ВЪВЕДЕНИЕ
Прекомерната консумация на алкохол причинява здравословни и социални проблеми. Смъртността поради този излишен прием на алкохол е висока, особено сред младите мъже. Прекомерната консумация на алкохол не само увеличава риска от чернодробни заболявания, но също така е отговорен за злокачествени тумори, злополуки, насилие и социални проблеми.
Кога смятаме, че има прекомерна консумация на алкохол?
На този въпрос не може да се отговори категорично. Единствената безопасна граница за всички е въздържанието, тъй като всеки човек и всяко обстоятелство са уникални. Праг на сигурност не може да бъде дефиниран. При възрастни, и само като обща насока, има ограничения за потреблението, които се считат за безопасни в международен план и които са все по-рестриктивни. При здрави мъже не надвишавайте 30 грама алкохол/ден, а при здрави жени не надвишавайте 20 грама/ден. За да се появи чернодробно заболяване, е необходима ежедневна консумация на алкохол между 30-60 g/ден при мъжете и 20-40 g/ден при жените за период от повече от 10 години.
Логично, рискът се увеличава, когато увеличаваме грамовете погълнат алкохол. За щастие само 15-40% от хората, които употребяват този тежък алкохол, прогресират до напреднало чернодробно заболяване. По-голямата част от тях ще развият само проста чернодробна стеатоза или „затлъстяване на черния дроб“, което е обратима ситуация, когато спрат да ядат. Чернодробната цироза се наблюдава при нисък процент от хората с висока консумация на алкохол. По-малко от 10% от тези, които пият повече от 120g алкохол на ден, имат цироза.
Някои хора развиват по-голямо увреждане на черния дроб от други със същата консумация на алкохол, тъй като, въпреки че количеството на погълнатия алкохол и времето са решаващи, са идентифицирани някои фактори, които увеличават податливостта да развият по-сериозно увреждане на черния дроб. Най-важният би бил женският пол; хранителен статус (както недохранване, така и затлъстяване); наследственост (генетични полиморфизми на ензимите, които метаболизират етанола); наличието на инфекция от вируси на хепатит (HBV или HCV), (HCV); и токсичност от лекарства, които се метаболизират по същия начин като етанола, като парацетамол. Някои хора могат да развият цироза по-бързо прогресивно, ако в допълнение към излишния алкохол се добавят и други причини за чернодробни заболявания.
Математическата формула, от която се изчисляват грамовете на консумирания алкохол, е както следва:
Погълнати грамове алкохол = Погълнато количество в милилитри или куб.см x Алкохолно деление x 0,8/100. Но редовно и поради лесното му изчисляване е договорена единица, позната и използвана в света на здравеопазването: Стандартна единица за напитки (UBE), която би била еквивалентна на 8-10 g алкохол. По този начин, в зависимост от количеството и степента на поглъщане, различните алкохолни напитки могат да бъдат класифицирани според това дали съдържат 1 UBE (200 кубика бира, 100 кубика вино, 25 кубика изстрел, караджило) или такива, които съдържат 2 UBE, като алкохолни чаши и смесени напитки. С тази единица и по относително прост начин е възможно грубо да се изчислят грамовете консумиран алкохол на ден. Например, човек, който консумира 2 пети бира, карахило и коктейл с уиски на ден, ще консумира 2 UBE + 1 UBE + 2 UBE или, което е същото, между 40 и 50 грама алкохол на ден (5 UBE x 8-10 g алкохол).
Класификация и естествена история на алкохолно чернодробно заболяване
Прекомерната консумация на алкохол често причинява натрупване на мазнини в хепатоцитите, т.нар чернодробна стеатоза. Индуцираната от алкохол стеатоза обикновено е обратима, ако консумацията на алкохолни напитки е напълно спряна. Но ако при наличие на стеатоза приемът продължи непрекъснато и човек продължава да прекалява с прекомерна консумация на алкохол, рискът от прогресивно развитие на хепатит, фиброза и цироза се увеличава значително. Пациентите с цироза са изложени на риск от развитие на хепатокарцином.
Пациентите с мастен черен дроб при липса на възпаление и фиброза имат много по-малък риск от развитие на цироза, отколкото тези с мастен черен дроб, които също имат възпаление и фиброза. Чернодробно заболяване при пациенти с алкохолен мастен черен дроб, с възпаление и фиброза се определя като алкохолен стеатохепатит (ASH). Хистологията на черния дроб при пациенти с ASH е подобна на тази при пациенти с неалкохолен стеатохепатит (NASH) което често се свързва със затлъстяването и диабета.
Следователно диагнозата ASH чрез чернодробна биопсия помага да се определи рискът от развитие на цироза. Хистологичната диагноза на ASH обаче не трябва да се бърка с термина „алкохолен хепатит“, който е клинична диагноза с остро развитие на жълтеница и чернодробна недостатъчност, свързана с висока краткосрочна смъртност.
Не е известно точно кой фактор или фактори отключват развитието на тежък остър алкохолен хепатит. Като цяло патогенезата и индивидуалната предразположеност се управляват от генетично-екологичните взаимодействия при всички видове алкохолни чернодробни заболявания (Фигура 1).
Фигура 1. Ефекти от прекомерната консумация на алкохол върху черния дроб.
Пациентите са предразположени към прогресиращо алкохолно чернодробно заболяване, когато има специфична комбинация от генетика и взаимодействие с околната среда. Демонстрирани са значителни взаимодействия за прогресивното развитие на чернодробни заболявания поради алкохол, по-специално за женския пол, затлъстяването, различни лекарства, претоварване с желязо и вирусни инфекции от HBV и HCV. Тези фактори също могат да благоприятстват развитието на хепатоцелуларен карцином (HCC).
Клинични характеристики и диагностика на остър алкохолен хепатит
Диагнозата остър алкохолен хепатит е клинична диагноза, характеризираща се с бързо развитие на жълтеница и чернодробна недостатъчност, дължащи се през повечето време на скорошна и продължителна прекомерна консумация на алкохол. Други характеристики включват треска, асцит, а при някои пациенти също енцефалопатия и бъбречна недостатъчност. Черният дроб обикновено е увеличен и нежен. Жените са изложени на по-висок риск от алкохолен хепатит, отколкото мъжете (ако приемем, че и двата пола пият едно и също количество алкохол). Видът алкохол не е свързан с риск. Разпространението е 20% в кохорта от 1604 пациенти, които са имали анамнеза за прекомерна консумация на алкохол и е извършена чернодробна биопсия.
Лабораторните тестове показват увеличение на аспартат аминотрансферазата (AST или GOT) до приблизително два пъти горната граница на нормата (ULN), докато повишаването на аланин аминотрансферазата (ALT или GPT) е по-слабо изразено. Съотношението AST към ALT обикновено е> 2. Други лабораторни аномалии включват повишени периферни бели кръвни клетки, серумен билирубин и анормални фактори на съсирването (INR). Увеличението на серумния креатинин показва появата на бъбречна недостатъчност, което би увеличило свързаната смъртност.
The чернодробна биопсия при остър алкохолен хепатит (макар и да не е рутинно точен) обикновено показва големи мастни капчици и подути/балонирани хепатоцити, които могат да включват и алкохолен хиалин (наричан още тела на Mallory). Тези промени са придружени от инфилтрация на неутрофили и синусоидална фиброза (Фигури 2 и 3). Диагнозата алкохолен стеатохепатит (ASH) изисква наличие на фиброза.
Ролята на чернодробната биопсия при определянето на прогнозата и лечението на остър алкохолен хепатит е неясна. Днес прогнозата обикновено не се основава на чернодробна биопсия, а на клинични и аналитични точкови системи.
Ултразвукът трябва да се извършва рутинно, за да се следи за възможна билиарна обструкция и може да открие асцит, спленомегалия, тромбоза на порталната вена, хепатокарцином или портална хипертония. Асцитът трябва да се проверява рутинно за ранна диагностика на спонтанен бактериален перитонит.
Диференциалната диагноза на тежкия остър алкохолен хепатит включва неалкохолен стеатохепатит (NASH), остър или хроничен вирусен хепатит, медикаментозно увреждане, автоимунен хепатит и болест на Уилсън. Безалкохолният стеатохепатит (NAFLD) споделя хистологични характеристики с ASH, с изключение на бързото развитие на жълтеница и чернодробна недостатъчност.
След спиране на консумацията на алкохол повечето пациенти се възстановяват от алкохолен хепатит, въпреки че жълтеница, асцит и енцефалопатия могат да продължат седмици или месеци. Въпреки това, значителен процент от пациентите с остър алкохолен хепатит умират днес въпреки лечението и адекватното въздържание.
Ход на заболяването и тежестта
Тежкият алкохолен остър хепатит се среща при малка част от пациентите, които пият прекомерно. Смъртността на 28 дни е висока, 30% до 50%. За прогнозиране на прогнозата за алкохолен хепатит са използвани различни скали за оценка. Най-забележителните: дискриминантната функция на Maddrey и индексът MELD (Model for End Stage Liver Disease), който може да помогне за идентифициране на пациенти, които могат да се възползват от лечението с кортикостероиди. Тези индекси споделят някои важни характеристики, като серумен билирубин и протромбиново време. Съвсем наскоро беше публикуван моделът на Лил за алкохолен хепатит, който прогнозира смъртността при пациенти с алкохолен хепатит, които не реагират на стероидна терапия. Показанието за чернодробна трансплантация при остър алкохолен хепатит започва да се оценява с пилотни проучвания.
1. Трансплантация на черен дроб за алкохолен хепатит Journal of Hepatology 2019 vol. 70: 328–334.
2. Насоки за клинична практика на EASL: Управление на свързано с алкохола чернодробно заболяване. Journal of Hepatology 2018 vol. 69: 154-181