, Д-р, еврейски дом в Лос Анджелис

неволно

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (3)
  • Видео (0)

Неволното отслабване обикновено се развива в продължение на няколко седмици или месеци. Това може да е признак за значително психическо или физическо разстройство и е свързано с повишен риск от смъртност. Причинителното разстройство може да е очевидно (напр. Хронична диария поради синдром на малабсорбция) или скрито (напр. Недиагностициран рак). Тази дискусия се фокусира повече върху пациентите, които представят за отслабване, отколкото върху тези, които губят тегло като повече или по-малко очаквана последица от известно хронично разстройство (напр. Метастатичен рак, краен стадий на хронична обструктивна белодробна болест).

Загубата на тегло обикновено се счита за клинично важна, ако надвишава 5% от телесното тегло или 5 кг за повече от 6 месеца. Това традиционно определение обаче не прави разлика между загуба на чиста и мастна телесна маса, което може да доведе до различни резултати. Освен това натрупването на оток (напр. При сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване) може да маскира клинично значима загуба на чиста телесна маса.

В допълнение към загуба на тегло, пациентите могат да имат и други симптоми като анорексия, треска или нощно изпотяване поради основното заболяване. В зависимост от причината и тежестта, могат да присъстват и симптоми и признаци на хранителен дефицит (вж. Признаци и симптоми на хранителен дефицит).

Общата честота на значителна неволна загуба на тегло е около 5% годишно в САЩ. Въпреки това, честотата се увеличава с възрастта, като често достига 50% сред гериатричните пациенти.

Патофизиология

Загуба на тегло настъпва, когато се изразходват повече калории, отколкото се консумират (поглъщат и усвояват). Нарушенията, които увеличават разходите или намаляват усвояването, са склонни нараства апетита. Най-често неадекватният прием на калории е механизмът за отслабване и такива пациенти са склонни да имат намаляване апетит. Понякога има включени няколко механизма. Например, ракът има тенденция да намалява апетита, но също така увеличава основните калорийни разходи поради механизмите за посредничество на цитокините.

Етиология

Много нарушения причиняват неволно отслабване, включително почти всяко хронично заболяване с достатъчна тежест. Много от тях обаче са клинично очевидни и обикновено са диагностицирани преди да настъпи загуба на тегло. Други нарушения са по-склонни да се проявят като неволна загуба на тегло (виж таблицата Някои причини за неволеви симптоми на консултация за загуба на тегло).

С повишен апетит, най-честите скрити причини за неволно отслабване са

С намален апетит, най-честите скрити причини за неволно отслабване са

Психични разстройства (напр. Депресия)

Някои причини за неволния симптом за консултация за отслабване

Повишен апетит

Непоносимост към топлина, изпотяване, тремор, тревожност, тахикардия, диария

Тестове за функциониране на щитовидната жлеза

Захарен диабет тип 1 (ново начало или зле контролиран)

Повишен апетит

Измерване на глюкозата в плазмата

Хронична първична надбъбречна недостатъчност

Коремна болка, умора, хиперпигментация, ортостатична хипотония

Серумни нива на електролити, кортизол и АСТН

История на излишната консумация

Паякообразни вени, контрактури на Дюпюитрен, атрофия на тестисите, периферна невропатия

Понякога асцит, астериксис

Понякога хепатограми и/или чернодробна биопсия

Злоупотребата с наркотични вещества

Билкови продукти и продукти без рецепта

История на използване

Когато е възможно, опитайте се да спрете употребата на лекарството

Неподходящ страх от наддаване на тегло при мрачна млада жена или юноша, аменорея

Тъга, умора, загуба на желание и/или сексуално удоволствие, нарушение на съня, психомоторно забавяне

Оток, гадене, повръщане, стоматит, дисгевзия, никтурия, умора, сърбеж, намалена умствена острота, мускулни крампи и контрактури, периферна невропатия и гърчове

Измерване на азот и креатинин в серума в кръвта

Оток, хипертония, протеинурия, умора, пенеста урина

24-часово измерване на протеини в урината

Алтернативно, съотношение на серумни протеини в проба от урина

Микоза (обикновено първични микози)

Треска, нощно изпотяване, умора, кашлица, диспнея

Често риск от излагане въз основа на географията

Понякога други специфични за органа прояви

Обикновено посеви и петна

Понякога серологични тестове

Понякога биопсия

Треска, коремна болка, подуване на корема, метеоризъм, диария, еозинофилия

Обикновено пребиваване или пътуване в развиващите се страни

Тестове за специфично разстройство (напр. Микроскопско изследване на изпражнения, култура, серология)

Треска, диспнея, кашлица, лимфаденопатия, диария, кандидоза

Тестове, които търсят антигени или антитела в кръвта

Треска, нощно изпотяване, артралгия, диспнея, умора, петна на Рот, лезии на Дженуей, възли на Ослер, кръвоизливи от треска, емболия на ретиналната артерия, инсулт

Често при пациенти с клапни сърдечни заболявания или интравенозна употреба на наркотици

Треска, нощно изпотяване, кашлица, хемоптиза

Понякога рискови фактори (напр. Експозиция, лоши условия на живот)

Култура на храчки и цитология

Други системни нарушения

Често нощно изпотяване, умора, треска

Понякога нощна болка в костите или други специфични органични симптоми

Оценка на орган

Главоболие, миалгия, клаудикация на челюстта, треска и/или зрителни нарушения при възрастен възрастен

Еритроседиментация и, ако е повишена, биопсия на темпоралната артерия

Кашлица, диспнея, пращене

Треска, умора, лимфаденопатия

Понякога симптоми на други нарушени органи (напр. Око, черен дроб, стомашно-чревен тракт, кост)

Рентгенова снимка на гръдния кош

Понякога КТ на гръдния кош

Зъбни и вкусови нарушения

Дисгеузия (загуба на вкус)

Обикновено рискови фактори (напр. Дисфункция на черепно-мозъчните нерви, употреба на някои лекарства, стареене)

Болка в зъбите или венците

Халитоза, пародонтит, липсващи и/или развалени зъби

* Натрупването на оток може да прикрие загубата на чиста телесна маса.

Лекарства и билкови продукти, които могат да причинят загуба на тегло

Лекарства, които се купуват по рецепта

Антиретровирусни лекарства, лекарства за химиотерапия на рак, дигоксин, екзенатид, леводопа. лираглутид, метформин, нестероидни противовъзпалителни лекарства, селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs), топирамат, зонисамид

Оттегляне на високи дози и хронични психотропни лекарства

Билкови продукти и лекарства без рецепта

Алое, кофеин, кора, хитозан, хром, глухарче, ефедра, 5-хидрокситриптофан, гарциния, гуарана, гума гуар, глюкоманан, билкови диуретици, махуанг, пируват, жълт кантарион, йерба мате

Наркотици за злоупотреба

Алкохол, амфетамини, кокаин, опиати

При някои разстройства, които причиняват неволна загуба на тегло, други симптоми са по-очевидни, поради което загубата на тегло обикновено не е основното оплакване. Примерите включват следното:

Някои нарушения на абсорбцията: хирургия на стомашно-чревния тракт и муковисцидоза

Хронични възпалителни разстройства: тежък ревматоиден артрит

Стомашно-чревни разстройства: ахалазия, целиакия, болест на Crohn, хроничен панкреатит, обструктивни езофагеални нарушения, исхемичен колит, диабетна ентеропатия, язвена болест, прогресивна системна склероза, улцерозен колит (напреднал стадий)

Хронични, тежки сърдечни и белодробни заболявания: хронична обструктивна белодробна болест, сърдечна недостатъчност (стадий III или IV), рестриктивно белодробно заболяване

Психични разстройства (известни и неефективно контролирани): тревожност, биполярно разстройство, депресия, шизофрения

Неврологични нарушения: амиотрофична странична склероза, деменция, множествена склероза, миастения гравис, болест на Паркинсон, инсулт

Социални проблеми: бедност, социална изолация

При хронично бъбречно заболяване и сърдечна недостатъчност натрупването на оток може да маскира загуба на чиста телесна маса.

Оценка

Оценката се фокусира върху откриването на други скрити причини. Тъй като те са многобройни, оценката трябва да бъде изчерпателна.

Анамнеза

The анамнеза за текущо заболяване включва въпроси за количеството и прогресирането на отслабването. Отчетът за отслабване може да е неточен; следователно данните трябва да бъдат потвърдени, като измерване на теглото в предишни медицински записи, промени в размера или потвърждение от семейството. Трябва да се опишат апетит, прием на храна, преглъщане и модели на червата. За преоценки пациентите трябва да водят дневник на диетата, защото запомнянето на изяденото често е неточно. Разглеждат се неспецифични симптоми на потенциални причини, като умора, неразположение, треска и нощно изпотяване.

The преглед по устройства и системи трябва да бъде пълен и трябва да търси симптоми във всички основни системи на органи.

The лична история те могат да разкрият разстройство, способно да причини загуба на тегло. Трябва да се обърне внимание и на употребата на лекарства с рецепта, лекарства без рецепта, лекарства за отдих и билкови продукти. Социалната история може да разкрие промени в житейските ситуации, които биха могли да обяснят защо приемът на храна е намален (например загуба на любим човек, загуба на независимост или работа, загуба на рутинно социално хранене).

Физически преглед

Виталните признаци се оценяват за повишена температура, тахикардия, тахипнея и хипотония. Теглото трябва да се измери и да се изчисли индексът на телесна маса (ИТМ) (вж. Затлъстяване: диагностика). Трицепсните кожни гънки и обиколката на средата на ръката могат да бъдат измерени, за да се оцени чистата телесна маса (вж. Преглед на недохранването: Физически преглед). Оценките на ИТМ и чистата телесна маса са полезни преди всичко за откриване на тенденция при последващи посещения.

Общият преглед трябва да бъде особено изчерпателен, включително изследване на сърцето, белите дробове, корема, главата и шията, синусите, неврологичната система, ректума (включително изследване на простатата и окултен кръвен тест), гениталиите, черния дроб, далака, лимфните възли, ставите, кожата, настроение и обич.

Предупредителни знаци

Треска, нощно изпотяване, генерализирана лимфаденопатия

Диспнея, кашлица, хемоптиза

Неподходящ страх от напълняване при юноша или млада жена

Полидипсия и полиурия

Главоболие, клаудикация на челюстта и/или зрителни нарушения при възрастен възрастен

Ротови петна, лезии на Janeway, възли на Ослер, кръвоизливи от треска, артериални емболии на ретината

Тълкуване на констатациите

Тълкуванията на някои констатации са изброени в таблицата за тълкуване на избрани констатации в таблица за неволно отслабване. Ненормалните констатации предполагат причината за загуба на тегло при около половината или повече пациенти, включително пациенти, диагностицирани с рак.

Въпреки че много хронични разстройства могат да причинят загуба на тегло, лекарят не трябва бързо да приема, че съществуващото разстройство е причината. Въпреки че съществуващото разстройство е вероятната причина при пациенти, чието заболяване не е контролирано или се е влошило, стабилните пациенти, които внезапно започват да губят тегло без влошаване на разстройството, може да са развили ново заболяване (напр. Пациенти със стабилен улцерозен колит могат да започнат за отслабване поради развитие на рак на дебелото черво).

Перли и бъгове

Когато хроничното заболяване е стабилно, не предполагайте, че то е причина за остра загуба на тегло.

Тълкуване на някои констатации при неволна загуба на тегло

Някои причини за разглеждане

Надбъбречна недостатъчност, рак, хронично бъбречно заболяване, депресия, инфекции, гигантски клетъчен артериит, нефротичен синдром, саркоидоза

Треска, нощно изпотяване

Рак, инфекции, гигантски клетъчен артериит

Инфекции, рак, саркоидоза

Ректално кървене, коремна болка

Кашлица, диспнея, хемоптиза

Рак на белия дроб, туберкулоза, саркоидоза, гъбична пневмония, ХИВ/СПИН

Рак на бъбреците или простатата

Непоносимост към топлина, тремор, тревожност, изпотяване

Болка в костите (напр. Несвързана с активност, изразена през нощта)

Рак (напр. Множествен миелом, метастази в костите на гърдата, простатата или белия дроб)

Главоболие или зрителни симптоми и миалгии при възрастен възрастен

Гигантски клетъчен артериит

Ендокардит, гигантски клетъчен артериит

Коремна болка, умора, ортостатична хипотония

Надбъбречна недостатъчност, диабет, хелминтни инфекции

Алкохолизъм, нефротичен синдром

Хронично бъбречно заболяване, нефротичен синдром

Рак, инфекции, възпалителни разстройства

Нарушения на съня, загуба на либидо, тъга

Допълнителни изследвания

Подходящи за възрастта скринингови тестове за рак (напр. Колоноскопия, мамография) са показани, ако преди това не са били извършвани. Правят се и други тестове за съмнения за нарушения въз основа на необичайни находки в анамнезата или изследването. Няма приети насоки за други тестове за пациенти без тези специфични анормални находки. Предложен подход е да се направят следните тестове:

Рентгенова снимка на гръдния кош

Изследване на урината

Пълна кръвна картина с диференциален брой

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) или С-реактивен протеин

Серумна биохимия (серумни електролити, тестове за калций, чернодробна и бъбречна функция)

Ниво на тиротропинов хормон (TSH)

Ненормалните резултати от тези тестове се проследяват с допълнителни тестове, както е посочено. Ако всички резултати от теста са нормални и клиничните находки иначе са нормални, не се препоръчват допълнителни, по-големи проучвания (например CT, MRI). Това не е ефективно и може да обърка и да навреди при разкриване на случайни, несвързани констатации. Тези пациенти трябва да бъдат научени как да осигурят адекватен калориен прием и трябва да имат последваща оценка за около 1 месец, която включва измерване на теглото. Ако пациентите продължават да губят тегло, пълната анамнеза и физически преглед трябва да се повторят, тъй като пациентите могат да разкрият важна, неразкрита преди това информация и след това могат да бъдат открити нови и фини физически аномалии. Ако загубата на тегло продължи и всички останали констатации останат нормални, трябва да се обмислят допълнителни проучвания (например CT, MRI).

Лечение

Лекува се основното разстройство. Ако основното заболяване причинява недохранване и е трудно за лечение, трябва да се обмисли хранителна подкрепа. Полезните общи поведенчески стратегии включват насърчаване на пациентите да се хранят, подпомагане на храненето, предлагане на закуски между храненията и преди лягане, осигуряване на любими или добре овкусени храни и предлагане само на малки порции. Ако поведенческите стратегии са неефективни и загубата на тегло е екстремна, може да се опита ентерално хранене, ако пациентите имат функционален стомашно-чревен тракт. Измерванията на чистата телесна маса се следват последователно. Не е доказано, че стимулантите за апетит удължават живота.

Основни понятия в гериатрията

Нормалните промени, свързани с възрастта, които могат да допринесат за загуба на тегло, включват следното:

Намалена чувствителност към някои медиатори, стимулиращи апетита (напр. Орексини, грелин, невропептид Y) и повишена чувствителност към някои медиатори-инхибитори (напр. Холецистокинин, серотонин, освобождаващ кортикотропин фактор)

Намален процент на изпразване на стомаха (продължителна ситост)

Намалена чувствителност към вкус и мирис

Загуба на мускулна маса (саркопения)

При възрастните хора множествените хронични разстройства често допринасят за загуба на тегло. Социалната изолация има тенденция да намалява приема на храна. Особено при пациенти в старчески дом депресията е много често допринасящ фактор. Трудно е да се отдели точното влияние на специфични фактори поради взаимодействия между фактори като депресия, загуба на функция, лекарства, дисфагия, деменция и социална изолация.

Когато се оценяват пациенти в напреднала възраст със загуба на тегло, полезен контролен списък е за допринасящите фактори, които започват с буквата D: