През 60-те години хирург в Университета на Пенсилвания поставя под съмнение призванието си като хирург, след като става свидетел на смъртта на трима пациенти, претърпели технически успешни операции.

Вместо обаче да смени специалността или да отпадне, той реши да разследва причината. Той откри, че тези трима души са загубили живота си, защото една от основните им потребности не е била покрита, те не са били в състояние да ядат или да усвояват достатъчно хранителни вещества.

Този младеж се казваше Стенли Джон Дъдрик, и на него дължим първото тотално парентерално хранене.

Кога да се използва парентерално хранене?

Парентералното хранене (PN) е интравенозно приложение на протеини, въглехидрати, мазнини, минерали, електролити, витамини и други микроелементи.

Прилагането по този път ще се извършва, когато пациентът не може да се храни нито орално, нито чрез сонда.

Някои сценарии, при които намираме парентерално хранене, са:

Какъв венозен достъп за използване?

Изборът на венозен достъп ще бъде повлиян от няколко фактора, като техниката на венепункцията, рискът от свързани механични усложнения, лекотата на достъпа за медицински сестри до мястото на катетъра и рискът от тромботични и инфекциозни усложнения.

В зависимост от избрания път за достъп ще открием различни видове парентерално хранене:

парентерално

Централно или общо парентерално хранене (PCN или TPN).

Хранителните вещества се вливат през централна венозна линия с голям отвор.

Централните вени позволяват по-високи концентрации на макронутриенти в сравнение с периферните съдове, без риск от тромбофлебит или увреждане на съдовете.

Това дава възможност да се администрират всички енергийни и протеинови нужди, от които пациентът се нуждае.

Следователно, общото парентерално хранене ще бъде посочено в следните случаи:

  • Дългосрочна нужда от парентерално хранене.
  • Управление на хипертонични разтвори.

Венозен достъп за цялостно парентерално хранене

В случай на разтвори с висока осмоларност, както в случая на пълното парентерално хранене, винаги ще бъде избран централен достъп.

Този тип терапия ще изисква инфузия през катетър, чийто дистален край е разположен в долната трета на горната куха вена, на нивото на предсърдното съединение на кавус или в горната част на дясното предсърдие, като предпочитан достъп.

Периферно парентерално хранене (PPN)

Периферният венозен достъп не позволява вливането на разтвори с висока осмоларност, така че не винаги е възможно да се приложат всички калорични и протеинови нужди, от които пациентът се нуждае.

The максималната концентрация, прилагана по този път, е 900 mosm/L. Ето защо, в случай че изберете този достъп, препоръчваме концентрации на калций ≤ 5 mEq/L и калий ≤ 40 mEq/L.

Следователно този път обикновено се избира за прилагане на изотонични мастни емулсии и разтвори на хипокалорична декстроза, т.е. за 3-6 дни.

Риск от инфекция

Въпреки че централната вена се препоръчва за разтвори с висока концентрация на хранителни вещества поради по-голямата си устойчивост на тези разтвори, централната линия също представлява риск от инфекция, свързана с катетъра.

При пациенти, получаващи продължителни инфузии, катетърът е най-честата входна точка за бактерии.

Всяка промяна в устройствата или манипулация на катетъра е възможност патогените да проникнат в кръвта.

За да се намали този риск, има различни насоки като протокола Bacteremia Zero, които предлагат поредица от мерки, които помагат да се намалят шансовете това да се случи.

Риск от несъвместимост

Както коментирахме, всяка допълнителна манипулация на комплекта за приложение или катетъра драстично увеличава риска от инфекция на кръвния поток, освен това може да има несъвместимост между някои лекарства или хранителни вещества.

Изключителна светлина

За да се избегне рискът от бактериална колонизация и възможни несъвместимости, когато е необходимо да се прилага парентерално хранене, лумен изключително За тази цел.

Тази светлина никога няма да се използва за вливане на други лекарства, но не и за хемодинамично наблюдение, вземане на кръвни проби, вливане на кръв или други разтвори.

Ако други интравенозни вещества трябва да се дават периодично, това ще се прави през отделен лумен.

Ако пациентът има CVC с един лумен, ще му е необходим периферен IV катетър за инфузия на други течности. Ако не се препоръчва поставянето на периферни катетри в пациента, ще бъде избран среден катетър или периферно поставен централен катетър.

Ако не е възможно да се постави допълнителен катетър, от съществено значение е да се провери съвместимостта на лекарството с парентерално хранене, тази инфузия ще се прави само в краен случай.

Каква светлина да се използва?

Когато имаме мултилумен катетър, първият въпрос, който всеки професионалист задава, е: каква светлина да използвам за всяко лечение?.

Няма еднозначен отговор на този въпрос, има няколко фактора, които влизат в сила:

  • Брой светлини. Можем да намерим катетри от една светлина до дори седем. За да се вземе решение кой лумен да се избере за парентерално хранене, трябва да се вземат предвид както скоростта на потока, така и налягането, което всяка светлина поддържа, за да се знаят наличните потоци.
  • Клинична ситуация на пациента. Лечението може да варира значително при отделните пациенти, необходимо е да се анализира кои течности ще са необходими за всеки отделен случай: общо парентерално хранене, вазоактивни лекарства, мониторинг на PVC, няколко несъвместими инфузии, интермитентни трансфузии и др.

Какво казват водачите?

След като отговорим на предишните точки, трябва да анализираме индикацията на всеки от редовете. За това е важно да знаете техническите характеристики на използвания материал и да прегледате научните препоръки.

Според INS можем да стигнем до следните заключения относно дисталната и проксималната линия:

  • Дистален лумен. Препоръчително е да се разпредели тази линия за наблюдение на централното венозно налягане (PVC). В допълнение, неговият дебел калибър го прави най-идеалният за флуидна терапия и администриране на точни лекарства, особено при големи потоци и дебели течности.

Той ще бъде и този, който ще използваме за кръвопреливане.

  • Проксимална светлина. Предназначен е за извличане на кръвни проби, за да се избегне прекъсване на други вливания и тяхното възможно „замърсяване“. По същия начин може да се използва за седоаналгезия и/или амини.

Въпреки че като се изключи медиалната линия за прилагане на парентерално хранене, много специалисти считат, че за предпочитане парентералното хранене трябва да се прилага през линията, която представлява най-ниския риск от коагулация, т.е. дистален лумен.

Според тази теория лечението при пациенти, нуждаещи се от парентерално хранене, които имат CVC с три лумена, ще бъде разпределено по следния начин:

  • Дистален лумен. Ексклузивна линия за парентерално хранене.
  • Медиална светлина. Ще се използва за серумна терапия и лекарства.
  • Проксимална светлина. Предназначен за интермитентно лечение.

Можем да намерим повече възможности, като разгледаме други ръководства или препоръките на всеки производител, но ключът винаги ще бъде да се адаптира наличността на потоците към изискванията на необходимите вливания, като се вземат предвид възможните несъвместимости.

Библиография

[1] Алфонсо Каланяс-Континенте. Централни венозни катетри в общото парентерално хранене: актуализация. Отдел за ендокринология и управление на храненето. Клинично хранене в медицината. Т. XI - Номер 2 - 2017 стр. 74-95

[2] Каталина Куерво Валенсия, Милена Алкасар Патернина, Лилиана Ариас Алварес, Марсела Монтоя, Милагрос Марти де КАРМОНА, Герман Алберто Кастрилон. Инжектирането с висок поток през централни катетри безопасно ли е за томографски изследвания? Rev Colomb Radiol. 2014; 25 (1): 3865-8

[3] Работна група за вътрешносъдови катетри/Комисия по болнична инфекция, профилактика и антибиотична политика. Сестрински грижи в централния венозен катетър. Университетска болница 12 октомври.

[4] CDC. Насоки за профилактика на вътресъдови инфекции, свързани с катетър. 2011 г.

[5] Д-р J.L. Перейра Кунил. Парентерално хранене: показания, пътища за достъп, формулиране и усложнения.

[6] Оскар Сегара Кантон Сузана Редецилас Ферейро Сусана Клементе Баутиста. Ръководство за хранене в детска болница. Болница Universitari Materno-Infantil Vall d'Hebron Барселона. ЕРГОН. 978-84-16270-96-5.

[7] J.F. Мерино Торес. Наръчник на изкуственото хранене Комисия по изкуствено хранене, диететика и диетотерапия болница Universitari i Politècnic La Fe Координатор: J.F. Мерино Торес от болница La Fe.Комисия за изкуствено хранене, диета и диетична терапия болница Universitari i Politècnic La Fe.

[8] Даниел Кардона Пера, Мерцедес Червера Перис, Марта Фернандес Аревало, Пилар Гомис Муньос, MªJesus Mártinez Репетитор, Гуадалупе Пинейро Коралес, Исаура Родригес Пенин, Ампаро Васкес Поло. Испански консенсус относно приготвянето на парентерални хранителни смеси. 2008 г.