Написано на 30 декември 2019 г.

панкреатична

Индекс на статията

  • Рак на панкреаса
  • епидемиология
  • Етиология
  • Диагноза
  • Стадиони
  • Лечение на рак на панкреаса
  • Всички страници

АВТОР: Дра. Тереза ​​Макарула

Как се образува рак на панкреаса?

Ние определяме рака или неоплазията като явление, което се случва, когато набор от клетки в човешкото тяло расте неконтролируемо. Туморът е злокачествен (рак), когато има способността да нахлува в други тъкани, като освобождава част от туморните клетки в кръвта или лимфния поток. Чрез този процес се формират отдалечени лезии, наречени метастази.

Когато неконтролирани клетки произхождат от панкреаса, ние сме изправени пред рак на панкреаса.

Най-често ракът на панкреаса произхожда от областта на панкреаса, наречена глава (60% от случаите). По-рядко може да произхожда от областта, наречена тялото или опашката на панкреаса.

епидемиология

Ракът на панкреаса е важен здравословен проблем, въпреки че не представлява висока честота сред населението, но представлява висока смъртност. В Европа се изчислява, че това представлява честота от 78 000 случая, а в Съединените щати честотата е 32 000 нови случая. По време на диагностицирането по-малко от 20% от пациентите ще бъдат податливи на резекция, предвид напредналия стадий на заболяването. След хирургична резекция оцеляването обикновено е 10-20 месеца.

През последните години сме свидетели на увеличаване на честотата на този тумор, поради което през 2019 г. се смята, че в Испания са диагностицирани 8169 нови случая на рак на панкреаса. Освен това, през 2017 г. този тумор е третата причина за смъртност от рак в Испания, с 6 868 смъртни случая от този тумор.

Повечето пациенти, които са диагностицирани с рак на панкреаса, са на възраст между 65 и 70 години. Рядко се случва този тумор да се появи при пациенти на възраст под 60 години, като в този случай трябва да изключим връзката с генетична промяна.

Етиология

Ясна етиология на рака на панкреаса не е определена. Има различни фактори, които са посочени като възможни фактори за растежа на тумора.

  • Дългогодишен захарен диабет: има някои проучвания, които сочат към дългогодишния захарен диабет като възможна етиология на рака на панкреаса. Има обаче фактори като затлъстяването или самото лечение на диабета, които могат да объркат резултатите. Много често се среща диабет известно време преди диагнозата рак на панкреаса, но не е известно как точно диабетът може да повлияе на тумора или самия тумор при диабет.
  • Хроничен рецидивиращ панкреатит: няма убедително проучване по този въпрос.
  • Тютюн: около 30% от случаите на рак на панкреаса могат да бъдат свързани с тютюн.
  • Наследствени синдроми: приблизително 10% от раковите заболявания на панкреаса са свързани с генетични промени. Сред тях ще подчертаем синдрома на Peutz-Jeghers, фамилен панкреатит, фамилен злокачествен меланом, sdr. Линч, пациенти с мутации в гена BRCA-1 или BRCA-2 (между 4-7% от пациентите с рак на панкреаса). Тези пациенти трябва да бъдат контролирани в отдел за генетично консултиране, за да могат да осъществяват глобален контрол на тези синдроми, тъй като те могат да свързват тумори на различни места.

Диагноза

Какви са симптомите, които могат да ни накарат да подозираме тестовете, които позволяват диагностицирането на рак на панкреаса?

Един от най-характерните симптоми на рак на панкреаса е жълтеница (пожълтяване на кожата). Този симптом се появява, когато туморът произхожда от главата на панкреаса, вторично при компресиране на жлъчния канал от тумора.

Друг чест симптом е променени нива на глюкоза в кръвта. Панкреасът има функцията да генерира инсулин, който ще контролира нивото на глюкозата в кръвта, ако туморът промени тази функция, ние откриваме декомпенсации на глюкоза в кръвта.

Също така е обичайно пациентът да се отнася тежки храносмилания, болки в корема произхожда от областта на стомаха и излъчва към гърба или под формата на колан към страните.

Пациентите често съобщават за a отслабване през последните месеци, както и апетит, без видима причина.

С изключение на жълтеница, повечето от тези симптоми са неспецифични (те присъстват не само при това заболяване) и следователно диагностицирането на рак на панкреаса от тези симптоми не е лесно.

Какви тестове ще извършим, ако подозираме рак на панкреаса?

1. Общ кръвен тест: С този анализ можем да открием промяна в елиминирането на билирубина.

две. Туморен маркер CA 19.9. Специфичният туморен маркер за рак на панкреаса е CA 19.9. Той не е повишен във всички случаи, но е повишен при повечето пациенти с рак на панкреаса. Само по себе си това не е диагноза на заболяването, но може да накара човек да заподозре.
Може да бъде фалшиво повишен, ако билирубинът е висок.
Въпреки това, определянето на маркер CA 19.9 не трябва да се извършва, ако няма съмнение за тумор.
Той ще бъде полезен и за наблюдение след операция или по време на химиотерапия при онези пациенти, при които тя е повишена по време на диагнозата.

3. Торакоабдоминална КТ: С извършването на това радиологично изследване се цели да се разкрие наличието на тумора и неговото удължаване. На местно ниво той ще определи дали туморът нахлува в съседни структури и ще определи наличието на отдалечени метастази.
При пациенти, които трябва да отидат на операция, за да се проучи добре връзката на тумора със съседните съдове, ще е необходима КТ с контраст и със специфични технически характеристики, поради което в някои случаи може да се наложи повторение на изследването, извършено без тази техника.
Ако CT сканирането поражда съмнения относно диагнозата на тумора или при пациенти с алергия към йодиран контраст, допълнително може да се направи коремен магнитен резонанс.

4. Пункционна ехоендоскопия: ендоскопският ултразвук е най-добрият преглед за получаване на биопсия на тумора на панкреаса, особено ако туморът се намира в главата на панкреаса.
По време на изследването през устата се въвежда ендоскоп и при пристигане в стомаха се извършва ултразвук през стомашната стена, за да се визуализира панкреаса. След това, след като туморът бъде визуализиран, туморът може да бъде пробит през стомаха.
Извършването на биопсия на панкреаса не е строго необходимо преди операцията, но е в случай, че пациентът не е опериран и трябва да бъде лекуван с химиотерапия или лъчетерапия.
Това изследване също така предоставя допълнителна информация към КТ по ​​отношение на връзката на тумора със съседни съдови структури.

5. Биопсия на метастатични лезии: в някои случаи, например когато има метастази в черния дроб, тези лезии могат да бъдат биопсирани вместо лезията на панкреаса.

Стадиони

Когато се сблъскаме с диагнозата рак на панкреаса, е важно да се определи неговата резектабилност, т.е. възможността за успешна операция. Според характеристиките на тумора ще определим три ситуации:

      Резектабилни тумори: са тези, при които локалният растеж не предотвратява операция с пълна резекция на тумора (включва етапи T1N0, T2N0, T3N0). Няма участие на съда, което да предотвратява резекцията.
      В рамките на тази група различаваме тумори напълно резектен от гранични тумори които са тези с ангажиране на кръвоносните съдове, които могат да затруднят пълната резекция на тумора без предварително лечение.

    Локално напреднали тумори: са онези тумори на панкреаса, които са диагностицирани, когато туморът вече нахлува в околните кръвоносни съдове (основни артерии или вени), като е невъзможна операция, която елиминира напълно заболяването (включва етапи T1-3N1, когато възлите не могат да бъдат резецирани с хирургичния акт, T4N0-1).

  • Метастатични тумори: те са тумори, диагностицирани по времето, когато вече са образували метастази. Хирургията на тумора, разположен в панкреаса, няма никаква стойност предвид наличието на метастази в други органи.

Класификационната система T (тумор), N (възли), M (метастази) може да се използва при рак на панкреаса, но за вземане на клинични решения ракът на панкреаса се класифицира като резектабилен, граничен локално напреднал и метастатичен.

Лечение на рак на панкреаса

Радикална хирургия

Хирургичното лечение на рак на панкреаса е разделено на два технически различни вида процедури: тези, извършвани за резекция на тумори, разположени в главата на панкреаса, и тези, извършвани за отстраняване на тумори, разположени в тялото и опашната част на панкреаса.

В случай на тумори, разположени в главата на панкреаса, хирургичната техника е цефалната дуоденопанкреатектомия. В случай на тумори на главата или тялото на панкреаса, операцията е частична или дистална панкреатектомия.

В някои случаи е необходима тотална панкреатектомия за отстраняване на тумора.

Усложнения, получени от панкреатикодуоденектомия:

Сред най-честите усложнения след извършване на частична или пълна панкреатикодуоденектомия са:

    • Забавено изпразване на стомаха с тежки храносмилания.
    • Малабсорбция на мазнини или екзокринна панкреатична недостатъчност: поради резекцията на част или на целия панкреас ензимите, отговорни за усвояването на мазнините, намаляват и това пречи на храносмилането на мазнините. В много случаи ще е необходимо да се лекува с ензимни добавки на панкреаса.
    • Фистула на панкреаса.
    • Абдоминален абсцес: това е инфекциозно усложнение, вторично след операцията. Това ще изисква продължително антибиотично лечение и понякога дрениране на инфекцията.
    • Инфекция на хирургична рана. Пациентът може да визуализира зачервяване на хирургичната област.
    • Диабет: поради резекцията на част или целия панкреас е много често пациентът да развие непоносимост към глюкоза с повишени нива на кръвната захар. Понякога е необходимо да започнете лечение с перорални антидиабетни лекарства или инсулин.

Препоръки след извършване на панкреатектомия:

След извършване на панкреатектомия се препоръчва да започнете следните превантивни мерки:

    • Наблюдение на хирургичната рана с препоръчаната хигиена при изписване от болницата. Важно е да се консултирате с хирурга при зачервяване или поява на треска, за да се изключи инфекция.
    • Препоръчва се диета с ниско съдържание на мазнини, разделяща ежедневната храна на минимум 5 хранения, за да се избегнат големи хранения и да се улесни храносмилането.
    • В случай на наблюдение на бистри и плаващи изпражнения, препоръчително е да се консултирате с Вашия лекар, тъй като може да се сблъскате с екзокринна недостатъчност, като в този случай трябва да започне допълнително лечение.
    • Контрол на теглото: в случай на значителна загуба на тегло след операция е важно да се консултирате с лекар, за да се изключи екзокринна недостатъчност, която не позволява правилното усвояване на мазнините от храната.
    • Контрол на гликемията в ранните етапи след операцията.

Химиотерапевтично лечение на рак на панкреаса.

Кога ще използваме химиотерапия за лечение на рак на панкреаса?

Химиотерапията може да има следните показания:

      Какво допълващо лечение към операцията. След операцията, "адювант" или допълнителна химиотерапия може да се използва в продължение на 6 месеца. Има различни алтернативи на химиотерапия. Ще се прилага една или друга опция в зависимост от състоянието на пациента, патологичната история на пациента и възрастта на пациента.

    Вариантите са: FOLFIRINOX, гемцитабин в комбинация с капецитабин или гемцитабин.

    В някои случаи може да се наложи химиотерапията да се допълни с лъчетерапия.

    В случаите на гранични тумори възможността е да се започне с химиотерапия и след това да се извърши операция, за да се улесни резекцията на тумора.

    Изправени пред присъствието на a панкреатичен тумор с метастази: Лечението на метастатичен рак на панкреаса е с химиотерапия. В този случай най-използваните схеми са комбинацията на гемцитабин с nab-паклитаксел. В проучване, което включва 842 пациенти с метастатичен рак на панкреаса, те са рандомизирани да получават гемцитабин (стандартно лечение) или гемцитабин в комбинация с nab-паклитаксел. Пациентите, лекувани с комбинацията, са постигнали по-дълга преживяемост (8,5 месеца срещу 6,7 месеца), по-голяма преживяемост без прогресия (5,5 месеца спрямо 3,7 месеца) и по-висока степен на отговор (23% срещу 7%). След резултатите от това проучване, комбинацията от гемцитабин с nab-паклитаксел може да се счита за нова възможност при лечението на пациенти с метастатичен рак на панкреаса.

    Друга възможност е комбинацията от 3 лекарства (5-флуороурацил, иринотекан и оксиплатин). Тази комбинация е показала висока ефективност, въпреки че може също да причини на пациента значителни странични ефекти. Във френско проучване (ACCORD 11) тази комбинация показва увеличение на преживяемостта (11,1 месеца срещу 6,8 месеца), преживяемостта без прогресия (6,4 m срещу 3,3 m) и степента на отговор (31,6% спрямо 9,4%) в сравнение с контрола на гемцитабин ръка.

    Тази година беше публикувано първото проучване от фаза III с персонализирана поддържаща терапия при рак на панкреаса при тези пациенти с мутация на зародишната линия в BRCA 1 или BRCA 2. Тези пациенти бяха лекувани с химиотерапия на основата на платина и след период от 16 седмици или повече, ако болестта не беше напреднала, те бяха лекувани с олапариб срещу нищо. Олапариб демонстрира полза в преживяемостта без прогресия в сравнение с това, че не е получил нищо, предлагайки нова възможност за лечение на тези пациенти с BRCA 1 и 2 мутация.

  • В случай на a локално напреднал туморВ тази ситуация химиотерапията обикновено се използва в комбинация или не с лъчетерапия. Използваните режими са същите като тези, които се използват, когато има метастази. Ако лъчетерапията се комбинира с химиотерапия, използваната схема е 5-флуороурацил, обикновено в непрекъсната инфузия или перорално (капецитабин).

Лъчетерапия

Кога ще използваме лъчева терапия за лечение на рак на панкреаса?

Има две ситуации, при които лъчевата терапия в комбинация с химиотерапия (5-флуороурацил) може да се използва при рак на панкреаса:

    • На допълваща операцията. Има американски проучвания, които показват, че лъчелечението едновременно с химиотерапия (5-флуороурацил в непрекъсната инфузия) може да бъде от полза за пациента, подложен на операция за панкреатична неоплазия.
    • Рак на панкреаса локално напреднали. Съществува възможност за лечение на локално напреднал рак на панкреаса с лъчева терапия с цел постигане на локален контрол на тумора. Понякога може да се използва и за подобряване на болката, причинена от болка.

Лъчевата терапия обикновено се използва след период на химиотерапевтично лечение.