ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

хипертония

Нефрогенната паренхимна хипертония се определя като вторична артериална хипертония, причинена от бъбречно заболяване. Причини: гломерулонефрит, диабетна нефропатия, нарушена бъбречна функция в хода на системни заболявания на съединителната тъкан (СЛЕ, системна склероза, системен васкулит), тубулоинтерстициален нефрит, обструктивна уропатия, поликистозна дегенерация, изолирана голяма бъбречна киста (рядко), нефропатия чрез облъчване, хипопластика бъбречна и бъбречна туберкулоза (тя е изключителна).

Основните механизми, които водят до развитие на артериална хипертония при хронични бъбречни заболявания са: нарушена бъбречна екскреция на вода и натрий (променено натриуреза на налягането); повишено бъбречно производство на вещества с вазоконстрикторно действие (ангиотензин II и ендотелин 1); дефицит на вазодилататорни фактори (напр. NO); повишена активност на симпатиковата нервна система; хормонални и метаболитни промени (също на метаболизма на калция и фосфора). Като следствие от ускоряването на атеросклерозата и калцирането на съдовите стени, сковаността на стените на големите артерии се увеличава. Задържането на натрий и вода в организма, с вторична хиперволемия, се увеличава с прогресирането на бъбречните заболявания. Заедно с увеличаването на венозното връщане и сърдечния дебит, активирането на симпатиковата нервна система се увеличава, което води до свиване на съдовите съдове и увеличаване на периферното съпротивление.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Високото кръвно налягане често присъства вече в основните стадии на бъбречно заболяване, дори когато GFR е само леко намален (може да е първият симптом). Симптомите на основното бъбречно заболяване обикновено преобладават. Само при част от пациентите задържането на вода и натрий се проявява с периферен оток. Хипертонията се характеризира със значително повишени стойности на диастоличното налягане, липса на нощно намаляване на кръвното налягане и зависимост от приема на натрий. Нелекуваното високо кръвно налягане ускорява прогресията на бъбречните заболявания и само по себе си може да доведе до нефропатия (хипертонична). Бъбречните заболявания са най-честата причина за устойчива на лечение злокачествена хипертония.

Извършете всички необходими изследвания за хипертония (→ глава 2.20.1) и необходимите тестове за диагностициране на основното бъбречно заболяване. Трябва да се помни, че е възможно съжителството на реноваскуларна хипертония, хормонално активни надбъбречни тумори, хипертиреоидизъм и хипертония, причинени от лекарства (стимулиращи фактори на еритропоезата, циклоспорин, такролимус).

1. Лечението на нефрогенна паренхимна хипертония включва лечение на бъбречни заболявания и антихипертензивно лечение.

2. Целеви стойности на кръвното налягане: mm Hg при всички пациенти с ХБН (ACC/AHA 2017). Според указанията на KDIGO ≤130/80 mm Hg при пациенти с албуминурия и след бъбречна трансплантация, а в останалите случаи mm Hg.

Нефармакологично лечение

1. Намаляване на консумацията на сол (натриев хлорид) до 5-6 g/d.

2. Контрол на баланса на течностите, за да се получи нормоволемия (особено важно е при пациенти на хемодиализа). Пациентът трябва да коригира количеството изпити течности спрямо количеството отделена урина. При пациенти със сърдечна недостатъчност, дори и с лека хиперхидратация, се появяват или увеличават отоци и диспнея в деня преди сесията на хемодиализа. Трудно да се контролира високото кръвно налягане може да бъде единственият симптом на свръххидратация.

1. Избор на лекарства. При пациенти с ХБН предпочитаните групи лекарства са ACEI и ARB, но тези лекарства не трябва да се използват заедно. Алтернатива на ACEI или ARBs, особено в случай на противопоказания, са недихидропиридиновите блокери на калциевите канали (тези лекарства също могат да намалят албуминурията). Досега не е уточнен значителният (понякога необратим) риск от влошаване на отделителната бъбречна функция след започване на лечение с тези лекарства при пациенти с GFR 2. Рискът от развитие на АКИ се увеличава при дехидратирани пациенти, с генерализирана атеросклероза или със сърдечна недостатъчност.

Диуретиците увеличават ползите от лечението с ACEI или ARB. При хора с GFR ≥30 ml/min/1,73 m 2 използвайте тиазиди и ако GFR ACEI или ARA-II + диуретик), ако изходните стойности на систолното кръвно налягане надвишават целевата стойност> 20 mm Hg. Ако желаната стойност не е получена въпреки използването на ACEI/ARA-II с диуретик → добавете калциев антагонист или кардиоселективен β-блокер или α-блокер, като се вземе предвид съпътстващата болест. Въпреки слабия диуретичен ефект при ХБН, спиронолактонът и еплеренон влияят благоприятно на кръвното налягане и намаляват протеинурията и вероятно също забавят прогресията на ХБН. Те са противопоказани при пациенти с хиперкалиемия. Серумните нива на калий трябва да бъдат внимателно наблюдавани, особено когато се комбинират с други лекарства, инхибитори на RAA. .

2. Започване на лечение с ACEI или ARA-II:

1) измерване на изходния GFR (не използвайте рутинно, ако GFR 2, освен ако няма други индикации, напр. Сърдечна недостатъчност) и серумното ниво на калий

2) при пациенти без предишно антихипертензивно лечение → започнете със средни дози АСЕ инхибитори или ARB и постепенно ги увеличавайте на всеки 4-8 седмици

3) при пациенти с предишно антихипертензивно лечение → добавете АСЕ или ARB с ниска доза и постепенно я увеличавайте, като същевременно намалявате дозата на антихипертензивното лекарство (или лекарства), използвано преди това.

3. Мониторинг на лечението с ACEI/ARB-II: след започване на лечение с ACEI или ARB-II или след увеличаване на дозата му, пациентите с намалена GFR трябва да се наблюдават на интервали, които ще зависят от изходните стойности → Таблица 20 -9:

1) T GFR (изчислено въз основа на нивото на креатинин):

а) в случай на намаление с> 30% или ако се появят други тежки неблагоприятни ефекти (значителна хипотония, алергична реакция) → прекратете ACEI/ARB-II и използвайте антихипертензивно лекарство от друга група

б) ако намалее ≤30% → не променяйте дозата на ACEI или ARA-II

2) серумно ниво на калий:

а) 4.6-5.0 mmol/l → препоръчайте диета с ниско съдържание на калий

б) 5,1-5,5 mmol/l → препоръчайте диета с ниско съдържание на калий и суспендирайте или намалете дозата на тези лекарства, които могат да причинят повишаване на нивата на калий

в) 5,5-6,0 mmol/l → намалете дозата ACEI/ARA-II с 50% или добавете диуретик (не щадящ калий) и контролирайте нивото на калий на всеки 5-7 дни, докато се върне към първоначалната стойност; ако това не се случи в рамките на 4 седмици → прекратете ACEI/ARB-II и използвайте лекарство от друга група.

След коригиране на дозата на лекарството (на лекарства) и получаване на стабилни стойности на кръвното налягане, GFR и нивата на калий, серумните креатинин и нивата на калий могат да се извършват по-рядко → Таблица 20-9.

Когато GFR се намали до 2, спирането на лечението с ACEI/ARA-II може да подобри GFR при някои пациенти и да забави необходимостта от бъбречна заместителна терапия.

Таблица 20-9. Контрол на нивата на серумен креатинин (GFR) и калий по време на лечение с АСЕ инхибитори и ARB при пациенти с хронично бъбречно заболяване

GFR (ml/min/1,73 m 2)

След започване на лечението или промяна на дозата