ВЪВЕДЕНИЕ
Автоимунният хепатит е чернодробно заболяване, което се причинява от дисфункция на имунната система на човека, което го кара да атакува и унищожава клетките на самия черен дроб. Тоест, собствените защитни механизми на организма реагират срещу чернодробните клетки.
Заболяването е рядко, може да се прояви като тежък остър хепатит, като хроничен хепатит или като цироза и се характеризира с подобрение с имуносупресивни лекарства. Наличието на антинуклеарни антитела и тяхното сходство с различни симптоми на системен лупус еритематозус доведоха до това той да бъде етикетиран като лупоиден хепатит преди години. По-късно беше доказано, че това заболяване не е свързано с лупус, така че сега се нарича автоимунен хепатит. Този хепатит може да прогресира до хронифициране. Диагнозата обикновено отнема време, тъй като симптомите са неспецифични (умора, болки в ставите и т.н.) и лабораторните отклонения може да не бъдат отбелязани.
Причини
Причините не са известни, но се смята, че може да има генетично предразположение, тъй като често засяга хора с роднини, които имат автоимунни заболявания. Предполага се, че някои токсични или микробни агенти на околната среда могат да бъдат успокояващи фактори за началото на болестта. По този начин са замесени вируси, които причиняват различни заболявания като морбили или вирус на мононуклеоза или вирус на хепатит А. Той също е приписан на някои лекарства, включително някои, които се използват за понижаване на холестерола като правастатин и аторвастатин. По същия начин се постулира действието на някои билкови продукти. Няма обаче сигурни доказателства, че те са отговорни за болестта.
Представяне и симптоми
The автоимунният хепатит е рядък и се среща главно при млади жени; засяга женския пол в 70% от случаите. Болестта може да започне на всяка възраст, но най-често се среща в юношеска възраст или в ранна възраст. Най-честите симптоми на автоимунен хепатит са умора, неясен коремен дискомфорт, болки в ставите, сърбеж, жълтеница, хепатомегалия и паякообразни вени (венозни разширения) по кожата. Когато пациентите имат чернодробна цироза, те могат също да имат асцит (течност в коремната кухина) и чернодробна енцефалопатия (състояние на психическо объркване). 60% от пациентите имат антинуклеарни антитела и антитела срещу гладката мускулатура. Повече от 80% от случаите имат увеличение на гама глобулините в кръвта. Някои пациенти имат други асоциирани автоимунни заболявания, като тиреоидит, улцерозен колит, диабет, витилиго (депигментирани участъци от кожата) или синдром на Sjögren (синдром, който причинява сухота в очите и/или устата).
Диагноза
Диагнозата се основава на клинични и аналитични данни, а също и на чернодробна биопсия, при която като цяло има промени, силно предполагащи заболяването. Наличието на анти-ядрени, анти-гладки мускули или антитела срещу черния дроб и бъбреците (LKM1) са особено важни за диагностицирането. Последните антитела се срещат при автоимунен хепатит тип 2, който е много рядък и преобладава при децата. Нараства и гама глобулините. Други чернодробни заболявания като вирусен хепатит, болест на Уилсън, хемохроматоза, дефицит на алфа-1-антитрипсин и индуциран от лекарства хепатит трябва да бъдат изключени. Биопсията на черния дроб е важна както за диагностиката, така и за прогнозата на заболяването. Хистологичните находки могат да варират от наличието на хистологични признаци, типични за автоимунен хепатит, до промени, които показват прогресия на заболяването, като наличие на фиброза и накрая, чернодробна цироза.
Курс и прогноза
Повечето пациенти реагират добре на имуносупресивна терапия. Когато това се случи оцеляването от болестта е много добро, и това зависи от тежестта му по време на диагностицирането. Пациентите, които вече имат цироза при диагностициране на заболяването, имат по-лоша прогноза.
Лечение
Целта на лечението на автоимунен хепатит е да излекуване или контрол на болестта. Между две и три четвърти от пациентите нормализират чернодробните функционални тестове, тъй като настъпва ремисия на заболяването. Дългосрочните проучвания показват, че по-голямата част от тях болестта е контролирана, а не излекувана, тъй като много от тях рецидивират в рамките на шест месеца след спиране на лечението. В допълнение, по-голямата част от пациентите трябва да поддържат лекарството, дори при много ниски дози, за дълго време, за да могат да контролират заболяването.
The лечение на автоимунен хепатит състои се от приложение на имуносупресивни лекарства, обикновено преднизон в комбинация с азатиоприн. Доказано е, че медицинското лечение е ефективно при симптоми на заболяването, чернодробни тестове и увеличава преживяемостта при повечето пациенти. Лечението обикновено започва с преднизон 60 mg/ден или преднизон 30 mg/ден заедно с азатиоприн 50-100 mg/ден (в зависимост от теглото на човека). Това лечение трябва да се удължи в продължение на няколко седмици, докато се получи ремисия на заболяването, като по това време дозите на преднизон постепенно се намаляват до минимума, необходим за поддържане на активността на процеса под контрол.
Спирането на лечението носи риск от рецидиви, които могат да бъдат трудни за контролиране, така че пациентите трябва да бъдат много добре информирани и контролирани. Недостатъкът на продължителното използване на преднизон във високи дози е появата на странични ефекти, като високо кръвно налягане, диабет, загуба на кост и катаракта, така че винаги е препоръчително да се прилагат ниски дози преднизон, които обикновено се използват в комбинация с азатиоприн. Не всички пациенти с автоимунен хепатит се повлияват от лечение с преднизон. Има и други лекарства като будезонид, циклоспорин, такролимус или микофелонат. Приблизително 15-20% от пациентите имат прогресивен курс, въпреки че получават подходящо лечение. Това е по-често при пациенти с цироза на черния дроб по време на диагностицирането. Такива пациенти са по-малко склонни да реагират на медицински лечения и при тях трябва да се има предвид възможността за бъдеща чернодробна трансплантация.
Синдром на припокриване
Говорим за синдром на припокриване или синдром на „припокриване“, когато аналитични и/или хистологични прояви на две „автоимунни“ заболявания съществуват едновременно: автоимунен хепатит, първичен жлъчен холангит и/или първичен склерозиращ холангит. Честотата на тези припокриващи се синдроми е неясна, въпреки че се счита, че до 10% от възрастните пациенти с автоимунно чернодробно заболяване могат да имат припокриване на първичен жлъчен холангит-автоимунен хепатит. Първичното припокриване на склерозиращ холангит-автоимунен хепатит обикновено се появява при деца, юноши или млади възрастни с преобладаване 6-8%.
Поради малкия брой и хетерогенност на пациентите, няма специфични терапевтични насоки, базирани на клинични изпитвания. Следователно, лечението на синдрома на припокриване е насочено към подобряване на холестатичните или чернодробни симптоми чрез комбинацията на урсодезоксихолева киселина и имуномодулатори, основно кортикостероиди и/или азатиоприн. При първично припокриване на жлъчния холангит-автоимунен хепатит се препоръчва лечението да започне с 15 mg/kg/ден урсодезоксихолова киселина и в зависимост от терапевтичния отговор да се добавят или не 10-15 mg/ден преднизон. При синдрома на припокриване на склерозиращ холангит-автоимунен хепатит, който обикновено засяга интрахепаталните жлъчни пътища, се препоръчва комбинирано лечение на урсодезоксихолова киселина и имуносупресивен режим. Когато болестта прогресира, подходящата терапевтична процедура е трансплантация на черен дроб.
Насоки за клинична практика на EASL: Автоимунен хепатит. Journal of Hepatology 2015 vol. 63: 971–1004.