛТАТ
8 ОТРИЦАТЕЛНО
9 ОТРИЦАТЕЛНО
10 ОТРИЦАТЕЛНО

Диагностично изображение (Таблица 8)

Таблица 8. Диагностично изображение

А. ХЕПАТОБИЛИАРНА ЕКОГРАФИЯ
- Ден 9: безалкохолен холецистит
- Ден 21: нормално
Б. Рентгенова снимка на торакс PA
- Ден 9: нормално

Описаният по-горе случай съответства на класическа денга, усложнена с хепатит, първоначално се наблюдава увеличение на трансаминазите в чернодробния диапазон с преобладаване на AST над ALT, по-късно има прогресивно повишаване на тези с промяна в съотношението AST/ALT, тази промяна се дължи на хепатотоксичността поради ацетаминофен или парацетамол, както е описано в прегледа на литературата.

Директно преобладаващата хипербилирубинемия и лимфоцитозата са поразителни, съвпадащи с вариацията в съотношението AST/ALT.

Нормализирането на чернодробните функционални тестове се обозначава от петата седмица от развитието на картината, като продължава да бъде единствената инверсия на аномалии на левкоцитната формула с лимфоцитоза.

Не е изненадващо, че фалшивият положителен резултат при реакцията на Widal-Felix с високи титри и сероконверсия в рамките на 24 часа за анти-Н и анти-паратифия, като се има предвид широката гама от кръстосани реакции, описани в този тест, в рамките на които е инфекция с вируса на денга.

В заключение се препоръчва да се избягва употребата на ацетаминофен и дори в оптимални дози (2-4 грама/ден) при пациенти с инфекция на денга и чернодробно увреждане, като се има предвид високата честота на хепатотоксичност, свързана с това лекарство при тези пациенти .

Препратки

1. Kuo C-H, Tai D-I, Chang-Chien C-S и др. Биохимичен тест на черния дроб и треска от денга. Am J Trop Med Hyg. 1992; 47 (3): 265-270. [Връзки]

2. Nimmannitya S. Клиничен спектър и лечение на хеморагична треска от денга. SE Asian J Trop Med Pub Health 1987; 18 (3): 392-7. [Връзки]

3. De Souza L-J, Galvao J, Ribeiro R-M, et al. Промени в аминотрансферазата и остър хепатит при пациенти с треска на денга: анализ на 1 585 случая. BJID 2004; 8 (2): 156-163. [Връзки]

4. Mohan B, Patwari A.K, Anand V.K, et al. Чернодробна дисфункция при детска инфекция с денга. J Trop Pediatrics 2000; 46: 40-3. [Връзки]

5. Wahid S.F.S.A, Sanusi S, Zawawi M.M., et al. Сравнение на модела на чернодробно участие при хеморагична треска от денга с класическа треска от денга. SE Asian J Trop Med Pub Health 2000; 31 (2): 259-63. [Връзки]

6. Del Valle Díaz S, Piñera M, Guasch F. Реактивен хепатит поради хеморагичен вирус на денга. Rev Cubana Med Trop 2001; 53 (1): 28-31. [Връзки]

7. Tcchickoingh S, Mangray S, Barrow S, Jankcy N, Lewis M. Хеморагична треска от денга. Пристигане на лекарството в Тринидад. Западноиндийски Med J 1997; 46 (2): 38-42. [Връзки]

8. Fabre A, Couvelard A, Degott C. Вирусът на денга, индуциран от хепатит с хронични калцифични промени. Gut 2001; 49: 864-865. [Връзки]

9. Прат DS; Каплан ММ. Лабораторен тест, в Болести на черния дроб на Шиф, 8-мо издание, ER Schiff et al (eds). Филаделфия, Липинкот, 1999. [Връзки]

10. Шерман К.Е. Аланин аминотрансфераза в клиничната практика. Arch Intern Med 1991; 151: 260-5. [Връзки]

11. Kamath PS. Клиничен подход към пациента с анормални резултати от теста на чернодробната функция. Mayo Clin Proc 1996; 71: 1089-94. [Връзки]

12. De Souza L-J, Goncalves H, Souto J, et al. Хепатит при синдром на денга шок. BJID 2002; 6 (6): 322-327. [Връзки]

13. George R, Liam C.K, Chua C.T, et al. Необичайни клинични прояви на инфекция с вируса на денга. SE Asian J Trop Med Pub Health 1988; 19 (4): 585-90. [Връзки]

14. Figueroa R., Ramos C. Денга вирус (серотип 3) циркулация в ендемични страни и повторна поява в Америка. Arch Med Res 2000; 31: 429-30. [Връзки]

15. Miagostovich M.P, Santos F.B, De Simone T.S., et al. Генетична характеристика на изолатите от вирус на денга тип 3 в щата Рио де Жанейро, 2001. Braz J Med Biol Res 2002; 35: 1-4. [Връзки]

16. Couvelard A, Marianneau P, Bedel C, et al. Доклад за фатален случай на инфекция с денга с хепатит: демонстрация на антигени на денга в хепатоцити и апоптоза на черния дроб. Hum Pathol 1999; 30: 1106-10. [Връзки]

17. Guzman MG, Kouri G. Dengue: актуализация. Lancet Infect Dis 2002; 2:33 42. [Връзки]

18. Gibbons RV, Vaughn DW. Денга: ескалиращ проблем. BMJ 2002; 324: 1563 6. [Връзки]

19. Chin, J. Ръководство за контрол на заразните болести. Вашингтон, DC: Американска асоциация за обществено здраве. 17-то изд. 2000. [Връзки]

20. Ericsson C, Steffen R. Денга треска при международни туристи. Клинични инфекциозни болести 2000; 31 (1): 144-147. [Връзки]

21. Световната здравна организация. Световният доклад, 1998. Женева: Световната здравна организация. [Връзки]

22. Тревна площ S-D, Tilley R, Lloyd G; и др. Хеморагична треска на денга с фулминантна чернодробна недостатъчност при имигрант, завръщащ се в Бангладеш. Клинични инфекциозни болести 2003; 37: е1-е4. [Връзки]

23. Алварес M-E, Ramirez-Ronda C-H. Денга и чернодробна недостатъчност. Am J Med. 1985 ноември; 79 (5): 670-4. [Връзки]

24. Lum L-C, Lam S-K, George R, Devi S. Фулминантен хепатит при инфекция с денга. Югоизточна Азия J Trop Med Public Health. 1993; 24 (3): 467-71. [Връзки]

25. Carlini M.E, Shandera W.X. Инфекциозни заболявания: Вирусни и рикетсиални. В L.M. Тиърни С. Дж. McPhee, M.A. Papadakis (Eds.), Текуща медицинска диагностика и лечение. Стамфорд Кънектикът: Appleton & Lange. 40-то изд. 2001: стр. 1330-1331. [Връзки]

26. Halstead S. Денга треска/хеморагична треска на денга. В W.E. Нелсън, R.E. Behrman, R.M. Kliegman, A.M. Arvin (Eds.), Учебник по педиатрия на Нелсън. Филаделфия: W.B. Компания Сондърс. 16-то изд. 2000. стр. 1005-1008. [Връзки]

27. Цай Т. Жълта треска, денга, хеморагична треска денга, японски енцефалит, енцефалит от Сейнт Луис, енцефалит, роден от кърлежи. В G. Mandell, J. Bennett и R. Dolin (Eds.). Принципи и практики на инфекциозни заболявания. Ню Йорк: Чърчил Ливингстън. 5-то изд. 2000. стр. 1714-1731. [Връзки]

28. Sirivichayakul C, Sabcharoen A, Chanthavanich P, et al. Инфекция на денга с необичайни прояви: доклад за случай. J Med Assoc Thai 2000; 83: 325 9. [Връзки]

30. Munasinghe DR, Rajasuriya K. Хепатит при треска на денга. Ceylon Med J. 1967; 12 (4): 222-3. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution