Остър панкреатит
Острото възпаление на панкреаса обикновено е свързано, в повечето случаи, с жлъчни заболявания, второ с прекомерна консумация на алкохол и по-рядко с прием на лекарства, хиперкалциемия, хипертриглицеридемия или идиопатичен характер.
Острият панкреатит е често срещано и животозастрашаващо заболяване. От съществено значение е да се разпознае причината, за да се предотврати повторното му възникване.
Пациентите започват с продължителна, интензивна и прогресираща остра епигастрална болка, с повръщане, раздуване на корема и паралитичен илеус. Болката се облекчава чрез седене и накланяне напред. Тя може да бъде лека или отсъстваща и заболяването се открива чрез оклузивен синдром, състояние на шок, остър респираторен дистрес или късно усложнение (псевдокиста). Лечението е спешно с прием в болница и мултидисциплинарно управление.
Доброкачественият, неусложнен, самоограничен остър панкреатит прогресира с конвенционално лечение до безболезнено излекуване в рамките на 7-10 дни.
Схематично разликите са ясни между доброкачествен оточен остър панкреатит, чието развитие е бързо благоприятно, и остър некротичен и хеморагичен панкреатит, с ранен риск от мултивисцерална недостатъчност, която незабавно компрометира жизнената прогноза и вторичен риск от суперинфекция на некроза.
Първоначалното лечение включва спиране на храненето със стомашен аспират, когато е налице илеус, корекция на хиповолемия, поддържане на жизнените функции (което може да изисква кислородна терапия, изкуствена вентилация, вазопресорни амини или хемодиализа) и управление на болката (което обикновено изисква опиати, чието противопоказание е само теоретично).
В случай на тежък остър панкреатит, профилактичната антибиотична терапия (трето поколение цефалоспорин +/- хинолон) и краткосрочно парентерално и след това ентерално изкуствено хранене са показани възможно най-скоро (йеюнална тръба).
Хроничен панкреатит
Хроничният панкреатит (ХП) е рядко заболяване, главно поради алкохолизъм. Това е хронично възпалително заболяване на панкреаса, което води до необратими морфологични промени, които причиняват болка и засягат екзокринната функция (намалява способността му да произвежда стомашен сок) и ендокринната (разрушаване на островчетата на Лангерханс), проявяваща се като захарен диабет.
Най-честите клинични прояви на CP са: болка, обикновено епигастрална, но понякога може да засегне целия корем, да се влоши в легнало положение и да се подобри в легнало положение или седнал с наведен напред багажник. Обикновено не реагира на приемането на антиациди или ИПП и често се влошава от поглъщане на мазни храни и/или алкохол. 15% от пациентите никога нямат болка.
Стеатореята се появява късно, тъй като за нейното появяване е необходимо унищожаването на по-голямата част от панкреаса и се характеризира с наличието на диария с големи обеми видимо мастни изпражнения. Това се дължи на неправилно храносмилане на храната, което причинява малабсорбция на хранителни вещества, дефицит на протеини и последваща загуба на тегло.
Захарният диабет се появява между 10 и 30% от пациентите с ХП между 7 и 15 години еволюция.
Пациентите с CP могат да бъдат усложнени от холестаза, фистули на панкреаса, асцит, псевдокисти (колекции от панкреатична течност извън нормалното й местоположение в канала), чернодробна цироза и венозна тромбоза. Те са по-склонни да получат рак на панкреаса.
Лечението е насочено главно към лечение на болка и стеаторея, чрез:
- Диета: диетата с ниско съдържание на мазнини, която се опитва да намали стимулирането на панкреатичната секреция. Постигната е малка полза и не всички автори са съгласни. Добавянето на антиоксиданти е ефективно за облекчаване на болката и намаляване на нивата на оксидативен стрес.
- Отнемане на алкохол: може да промени хода на заболяването и да намали болката.
- Аналгетично лечение: Винаги, когато е възможно, ще се опитва контрол на болката с парацетамол, НСПВС и неопиоидни аналгетици. Съществува висок риск от пристрастяване към наркотици при пациенти с ХП.
- Инхибиране на панкреатичната секреция: извършва се с прилагане на панкреатични ензими през устата и с октреотид (синтетичен аналог на соматостатин и води до значително намаляване на панкреатичната секреция и в стойностите на CCK).
- Хирургично лечение: показан при малцинство от пациенти с хронична и неразрешима болка.
Съвети
- При епизод на остър панкреатит не можете да шофирате. Лекарят ще информира пациента за пълното възстановяване без последствия, което му позволява да шофира отново.
- Както острият, така и хроничният панкреатит поради алкохолна зависимост предотвратяват шофирането поради отрицателното влияние на алкохола върху шофирането, независимо от епизодите на панкреатит. Съветите относно опасността от шофиране в нетрезво състояние могат да бъдат още една помощ срещу алкохолната зависимост.
- Началният период на заболяването с малко симптоми позволява шофиране, но прогресивната еволюция на болестта с постоянна болка и недохранване деактивира шофирането.
- Опиоидните лекарства имат странични ефекти, които обезсърчават шофирането, въпреки че смекчават болката.
- Псевдокистата определя проводимостта поради нейния размер, тъй като удар или повишаване на налягането в епигастриума при инцидент увеличава риска от усложняване от кървене или разкъсване.
- Лекарят ще информира пациента с псевдокиста, ако им е удобно да спрат да шофират заради тяхната безопасност.
Камъни в жлъчката
Камъните в жлъчката се характеризират с наличието на камъни (малки камъни) в жлъчните пътища. Това много често заболяване вероятно засяга 10% от населението. Асимптоматичните камъни в жлъчката не изискват лечение.
Най-честата клинична проява е билиарна колика, характеризираща се с непрекъсната и прогресираща коремна болка в десния горен квадрант и епигастриума, която често излъчва в гърба. Обикновено се свързва с гадене, повръщане, което не облекчава болката, паралитичен илеус, бледност, неразположение и изпотяване.
Най-честите усложнения са:
- Холедохолитиаза, която може да доведе до обструктивна жълтеница, холангит и панкреатит. Всички тези ситуации изискват прием в болница и спешно лечение.
- Остър калкулозен холецистит, който се подозира, когато билиарните колики са придружени от повишена температура, студени тръпки, лошо общо състояние и може да еволюира до емпием на жлъчния мехур с перфорация и перитонит или холецистоентерични фистули. Изисква спешно болнично лечение.
- Хроничен холецистит с фиброза на стената на жлъчния мехур, който може да бъде усложнен от остри епизоди или панкреатит.
- Други усложнения включват синдром на Mirizzi, жлъчни фистули, илеус в жлъчния камък, остър панкреатит и аденокарцином на жлъчния мехур.
Лечението на жлъчните колики се основава на диета без мазнини и контрол на болката с аналгетици. Кеторолак, диклофенак или ибупрофен могат да се използват първоначално, докато пациентът бъде опериран.
В случай на нужда от опиоидни лекарства, за предпочитане е да се използва интравенозно меперидин над морфин, въпреки че има по-дълъг полуживот, той има по-малък ефект върху сфинктера на Оди. Прилагането на парентерална хидратация и антиеметични лекарства също е важно при наличие на повръщане. Окончателното терапевтично показание е хирургично чрез холецистектомия.