Паратиреоиден аденом. Представяне на казус

Паратиреоиден аденом. Представяне на дело

Даниел Оливера Фахардо, Хосе Алберто Пуерто Лоренцо, Лидия Торес Аха

Обща университетска болница д-р Густаво Алдерегия Лима, Сиенфуегос, Сиенфуегос, Куба, CP: 55100

Паратиреоидният аденом е нераков тумор на паращитовидните жлези, който повишава нивата на паращитовидния хормон. Този хормон регулира нивата на калций, фосфор и витамин D в кръвта и костите. Класическата му триада се характеризира с повишени нива на паратиреоиден хормон, хиперкалциемия и хипофосфатемия. Този обект засяга един на 500-1000 жители и е основната причина за първичен хиперпаратиреоидизъм при 80-85% от пациентите. Представяме случая на 69-годишна пациентка, приета за патологични фрактури на тазобедрената става, ключицата и пръстите на ръцете, причинени от първичен хиперпаратиреоидизъм, причинен от паратиреоиден аденом. Поради ниската честота на този обект, публикуването му се счита за интересно за научния персонал.

Ключови думи: аденом, паращитовидни заболявания, паратиреоиден хормон, хиперпаратиреоидизъм.

Паратиреоидният аденом е незлокачествен тумор на щитовидната жлеза, който увеличава нивата на паратормона. Този хормон регулира нивата на калций, фосфор и витамин D. в кръвта и костите. Класическата му триада се характеризира с повишаване на нивата на паратормона, хиперкалимия и хипофосфатемия. Този обект засяга между 500-1000 жители и е основната причина за първичен хиперпаратиреоидизъм при около 80-85% от пациентите. Представен е случай на 69-годишна пациентка, приета поради патологични фрактури на тазобедрената става, ключицата и пръстите, причинени от първичен хиперпаратиреоидизъм, възникнал от паратиреоиден аденом. Поради ниската честота на този обект, публикуването му се счита за интерес за научния персонал.

Ключови думи: аденом, паращитовидни заболявания, паратиреоиден хормон, хиперпаратиреоидизъм.

ВЪВЕДЕНИЕ

Паращитовидните жлези са разположени в областта на шията, на гърба на щитовидната жлеза. Ембриологично те произлизат от клоновите арки; тези, разположени в горния полюс на щитовидната жлеза на четвъртата дъга и тези, разположени в долния полюс на третата дъга заедно с тимуса; въпреки че поради ембрионалната миграция те могат да бъдат разположени в отклонени места. Неговата функция е да секретира паратормон (PTH), който се регулира от извънклетъчната концентрация на калций. 1

Хиперпаратиреоидизмът е клиничната единица, която се появява, когато има излишък в производството на хормона PTH и може да бъде първична или вторична. 1 Първичният хиперпаратиреоидизъм (PPH) е една от най-честите причини за ендокринни заболявания; клиничното му представяне обаче се характеризира с минимални признаци или симптоми на хиперкалциемия или излишък на паратиреоиден хормон. Хиперкалциемията е вторична за свръхпроизводството на паратиреоиден хормон от една или повече хиперфункциониращи паращитовидни жлези. две

Хиперпаратиреоидизмът е медицинско лечимо заболяване, но лечението може да бъде постигнато само чрез операция, вариант, който се разглежда все по-често поради въздействието на заболяването върху качеството на живот на пациентите и потенциалното му подобрение след интервенцията. на серумните нива на калций до нормални. 3

През последните години хирургията с хиперпаратиреоидизъм (HTPT) претърпява промяна и става все по-малко инвазивна. Двустранното изследване на шийката на матката излага пациента на повишен риск от повтарящо се увреждане на ларинкса и увеличава вероятността от хипопаратиреоидизъм (причинен от нарушена васкуларизация на паращитовидните жлези и от биопсия на нормални паращитовидни жлези), освен казаното Процедурата поражда значителна хирургична травма, тъканни сраствания и кожни белези. 4

Множество аденоми, ектопични аденоми, анатомични варианти или дори малки аденоми могат да бъдат причина за хирургическа неуспех, ако не е направено подходящо предоперативно място и, което е по-важно, паратиреоидектомията става по-трудна и отнема много време. Случаи на повторна операция или при високи -рискови пациенти със сериозни съпътстващи заболявания.

Поради тези причини е важно правилното хирургично планиране, което днес включва различни образни техники, водени от сестамиби сцинтиграфия, последвано от ултразвук, който правилно ще информира за съществуването на една или повече засегнати жлези и техните местоположения.

В зависимост от различни фактори, като точността на тези предоперативни техники, уменията на хирурга и използването на други инструменти като гама сонда и интраоперативно определяне на PTH, операцията ще доведе или няма да доведе до излекуване. 4.5

Целта на тази презентация е да изложи хирургичното лечение, на което е бил подложен пациент, засегнат от първичен хиперпаратиреоидизъм, причинен от паратиреоиден аденом. Поради ниската честота на този обект, неговото публикуване се счита за интерес за научния персонал.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

Представяме случая на 69-годишна пациентка с анамнеза за хипертония и захарен диабет, която е приета поради патологични фрактури на тазобедрената става, ключицата и пръстите на ръцете. Освен това той каза, че усеща разпад.

Бяха проведени допълнителни лабораторни, рентгенологични и образни изследвания. Наблюдавани са повишени нива на паратиреоиден хормон (PTH), хиперкалциемия и хипофосфатемия. Ултрасонографията на щитовидната жлеза показва щитовидните лобове и провлака с нормален размер, с наличие на ехогенен образ 31x28 mm върху задния аспект на щитовидния лоб (Фигура 1) спрямо паращитовидния тумор. Сканирането на щитовидната жлеза отчита нередовна концентрация в левия лоб и наличие на паратиреоиден тумор.

аденом

Аспирационната биопсия с фина игла (FNA) отчита отрицателна цитология на неопластични клетки и вероятна аденом.

Пациентът е опериран за лява паратиреоидектомия; извлеченият хирургичен образец е изпратен в патологичното отделение за парафинова биопсия. (Фигура 2, Фигура 3)

Тя е завършила със задоволително развитие и проследяване чрез външна консултация. Стойностите на PTH след операцията са нормални от първата контрола. В анатомопатологичното проучване на случая се съобщава за наличие на паратиреоиден аденом в долната лява част на паращитовидната жлеза.

ДИСКУСИЯ

Като последица от миграцията, произведена по време на ембриологичното развитие на паращитовидните жлези, не е необичайно да се намерят такива с ектопично местоположение. По дефиниция хиперпаратиреоидизмът се дължи на повишена секреция на PTH, която може да реагира на различни причини. В представения случай хистологичният анализ на тумора позволи да се заключи, че това е паратиреоиден аденом, произвеждащ ПТХ, с последваща последица от хиперкалциемия.

Повече от 80% от случаите на първичен хиперпаратиреоидизъм се диагностицират в първичното здравно обслужване, 6 под формата на малки повишения на серумния калций, открити при рутинни изследвания.

Паратиреоидната криза е рядко явление и паратиреоиден аденом може да бъде открит в 1-2% от случаите. 6 Характеризира се с тежка хиперкалциемия (над 15 mg/dl) и изразени симптоми, особено дисфункция на централната нервна система.

Хиперкалциемията на паратиреоидния аденом обикновено е стабилна, с хронична и лека еволюция (по-малко от 1 mg/dl над границата на нормалността) и рядко се появява екстремна хиперкалциемия на остра еволюция (паратиреоидна криза), което може да се дължи на други етиологии (неоплазми) или към силно секреторни паращитовидни тумори като карциноми. По-често е от петото десетилетие на живота и при жените; 6 данни, които съответстват на изследвания пациент, както по възраст, така и по бавното и прогресивно развитие на болестта, с появата на патологичните фрактури, описани по-горе.

Обикновено паращитовидните жлези не се оценяват лесно в конвенционалните изображения поради малкия им размер и структурен модел, подобен на този на съседната щитовидна жлеза; Изправени пред този тип патология, местоположението на жлезите може да бъде определено чрез ултразвук, компютърна аксиална томография или ядрено-магнитен резонанс. Идентифицирането на аденом намалява оперативното време, като същевременно намалява риска от увреждане на повтарящия се ларингеален нерв, съдови структури на шията или отстраняване на други необезпокоявани паращитовидни жлези. При представения пациент е възможно да се постави диагноза преди операцията чрез ултразвук, който гарантира по-безопасна операция, без интраоперационни или следоперативни усложнения.

Като нехирургична мярка в момента се използва перкутанна аблация с вещества, които разрушават неопластичната тъкан на жлезата, като контрастни вещества, лазерна термоаблация или чист алкохол, при пациенти, при които операцията е противопоказана; това е безопасна, минимално инвазивна и нискорискова работа. 7

Сцинтиграфията се превърна в основния диагностичен метод за локализиране на хиперфункциониращи паращитовидни жлези, в обичайното им местоположение или ектопия, при симптоматични или асимптоматични пациенти. Може да се извършва с различни радиофармацевтици, сред които най-широко използвани са 99mTc-MIBI (метоксизобутилизонитрил) и тетрофосфомин. 8

Обикновено паращитовидните жлези не се наблюдават в сцинтиграфията и тяхната визуализация предполага патология: аденом, ако се наблюдава една жлеза, хиперплазия, ако има две или повече жлези. Точното местоположение е позволило намаляване на хирургичното време и е допринесло за разработването на минимално инвазивни, едностранни, ръководени или радиоуправляеми хирургични техники чрез сонди, като по този начин намалява заболеваемостта, страничните ефекти и разходите. 9

Паратиреоидектомията е показана при всички симптоматични пациенти и при асимптоматични пациенти с рискови фактори за прогресия на заболяването. Диагнозата HPTP се поставя въз основа на хиперкалциемия и повишен интакт PTH, което е определящо за диагнозата при пациенти с диабет с бъбречна недостатъчност. 10-12

Честотата му се увеличава с възрастта и засяга поне 2% от възрастните хора. При деца и младежи обикновено се свързва с наследствени ендокринопатии, като множествена ендокринна неоплазия (MEN) тип 1 и 2. Историята на радиационно излагане на шията, особено при деца, се счита за рисков фактор за развитието на HPTP Етиологията на заболяването обаче все още не е определена, въпреки че има данни за диференциална генетична експресия между заболяване на единична жлеза (аденом) и мултигландуларно заболяване (хиперплазия). 13.14

Диагнозата на паратиреоиден аденом се благоприятства главно от използването на ултразвук и сцинтиграфия. По същия начин познаването на анатомията на паращитовидните жлези до голяма степен гарантира, че паратиреоидектомията, като избрана техника, се извършва успешно и безопасно, намалявайки шансовете за поява на усложнения.

1. Agostinis C, Batistelli S, Suárez Ayala S, López J, Pietrangelo C. Хиперпаратиреоидизъм, вторичен за медиастиналния паратиреоиден аденом. Rev Argent Endocrinol y Metabol [списание в Интернет]. 2012 г. (цитирано от 15 декември 2015 г.); 49 (1): [прибл. 9р]. Достъпно на: http://www.raem.org.ar/numeros/2012-vol49/numero-01/25-27ENDO1-5-Agostinis.pdf

2. Betancourt Piñeres AF, Bonnet Palencia II, Arias Altamar CM, López Polo D, Contreras Borrego E. Първичен хиперпаратиреоидизъм: аденом или хиперплазия. Rev Sciences Biomed. 2012; 3 (2)

3. Medina Ruiz BA, Dami Cañisá HR, Bogado Yinde LA, Ojeda Fiore H, Rodríguez I, Lezcano H. Хирургична анатомия на паращитовидните жлези. Rev Arg Anat Onl [списание в Интернет]. 2011 г. [цитирано 2015 г. на 13 декември]; 2 (4): [прибл. 7р]. Достъпно на: http://www.anatomia-argentina.com.ar/RevArgAnatOnl-2011-2(4)-p118-125-esplacno-medina-full.pdf

4. Ramiro C, Calero A, Latorre R, Díez M, Rojo R, Collado M, García A. Лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм с помощта на минимално инвазивен подход. Rev Chilena de cirug [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано от 15 декември 2015 г.); 63 (5): [прибл. 5 стр.]. Достъпно на: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262011000500006&script=sci_arttext&tlng=pt

5. Castro JC, Reyna GAR, Torres JAP, Alba FM, Litchi AK, Weisman AK. Първичен хиперпаратиреоидизъм: Минимално инвазивен хирургичен подход. Med Mex [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано от 15 декември 2015 г.); 56 (3): [прибл. 4р]. Достъпно на: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2011/bc113c.pdf

6. Irún AP, Santamaría AG, Garmilla NF, Barquín SA. Паратиреоидният аденом също може да бъде спешен случай. SEMERGEN-Семейна медицина [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано от 16 декември 2015 г.); 37 (2): [прибл. 4р]. Достъпно на: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1138359310004107?via=sd

7. Ромеро Хавиер, Бараган Камило, момиче Гилермо. Нехирургична алтернатива за лечение на аденом на паращитовидната жлеза Перкутанна ултразвукова алкохолна аблация. Acta Med Colomb [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано 2016 г. на 26 януари]; 36 (1): [прибл. 4р]. Достъпно на: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-24482011000100009&lng=en

8. Pou JL, Serena A, Álvarez AM, Rivas O, Ruiz D, Barandela J, et al. Предоперативна сцинтиграфска локализация на аденомите при първичен хиперпаратиреоидизъм; в сравнение с ултразвук. Alasbimn Journal [списание в Интернет]. 2012 г. [цитирано 2016 г. на 26 януари];: [приблизително 20р]. Достъпно на: http://www.alasbimnjournal.net/contenidos/localizacion-gamagrafica-preoperatoria-de-adenomas-en-el-hiperparatiroidismo-primario-comparacion-con-la-ecografia-29?formato=pdf

9. Kapitán J, Juri C, González M, Perrier J. Допълнителна диагностична и терапевтична стойност на съвместната регистрация на софтуер SPECT-CT при изследване на паращитовидните жлези: по темата за случай. Alasbimn Journal [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано 2015 г. на 15 април]; 13 (51): [прибл. 8 стр]. Достъпно на: http://www.alasbimnjournal.net/alasbimn/pdf/51/aj51-6.pdf

10. Burbano Sigüenza PA, Sánchez Correa CV. Определяне на паратиреоидния хормон и връзката му със серумния креатинин и микроалбуминурия като индикатор за намалена бъбречна функция при пациенти с диабет в медицинския център. Donum [списание в Интернет]. 2013 г. [цитирано 2015 г. на 15 декември]; 49 (1): [прибл. 9р]. Достъпно на: http://dspace.ucuenca.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/4321/1/TESIS.pdf

11. Larraz Jiménez A, Hernández Hernández JR. Автотрансплантация на паращитовидни жлези. Rev Endocrinol Nutr [списание в Интернет]. 2012 г. (цитирано от 15 декември 2015 г.); 60 (4): [прибл. 2 P]. Достъпно на: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4195929

12. Karras SN, Koutelidakis I, Anagnostis P, Mintziori G, Pontikides N, Goulis DG. Рядък случай на паратиреоиден аденом в паращитовидната киста. Arq Bras Endocrinol Metab [списание в Интернет]. 2014 г. (цитирано 2016 г. на 26 януари]; 58 (7): [прибл. 6р]. Достъпно на: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302014000700776&lng=en

13. Goñi I, Campusano C, Gejman R, Orellana P. Първичен хиперпаратиреоидизъм от многогландуларен произход с хиперфункционираща интратиреоидна паращитовидна жлеза. Чилийско списание за хирургия [списание в Интернет]. 2011 г. [цитирано от 17 декември 2015 г.]; 63 (4): [прибл. 3р]. Достъпно на: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-0262011000400015&script=sci_arttext

14. Davoli F, Rena O, Pirondini E, Casadio C, Monza I. Гигантска функционираща паратиреоидна киста на медиастинално местоположение: необичайна причина за диспнея при натоварване и лека дисфагия. Arch de Bronconeumol [списание в Интернет]. 2013 г. [цитирано 2015 г. на 13 декември]; 49 (9): [прибл. 8 стр]. Достъпно на: http://www.archbronconeumol.org/es/giant-functioning-mediastinal-parathyroid-yst/articulo/90224089/

Получено: 12 февруари 2016 г.
Одобрен: 14 октомври 2016 г.

Даниел Оливера Фахардо. Специалист от първа степен по обща хирургия. Асистент професор Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons