Остро увреждане на бъбреците, причинено от остър тубулоинтерстициален нефрит поради употреба на наркотици. Клиничен случай

Ана Белен Мартинес Лопес до

Хавиер Урбано Вилаескуса да

Мария дел Кармен Молина Молина род

Лора Бутрагеньо Лайсека а

Даниел Барака Нуньес да

Олала Алварес Бланко до

1 аОтделение по детска нефрология и детска интензивна терапия. Обща университетска болница "Грегорио Мараньон", Мадрид. Испания

2 b Катедра по педиатрия. Университетска болница на Югоизток, Мадрид. Испания

Остър тубулоинтерстициален нефрит (NTIA) е рядък в педиатричната възраст. Характеризира се с инфилтрация на бъбречния паренхим от мононуклеарни и/или полинуклеарни клетки с вторично засягане на тубулите без увреждане на гломерулите и може да бъде причинена от инфекции, имунологични заболявания, лекарства или да е от идиопатичен произход.

Опишете случай на NTIA, вторичен спрямо нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) при кърмаче, с акцент върху тази връзка, която да бъде разгледана от педиатрите.

Дете на 10 месеца, без предишна анамнеза, беше прехвърлено в нашата болница за остра бъбречна травма в стадий 3, класификация KDIGO 2012. Предишните три дни той получи лечение с амоксицилин и ибупрофен за остър отит на средното ухо. Физикалният преглед разкрива лек оток на клепачите с нормално кръвно налягане. В урината той представи нефротична протеинурия с тубулен компонент, микрогематурия и левкоцитурия. Бъбречната ехография не показва аномалии. Предвид подозрението за NTIA, антибиотикът беше променен на интравенозен цефотаксим и ибупрофенът беше спрян и беше проведено консервативно лечение на остро увреждане на бъбреците. Той представи повишен креатинин (4,14 mg/dL) и еозинофилия, като имунологичното проучване е отрицателно. Той беше лекуван с метилпреднизолон, с нормализиране на бъбречната функция.

NTIA може да се произведе от всяко лекарство чрез идиосинкратична имунна реакция. Сред отговорните лекарства се идентифицират лекарства, често използвани в педиатрична възраст, като НСПВС, което изисква висока диагностична подозрителност от страна на педиатрите.

Ключови думи: Остър тубуло-интерстициален нефрит; кърмаче; нестероидни противовъзпалителни лекарства; Антибиотици

Острият тубулоинтерстициален нефрит (ATIN) е рядък или недостатъчно диагностициран обект в педиатричната възраст, въпреки че в последните проучвания е регистрирана честота от 3-7%. В зряла възраст може да има честота от 24% 2. Определя се хистологично чрез инфилтрация на бъбречния паренхим от предимно мононуклеарни клетки с вторично засягане на тубулите и отсъствие или минимално увреждане на гломерулите. Този обект е описан за първи път от Съвета през 1898 г. 4 .

Етиологията на NTIA е много разнообразна. То може да бъде причинено от инфекции, вирусни и бактериални, лекарства, имунологични заболявания или от идиопатичен произход 3. В момента най-честата причина са лекарствата, сред които антибиотици и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), широко използвани при деца 3, 5 .

Изправени пред диагнозата или подозрението за диагноза NTIA, първата стъпка в лечението е оттеглянето на отговорното лекарство възможно най-скоро. Употребата на кортикоиди е силно противоречива, като неотдавнашните доказателства подкрепят тяхната употреба 6 .

Прогнозата обикновено е добра, въпреки че процент от тези деца ще развият хронично бъбречно увреждане (CRD). В описателното проучване, проведено от Nikoliv 7, всички пациенти са възстановили нормалната си бъбречна функция. В друго проучване на Schwarz et al. 8, индуцираният от лекарства NTIA причинява ХБН при 36% от пациентите. В същото проучване продължителната употреба на отговорното лекарство, употребата на НСПВС и неостри симптоми се определят като лоши прогнозни маркери. По отношение на хистологичните находки, тубулната атрофия, интерстициалният гранулом и изразената клетъчна инфилтрация на бъбречния паренхим се считат за лоша прогноза. Клинично не е възможно да се разграничат пациентите, които ще развият ХБН, така че дългосрочното проследяване на всички пациенти е от съществено значение. Необходимостта от проследяване е още по-голяма при педиатричните пациенти.

Целта на този ръкопис е да опише случай на NTIA, вторичен спрямо нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) при бебе, с акцент върху тази асоциация, която трябва да бъде разгледана от педиатрите.

10-месечно женско бебе, преди това здраво, преместено в нашето педиатрично отделение за представяне на AKI този ден 3 KDIGO 2012 9 .

Момичето е продукт на контролирана бременност на родители, които не са роднини, без съответна нефроурологична фамилна анамнеза. Пондероестественото му развитие беше адекватно.

Три дни преди постъпване, пациентът е бил диагностициран с остър отит на средното ухо и е започнал лечение с амоксицилин (80 mg/kg/ден) и ибупрофен. Тъй като той започна с повръщане, антибиотичната терапия беше спряна, след като получи само две дози. На 48 часа, поради постоянството на симптомите и свързаната с него треска и намален ритъм на диуреза, той беше преразгледан в болницата си по произход. Нямаше признаци на дехидратация и физическият преглед разкрива само лек оток на клепачите. Кръвното налягане е било нормално за неговата възраст (95/55 mmHg, 75-90 процентили за възраст, пол и височина). Той измерва 77 см (95-и персентил, според кривите на Световната здравна организация (СЗО)) и тежи 10 250 грама (73-и персентил, според кривите на СЗО). Изследването на урината се извършва чрез везикуларна катетеризация, като се подчертава нефротична протеинурия, микрогематурия и левкоцитурия, без еозинофилурия или наличие на отливки. Кръвният тест е в съответствие с AKI на KDIGO 2012 етап 3 (креатинин 3,7 mg/dL, изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 9 ml/min/1,73 m 2, урея 153 mg/dL), без да се наблюдават доказателства за хемолиза или тромбопения в хемограма. Прилагани са изотонични интравенозни течности (общо: 50 ml/kg), без да се наблюдава подобрение при изследванията (Таблица 1).

Таблица 1 Лабораторно проучване при постъпване

бъбреците

В бъбречната ехография няма елементи, предполагащи уропатия и не са наблюдавани значителни промени. Доплер показа венозен и артериален поток в бъбречния хилум, в междуребрените, дъговидните и периферните артерии, със запазени индекси на съпротивление и адекватна скорост в сравнение с аортния поток.

Подозирайки NTIA, той е преместен в нашето педиатрично интензивно отделение. Показано е антибиотично лечение с интравенозен цефотаксим, адаптиран към гломерулна филтрация и лечението с ибупрофен е спряно и е проведено консервативно управление на AKI (ограничаване на течности, хранене с хипопротеин и нискокалиева диета, приложение на натриев бикарбонат и фосфорни хелатори и калий). Въпреки тези мерки, олигоанурията продължава и се наблюдава прогресивно повишаване на нивото на креатинин до 4,14 mg/dL. На втория ден от приемането е установена еозинофилия в периферната кръв (1000 еозинофили/uL), с нормално имунологично проучване (комплемент, имуноглобулини и ANA) и стерилна култура на урина.

На третия ден от приемането беше решено да се започне лечение с метилпреднизолон (три интравенозни болуса от 15 mg/kg/ден в продължение на 3 дни), като се постига прогресивно подобрение на клиничните и лабораторни параметри, докато скоростта на гломерулна филтрация се нормализира девет дни след диагнозата (Фигура 1). Пациентът е завършил лечение с цефотаксим в продължение на 8 дни с пълно отзвучаване на острия отит на средното ухо.

Фигура 1 Развитие на бъбречната функция при постъпване, преди приложението на кортикостероиди и след.

При изписване лечението продължи с перорален преднизон в доза 1 mg/kg/ден и стомашна защита с езомепразол. В амбулаторни условия дозата на преднизон постепенно намалява, докато лечението бъде прекратено на 8 седмици. Няма нежелани ефекти, приписвани на стероидите. Възстановяването на гломерулната и тубуларната бъбречна функция беше пълно.

Пациентът продължи да бъде проследяван в Нефрологичния кабинет, поддържайки нормална обща бъбречна функция. Контролните ултразвукови изследвания на корема не показват патологични находки. Амоксицилин и НСПВС не са били прилагани повторно.

Индуцираната от лекарства NTIA се произвежда от имунологичен механизъм, при който клетъчният имунитет играе основна роля чрез два механизма, забавена свръхчувствителност и директна цитотоксичност. Това се случва независимо от начина на приложение на лекарството, използваната доза и използваното време и може да се повтори при последващи експозиции 11. Обикновено се появява през първите 3 седмици от началото на лечението, въпреки че са описани случаи както на ранно (първите 24 часа), така и на късно (месеци по-късно) начало. 2, 11 .

Симптомите са много неспецифични и тежестта му много варираща, от асимптоматични нарушения на уринирането до AKI, което изисква извънбъбречен клирънс. Триадата на острото бъбречно увреждане, обрив и еозинофилия е показателна за NTIA, причинена от лекарства, но в последните проучвания се наблюдава, че се наблюдава само при 10% от пациентите 12. Протеинурия, хематурия, левкоцитурия, еозинофилурия и промени в тубулните увреждания могат да бъдат открити при тестове на урина, въпреки че нормалната уринарна утайка не е несъвместима с диагнозата NTIA 12 .

Образните тестове обикновено не показват значителни промени. Тъй като това е хистологична диагноза, бъбречната биопсия продължава да бъде златният стандарт, но обикновено е запазена за пациенти с торпидна еволюция или когато има диагностични съмнения. В представения случай беше решено да не се извършва, тъй като представлява бързо клинично и лабораторно подобрение след началото на кортикостероидната терапия. Същото решение е взето и в други проучвания, като това, проведено от Nikolic et al. 7, при която е извършена бъбречна биопсия само при 5 от 21 деца, диагностицирани с NTIA. При три други деца, наблюдавани преди това в нашия център, ние също не направихме бъбречна биопсия, тъй като те показаха много добра клинична еволюция след преминаване на лечение с кортикостероиди съгласно описания модел. .

Важността на нашия случай се крие във възрастта на пациента: 10-месечно бебе, което е най-младият пациент, представил тази патология в нашия център. В прегледаните проучвания не е намерена справка за пациенти под 1-годишна възраст с диагноза NTIA във връзка с ибупрофен и/или бета-лактами. Прилагането на НСПВС и антибиотици не е без рискове, така че ние, педиатрите, трябва да проявяваме известна предпазливост при предписването на този вид лекарства, които са толкова често използвани в нашето население.

При пациенти с остро увреждане на бъбреците без признаци на дехидратация и ултразвук на отделителната система без образи на запушване е много важно да се изследва предишното фармакологично лечение. Лекарства, които са толкова често срещани, като НСПВС или антибиотици, могат да бъдат причина за ALIN дори при кърмачета. Много е важно заподозреното лекарство да се оттегли възможно най-скоро и да се започне кортикотерапия по-рано, тъй като е доказано намаляване на процента на децата, които ще развият по-късно CRD. Тези деца се нуждаят от дългосрочно проследяване и не се препоръчва повторно прилагане на нарушаващото лекарство.

Защита на хората и животните: Авторите декларират, че следваните процедури са били в съответствие с етичните стандарти на отговорния комитет за експериментиране с хора и в съответствие със Световната медицинска асоциация и Декларацията от Хелзинки.

Поверителност на данните: Авторите декларират, че са следвали протоколите на своя работен център за публикуване на данни за пациентите.

Право на поверителност и информирано съгласие: Авторите са получили информираното съгласие на пациентите и/или субектите, посочени в статията. Този документ се притежава от съответния автор.

Това проучване не е получило пълно или частично финансиране.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси

1. Lanewala A, Mubarak M, Akhter F, Aziz S, Bhatti S, Kazi J. Модел на детско бъбречно заболяване, наблюдавано при местни бъбречни биопсии в Пакистан. J Nephrol 2009; 22: 739-46. [Връзки]

2. Praga M, González E. Остър интерстициален нефрит. Бъбречни Int.2010; 77: 956-61. [Връзки]

3. Dharnidharka VR, Araya CE, Henry DD. Остър интерстициален нефрит. Детска нефрология в интензивното отделение. Берлин Хайделберг: Верлаг 2009; 193-200. [Връзки]

4. Съветник WT. Остър интерстициален нефрит. J Exp Med 1898; 393-420. [Връзки]

5. Ghane Shahrbaf F, Assadi F. Нарушени от лекарства бъбречни заболявания. J Renal Inj Предишна 2015; 4: 57-60. [Връзки]

6. González E, Gutiérrez E, Galeano C, et al. Мадридска група за интерстициален нефрит. Ранното лечение със стероиди подобрява възстановяването на бъбречната функция при пациенти с медикаментозен остър интерстициален нефрит. Bidney Int 2008; 73: 940-6. [Връзки]

7. Николич V, Богданович R, Ognjanovic M, Stajic N. Остър тубулоинтерстициален нефрит при деца. Srp Arh Celok Lek 2001; 129. [Връзки]

8. Schwarz A, Krause PH, Kunzendorf U, Keller F, Distler A. Резултатът от острия интерстициален нефрит: рискови фактори за прехода от остър към хроничен интерстициален нефрит. Clin Nephrol. 54: 179-90. [Връзки]

9. Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за остро нараняване на бъбреците. Насоки за клинична практика на KDI-GO за остро увреждане на бъбреците. Bidney Int. 2012; 2: 1-138. [Връзки]

10. Boucher A, Droz D, Adafer E, Noel LH. Характеризиране на мононуклеарни клетъчни подмножества в бъбречно-клетъчни интерстициални инфилтрати. Бъбрек Int. 1986; 29: 1043-9. [Връзки]

11. Alon US. Тубулоинтерстициален нефрит. В: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, редактори. Детска нефрология. 6-то издание Heidelerg: Springer. 2009; 1181-98. [Връзки]

12. Бейкър RJ, CD Pusey. Променящият се профил на острия тубулоинтерстициален нефрит. Нефрол Dial трансплантация. 2004; 19: 8-11. [Връзки]

13. Greising J, Trachtman H, Gauthier B, Valderrama E. Остър интерстициален нефрит при юноши и млади възрастни. Дете Nephrol Urol.1990; 10: 189-95. [Връзки]

14. Martínez López AB, Álvarez Blanco O, Luque de Pablos A, MD Morales San-José, Rodríguez Sánchez de la Blanca A. Индуциран от ибупрофен остър интерстициален нефрит при педиатричната популация. Нефрология. 2016; 36: 69-71. [Връзки]

15. CD Pusey, Saltissi D, Bloodworth L, et al. Свързан с наркотици остър интерстициален нефрит: клинични и патологични характеристики и отговор на високи дози стероидна терапия. Q J Med. 1983; 52: 194-211. [Връзки]

16. Rossert J. Медикаментозен остър интерстициален нефрит. Бъбрек Int. 2001; 60: 804-17. [Връзки]

17. Clarkson MR, Giblin L, O'Connell FP et al. Остър интерстициален нефрит: клинични характеристики и отговор на терапия с кортикостероиди. Нефрол Dial трансплантация. 2004; 19: 2778-83. [Връзки]

18. Ulinski T, Sellier-Leclerc AL, Tudorache E, Bensman A, Aoun B. Остър тубулоинтерстициален нефрит. Педиатър Нефрол. 2012; 27: 1051-7 [Връзки]

Получено: 12 октомври 2016 г .; Одобрен: 27 април 2017 г.

* Кореспонденция: Niki Oikonomopoulou [email protected]

Това е статия, публикувана в отворен достъп под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]