ВЪВЕДЕНИЕ
При хепатит В възрастта към момента на придобиване на инфекцията е най-важният фактор, който определя еволюцията към хронифициране.Когато инфекцията възникне в сценарий на имунотолерантност на пациента (новородени и деца), скоростта на еволюция до хроничност е много висока (около 90% при перинатална инфекция и 30% в детска възраст), докато при инфекция при млади хора и възрастни иктеричната форма е по-честа, отразявайки силен имунен отговор.
Следователно, хепатит В става хроничен в 90% от случаите, когато инфекцията е придобита близо до раждането (когато имунната система е все още незряла и не може да елиминира вируса), в 30%, когато се появи в детска възраст, и става хронична около 5% от случаите, ако инфекцията се случи в зряла възраст.
Общият серологичен маркер за HBV инфекция е HBsAg (повърхностен антиген или австралийски антиген). Когато това е положително за повече от 6 месеца, може да се установи диагнозата хронична HBV инфекция.
Вирусната репликация продължава през целия ход на хроничната HBV инфекция. Това е динамичен процес с колебания във времето в нивата на циркулиращия вирус (виремия или вирусно натоварване) в заразения организъм, като последица от взаимодействията между вируса и имунната система на заразеното лице.
Имунният отговор на заразения с HBV човек играе много важна роля за справяне с инфекцията и в опитите да се намалят (и контролират) нивата на виремия (кръвни нива на HBV DNA), които в крайна сметка са в полза на по-голяма или по-малка прогресия на чернодробно заболяване.
Клиничното излекуване в крайна сметка ще зависи от резултата от взаимодействието между имунния отговор и вирусната репликативна активност.
Когато имуномодулиращите механизми са ефективни и количествено адекватни, което се случва при по-голямата част от хората, които се заразяват, първичната инфекция се разрешава окончателно и почти няма специфични симптоми; в редки случаи (5-10%), прекомерната имуномодулация причинява тежка възпалителна реакция в черния дроб, причинявайки симптоми на остро заболяване и типични лабораторни аномалии, които в повечето случаи също се отразяват благоприятно без нужда от терапевтична помощ; но по изключение (2000 IU/ml, повишен ALT и хистологично заболяване (некро-възпаление и фиброза) от умерено до тежко.
На практика пациентите с хроничен HBV хепатит са разделени на два вида:
HBeAg положителен и HBeAg отрицателен. Тази класификация има важни конотации от прогностична и терапевтична гледна точка. В Испания преобладават пациенти с отрицателен HBeAg (75% от случаите), ситуация, при която няма или е минимална вирусна репликация. Те са пациенти, които обикновено имат ниски и променливи нива на виремия и с леко повишено ниво на трансаминази. Понякога, когато тези HBeAg отрицателни пациенти преминат през фаза на ниска вирусна репликация, те почти не се различават от неактивните носители. Положителните пациенти с HBeAg обикновено имат относително високи и стабилни нива на циркулация на HBV-ДНК.
Рискът от прогресия до цироза е 2-5% човеко-години при HBeAg положителни пациенти и 8-10% при HBeAg отрицателни пациенти. Напреднала възраст, високи нива на виремия, коинфекция с други вируси като HCV, Delta или HIV (вирус на човешка имунна недостатъчност), злоупотреба с алкохол, наличие на фиброза по време на диагнозата и степен на некро-възпалителна активност (оценена в чернодробна биопсия), са основните фактори, които определят повече или по-малко бързото развитие и прогресиране на чернодробното заболяване до цироза.