Концепция
Парацентезата е инвазивна техника, която чрез перкутанна коремна пункция ни позволява да евакуираме течността от перитонеалната кухина.
Ние разглеждаме две основни цели на парацентезата:
1. Диагностична парацентеза за анализ на асцитна течност (LA).
2. Евакуационна или терапевтична парацентеза, допълнение към други медицински лечения, с цел облекчаване на перитонеалното напрежение, причинено от излишната свободна течност в коремната кухина.
Показания и противопоказания
Таблица 1 показва основните показания и противопоказания за парацентеза.
Необходим материал (фигура 1)
- Ръкавици, маска, рокля, стерилни завеси.
- Повидон йоден антисептичен разтвор.
- Локална упойка (1% лидокаин с адреналин), спринцовки и подкожна игла или локална настинка (етил хлорид).
- 20 ml спринцовка или по-голяма.
- Ангиокатетър с 16 или 14 габарит.
- Свързваща и дренажна чанта.
- Епруветки за вземане на проби.
- Албумин или синтетични разширители за обем.
Техника стъпка по стъпка
- Инструктирайте пациента да изпразни пикочния мехур.
- Поставете пациента в легнало полунаклонено положение и го наклонете наляво, с леко повдигната глава с възглавница под дясната страна, така че LA да се спуска към левия инферолатерален квадрант (Фигура 2) .
- Идентифицирайте точката на пункция, обикновено във въображаемата линия, която свързва пъпката и левия преден горен илиачен гръбначен стълб, на нивото на кръстовището на външната трета с вътрешните две трети. Винаги избягвайте области от предишни белези поради по-големия риск от перфориране на дръжка, прикрепена към стената (фигура 3). Ако има белег, пробийте на поне 2 см разстояние.
- Стерилизирайте мястото на пункцията с повидон йод и поставете стерилна завеса. Нанесете повидона спирално, т.е. от зоната на мястото на пункцията навън (Фигура 4) .
- Създайте пъпка с локален анестетик на мястото на пункцията или нанесете студено с етил хлорид (Фигура 5) .
- Преди пункцията направете леко изтегляне на кожата. За пункция при диагностична парацентеза можем да използваме 12-14 габаритна ИМ игла, но за евакуация на парацентеза е препоръчително да се използва ангиокатетър за дрениране на LA:
- Диагностична парацентеза: пункция с IM игла, перпендикулярна на равнината на коремната стена, като се извършва както интермитентна, така и нежна аспирация до достигане на перитонеалната кухина. Веднъж там, извлечете течността.
- Евакуираща парацентеза: свържете ангиокатетъра към спринцовката и го насочете перпендикулярно на равнината на коремната стена над мястото на пункцията (Фигура 6). С напредването напред аспирирайте буталото на спринцовката, докато се получи перитонеална течност.
- В диагностичната парацентеза извлечете 20-50 ml в зависимост от пробите, които се изискват, изтеглете иглата и поставете превръзка за компресия. Ако се нуждаем от спешна оценка, една епруветка е достатъчна за броя на клетките с формула, глюкоза и протеини. За нормално изследване обикновено се нуждаете от епруветка за култура (една бутилка за аеробни бактерии и една за анаеробни бактерии), друга епруветка за биохимия и друга за цитология. Ако искаме да направим проучване за възможна туберкулоза, ще трябва да вземем друга епруветка само за това.
- При терапевтична парацентеза изтеглете иглата и оставете катетъра на място, фиксирайте с марля и лента и поставете съединителя, прикрепен към дренажна торба. Извадете след източване между 4 и 5 литра, след това извадете катетъра и покрийте с превръзка (Фигура 7) .
- При пациенти с цироза с терапевтична парацентеза е необходимо разширяване на обема, за да се сведе до минимум хемодинамичната промяна, ако се извършват екстракции над 5 литра. Разширяването се извършва с прилагане на албумин 8 g/l (1 флакон от 50 ml при 20% за всеки 1,25 l LA). В случай на екстракции под 5 литра могат да се използват синтетични разширители (декстран 70: 8 на литър извлечен асцит).
Изследване на асцитна течност
1. Макроскопски външен вид: може да ни насочи в първата диагностична ориентация.
• Прозрачен: нормално.
• Опалесцентен: обърква гной и LA с триглицериди (ако> 200 mg/dl е млечен, "хилозен асцит").
• Розова или кървава течност: цироза, колатерална пункция на съдовете (предишна парацентеза) или туморна патология (главно хепатокарцином). Когато кървенето е от травматична парацентеза, кръвта често се коагулира, оцветявайки LA по хетерогенен начин, докато при нетравматични кървения или стара травматична парацентеза течността се оцветява хомогенно и не се съсирва. В хематичните течности броят на левкоцитите и неутрофилите трябва да се коригира със следната формула: извадете 1 полиморфонуклеар (PMN) за всеки 250 червени кръвни клетки или 1 бели кръвни клетки за всеки 750 червени кръвни клетки. Ако кървенето е старо, смъртта на ПМН прави резултата отрицателен.
две. Лабораторни определяния (Таблици 2 и 3): най-полезни са броят на червените кръвни клетки, броят на левкоцитите и формулата на левкоцитите и определянето на албумин и общите протеини. Таблица 2 показва характеристиките на течността при най-често срещаните патологии.
• Проучване в случай на съмнение за инфекция: ранен брой левкоцити през първия час. Има диагностични ленти, които откриват левкоцитите за по-малко от 2 минути. Оценете антибиотичното лечение в LA с ≥ 250 PMN/mm 3 (подозрение за спонтанен бактериален перитонит). Ако доминиращата популация е моноядрена, заподозрете други причини, като карциноматоза или туберкулоза.
При пациент с цироза, наличието на> 500 левкоцити/mm 3 може да бъде оправдано само от повишено отделяне на урина, ако е вярно, че:
- Диурезата е количествено определена преди епизода.
- Преобладават нормалните лимфоцити.
- Липса на данни, посочващи други възможни причини.
Разграничете спонтанния бактериален перитонит и стомашно-чревната перфорация, когато броят на PMN в асцитната течност е ≥ 250 клетки/mm 3, след спешна клинична и рентгенологична оценка и отговаря на два или повече от следните критерии:
- Общо протеини> 1 g/dl.
- Глюкоза 1.1, има голяма точност (до 97%), за да каже, че пациентът има PHT, дори в контекста на инфекция, интензивна диуреза, лечение с интравенозен албумин и др. Събирането на серумни и асцитни албумини трябва да се извършва едновременно, за да се избегнат колебания, които осигуряват фалшиво променен GASA. Специални ситуации, които модифицират GASA:
- Лъжливо намален GASA:
- Сърдечна недостатъчност при лечение с диуретици (за разлика от цирозата).
- Циротичен със серумен албумин ≤ 1,1 mg/dl (0,1% от случаите).
- Ситуации с артериална хипотония поради намалено портално налягане.
- Ситуации с хипергамаглобулинемия (серумен глобулин> 5 g/dl или 50 g/l), поради което трябва да се коригира: GASA некоригиран × 0,16 × (серумен глобулин [g/dl] + 2.5).
- Лъжливо повишен GASA: може да бъде фалшиво повишен при хилозен асцит.
Усложнения
- Инфекция.
- Кръвоизлив.
- Хематом.
- Бактериален перитонит.
- Перфорация на червата или пикочния мехур.
- Съдово или нервно увреждане.
- Перитонеално чуждо тяло.
- Загуба на асцитна течност.
Последващи инструкции за пациента
- На мястото на пункцията ще бъде поставена компресираща превръзка или стерилна превръзка, която ще се поддържа поне 24 часа и ще бъде премахната след преглед на мястото на пункцията.
- На пациента се препоръчва да почива поне 1 час в легнало или дясно странично положение.
Библиография
- Агилар Родригес Ф. Ръководство за диагностика и медицинска терапия. Университетска болница 12 октомври. 7-мо издание.
- Еванс RW. Спешна медицина. Джудит Е. Тинтинали, 6-то издание. Том I. Изд. Mc Graw Hill.
- Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. Стандарти за действие при извънредни ситуации, Moya Mir. 4-то изд. Мадрид: Редакционна Panamericana.
- Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Спешна медицина и спешни случаи. Диагностично ръководство и протоколи за действие. 4-то изд. Барселона: Elsevier; 2010 г.
- Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Спешна медицина. Диагностично ръководство и протоколи за действие. 2-ро изд. Издателство „Харкорт“.
- Ройг Гарсия JJ. Основни основи на анестезията и реанимацията в спешната медицина, спешни случаи и катастрофи Том 3. Изд. Аран; 2006 г.
semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [виж картата ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]