Кратко описание
1 Катедра по психология Програма за психология «АНАЛИЗ И ОЦЕНКА НА НЯКОИ .
Описание
Катедра по психология Програма за психология
«АНАЛИЗ И ОЦЕНКА НА НЯКОИ ДИФЕРЕНЦИАЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ ШАБЛОНИ В ПОДВИДОВЕТЕ НА ADHD» Автор на докторска дисертация Анхел Лопес Калцон
Режисьор Палома Гонсалес Кастро
OVIEDO, НОЕМВРИ 2012 г. 1
ПРИЗНАВАНИЯ Тази дипломна работа е плод на съвместна работа и постоянна подкрепа на различни професионалисти. Сред всички тях, моите благодарности, на първо място, на директорите: Палома Гонсалес Кастро и Луис Алварес Перес за постоянното им ръководство и подкрепа и, второ, на групата Адир и по-точно на професорите Хосе Карлос Нуниес Перес и Селестино Родригес Перес, който, имайки този ред на изследвания като един от приоритетите си, ми е предоставял подходящи предложения и препоръки през цялото време. И накрая, не бих искал да забравя Марисол Куели и Тринидад Гарсия за насоките им в конфигурацията на теоретичния модел, за подкрепата им при събирането на данни, прилагането на nir-HEG и Q-EEG за измерване на кортикалната активация в супервизията на TOVA за измерване на изпълнителен контрол.
ВЪВЕДЕНИЕ . 8 ЧАСТ ПЪРВА: ТЕОРЕТИЧНА РАМКА. 9 ГЛАВА I. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ, ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ И КОМБОРИДНОСТ НА ADHD ……… .10 1.1. Първи справки за ADHD. 10 1.1.1. Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства (DSM-II, 1968) . 11 1.1.2. DSM-III (1980) и DSM-III-R (1987) ръководства. 12 1.1.3. DSM-IV (1994) и DSM-IV-TR (2000) ръководства. 13 1.1.4. Проектирани промени на ADHD в проекта DSM-5. 16 1.2. Разпространение и коморбидност. 19 1.2.1. Учебни разстройства 21 1.2.2. Вътрешни разстройства. 24 1.2.2.1. Тревожни разстройства. 25 1.2.2.2. Афективни разстройства. 26 1.2.3. Външни разстройства. 28 1.2.4. Синдром на Жил де ла Турет. 29 1.2.5. Генерализирани нарушения в развитието. 30 1.2.6. Заключения относно коморбидността на ADHD. 31
ГЛАВА II. ПРОИЗХОД И СИМПТОМАТОЛОГИЯ НА ADHD ………………………………………………. 33 2.1. Етиологични фактори. 33 2.1.1. Генетични фактори. 34 2.1.2. Неврохимични фактори. 37 2.1.3. Невроанатомични фактори. 40 2.2. Обяснителни модели на ADHD. 46 2.2.1. Модел на изпълнителната функция. 47 2.2.2. Инхибиционно-активиращ модел на поведение. 47 2.2.3. Модел на отвращение към забавяне. 47 2.2.4. Когнитивно-енергиен модел. 48 2.2.5. Модел на саморегулиране. 49
ГЛАВА III. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ADHD …………………………………………. 52 3.1. Диагностична оценка. 52 3.1.1. Наблюдение и интервю. 53 3.1.2. Стандартизирани тестове. 54 3.1.3. Други методи за оценка. 58 3.2. Оценка на изпълнението. 60 3.2.1. Тестовете за непрекъснато изпълнение (CPT). 60 3.2.1.1. Go-NoGo. 62 4
3.2.1.2. Стоп-задача. 63 3.2.1.3. Неслора класната стая. 64 3.2.2. Тест за променливи на вниманието (TOVA). 65 3.3. Оценка на кортикалната активация. 67 3.3.1. Биологични основи. 67 3.3.2. Инструменти. 73 3.3.2.1. Функционално ядрено-магнитен резонанс (fMRI). 73 3.3.2.2. Позитронно-емисионна томография и единичен фотон (PET и SPECT) 76 3.3.2.3. Магнитоенцефалография (MEG). 77 3.3.2.4. Количественият ЕЕГ (Q-EEG). 78 3.4. Оценката на течността на кръвта. 82 3.4.1. Биологични основи. 82 3.4.2. Инструменти. 83 3.4.2.1. Реоенцефаография (REG). 84 3.4.2.2. Пулсовият оксиметър. 84 3.4.2.3. Инфрачервена спектроскопия (NIRS). 84 3.4.2.4. Зависим от нивото на кислород в кръвта (СМЕЛ). 85 3.4.2.5. Хемоенцефалографската техника (nir-HEG). 85 3.5. Изпълнение и активиране в ADHD подтиповете. 91
ВТОРА ЧАСТ: ЕМПИРИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ ………………………………………………………………… .97 ГЛАВА IV. МЕТОД ………………………………………………………………………………………. 98 4.1. Цели. 98 4.2. Хипотеза. 99 4.2.1. Хипотези, свързани с хемоенцефалографски записи (nir-HEG). 99 4.2.2. Хипотези, свързани с количествено записани ЕЕГ (Q-EEG). 99 4.2.3. Хипотези, свързани със записите от Теста на променливите на вниманието (TOVA). 100 4.3. Участници. 100 4.4. Процедура. 102 4.5. Дизайн . 103 4.6. Измервателни уреди. 104 4.6.1. Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства (DSM-IV-TR). 104 4.6.2. Скала за оценка на разстройство с дефицит на внимание и хиперактивност (ADHD). 105 4.6.3. Weschsler Intelligence Scale за деца -4-то издание- (WISC-IV). 105 4.6.4. Хемоенцефалография (nir-HEG). 107 4.6.5. Количествено определена ЕЕГ (Q-EEG). 108 4.6.6. Тест за променливи на вниманието (TOVA). 109
ГЛАВА V. РЕЗУЛТАТИ …………………………………………………………………………… 110 5.1. Способност на nir-HEG, Q-EEG и TOVA да различават ADHD подтипове. 110 5.1.1. Анализ на мерките за активиране с хемоенцефалография (nir-HEG). 110 5.1.2. Анализ на мерките за активиране с количествено определена ЕЕГ (Q-EEG). 114 5.1.3. Анализ на показателите за ефективност с тест за променливи внимание (TOVA). 119 5.2. Влияние на променливите пол, възраст и коефициент на интелигентност. 123 5.3. Корелации между различните зависими променливи. 128
ГЛАВА VI. ДИСКУСИЯ. 130
ГЛАВА VII. ЗАКЛЮЧЕНИЯ. 132 7.1. Модели, съвместими с електрическата активност (Q-EEG). 132 7.2. Модели, съвместими с оксигенацията на кръвта (Nir-HEG). 133 7.3. Модели, съвместими с изпълнителен контрол (TOVA). 134 7.4. Комбинирани модели за активиране/изпълнение. 136
БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА. 142
ЧАСТ ПЪРВА: ТЕОРЕТИЧНА РАМКА
ГЛАВА I. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ, ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ И КОМБОРИДНОСТ НА ADHD
импулси, промяна в междуличностните отношения, афективни разстройства, лабилност, дисфория, агресивност и др. (Ajuriaguerra, 1973). Поради тази причина прекомерната двигателна активност беше аспектът, който се открояваше, описвайки хиперактивното дете като такова, което проявява постоянна и неволна двигателна активност. В съответствие с този нов подход, Werry (1968) определя хиперактивността като степен на ежедневна двигателна активност, явно по-висока от нормалната, в сравнение с тази на деца на сходна възраст, пол и социално-икономически и културен статус.
Това определение беше едно от най-строгите по това време, като в него се откри първият намек за възрастта на поява на симптомите, както и за трансситуационния му характер (Siegenthaler, 2009).
1.1.3. Ръководства DSM-IV (1994) и DSM-IV-TR (2000) Един от най-големите постижения в категоризацията и класификацията на разстройството възниква с публикуването на DSM-IV (APA, 1994), където трите подтипа вече са диференцирани на ADHD, както ги познаваме днес: подтип с преобладаващ дефицит на внимание, преобладаващо хиперактивно-импулсивен подтип и комбиниран подтип. Тази класификация на диференцирани диагностични подтипове се поддържа в DSM-IV-TR (APA, 2000). По този начин диагностичната оценка на ADHD сега е отразена в критериите DSM-IV-TR (APA, 2000), който включва ADHD в рамките на така наречените детски и юношески нарушения, по-специално в раздела за нарушения на дефицита на вниманието и разрушително поведение, заедно с
Децата с TCL обикновено присъстват за консултация на по-късна възраст от случаите на ADHD.
Тези пациенти показват по-големи затруднения в академичните дейности и по-малко затруднения при социализиране в сравнение с хиперактивния или комбиниран тип ADHD.
Трудностите в селективното внимание при пациенти с ХЛТ са склонни да се проявяват в академичен план, в смисъл, че са склонни да имат по-голям брой грешки в училищните дейности. Те имат по-висока степен на коморбидност с обучителни разстройства.
Те имат и по-неорганизирана обработка на мисълта, с по-голяма несръчност и склонност към по-лесно загуба на предмети.
Някои проучвания показват, че пациентите с CLT имат по-голям брой психиатрични проблеми на коморбидността, като например високо предразположение към тревожност и депресия, както и социални проблеми (социална изолация). Неговият срамежлив и бавно реагиращ характер може да бъде тълкуван погрешно като незаинтересованост към другите; тези пациенти са склонни да бъдат игнорирани и не отхвърляни, както и пациентите с хиперактивна и комбинирана ADHD.
Това биха били деца с лоша реакция на стимуланти.
Предполага се, че пациентите с TCL имат проблеми с въвеждането и филтрирането на сензорна информация, докато тези с класически ADHD имат проблеми с инхибирането на отговорите. Поради всички тези характеристики тази група пациенти трябва да бъде обект на допълнителни проучвания за някои автори, като се смята, че е различен подтип в рамките на ADHD, или може би като съвсем различен обект, основан главно на факта, че ADHD е до голяма степен, инхибиторно разстройство и тези деца с бавно когнитивно време нямат такива дефицити (Barkley, 2009; Lavigne and Romero, 2010).
1.1.4. Предвидени промени в ADHD в проекта DSM-5 DSM-5 е ръководство, което има за цел да коригира някои от проблемите, съществували в предишните ръководства. Тези проблеми могат да бъдат обобщени в следните идеи (Tannock, 2012): -DSM въз основа на група признаци и симптоми. 16.
-Лоша валидност -Хетерогенност при разстройства. -Прекомерна коморбидност. -Твърде много разстройства. В момента, въпреки че нямаме окончателната версия на DSM-5, можем да получим достъп до неговия проект на официалния уебсайт на Американската психиатрична асоциация (http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx). Основните промени, които могат да се наблюдават, са следните: -
ADHD ще се появи днес в един от деветте предложени клъстера, така наречените невроразвитие (или невроразвитие), заедно с нарушения на интелектуалното развитие, нарушения на комуникацията, аутистичен спектър, специфични нарушения на обучението и двигателни нарушения. Тази нова група разстройства съдържа онези диагнози, които в предишното издание на наръчника са били включени в разстройствата на появата в кърмаческа, детска и юношеска възраст.
Импулсивността е в рамките на друг клъстер, наречен Асоциални и Импулсни разстройства. Това е страхотна новост, ако в крайна сметка се уточни, тъй като импулсивността е променлива, която, както ще се види в това изследване, е свързана с ADHD, но е вероятно връзката му да е по-голяма с контрола на поведението.
Очаква се диагностиката на нарушения в DSM-5 да предложи нови функции и инструменти. По този начин те смятат, че е необходимо да се прилагат напречни мерки и да се включат специфични мерки за увреждане. Тези напречни мерки се отнасят до извършване на първоначална оценка с две фази, първа фаза на разпознаване, която, ако е положителна, е завършена с втора фаза на клинична оценка за стабилизиране на влошаването и по-късни последващи посещения за контрол на промените.
ADHD запазва името си, но се появява нова категория, дефицитът на внимание и разстройството с хиперактивност не са класифицирани (ADHD не е класифициран другаде). Тази нова категория ще бъде запазена за онези случаи, в които хората са под прага, необходим за диагностициране на ADHD, или за които няма достатъчно възможности за проверка на всички критерии. Симптомите, свързани с ADHD обаче, трябва да бъдат свързани със значително увреждане в живота на човека и не трябва да се обясняват по-добре с друго психично разстройство.
По отношение на категорията на разстройство с дефицит на внимание и хиперактивност, която би съответствала на ADHD, както го познаваме днес, има малко промени.
Изтъква се, че ADHD се състои от модел на поведение, който присъства в множество контексти и който генерира трудности в социалното, образователното и трудовото функциониране.
Настоящото разделение между симптомите на невнимание и хиперактивност се запазва.
По отношение на конкретните критерии за невнимание и хиперактивност, те не се променят практически, но може би поставят повече акцент върху изпълнителната функция поради начина, по който са заявени. По този начин поведенията, тясно свързани с основните изпълнителни компоненти на планирането, организацията, работната памет, гъвкавостта, импулсивността и инхибирането на реакцията, се говорят по-ясно в тази нова версия.
Възрастта на поява на симптомите, един от най-обсъжданите аспекти, нараства от 7 до 12 годишна възраст.
Фактът, че разстройството възниква в хода на разстройство в развитието, се елиминира като критерий за изключване, което е логично, като се има предвид коя група диагнози ADHD е включена в тази нова версия.
И накрая, по отношение на клиничните подтипове на разстройството, за DSM-5 ADHD би било податливо да бъде разделено на четири подкатегории или презентации (терминът презентация се използва за означаване на подтиповете): комбинирано представяне,
1.2. Разпространение и коморбидност Наблюдаваните разлики, както между подвидовете, така и между различните диагностични системи, затрудняват установяването на тяхното разпространение, като дават проценти, които често се различават според изследванията. В този смисъл, последните проучвания показват, че ADHD засяга между 8 и 12% от децата по света (Biederman and Faraone, 2005), докато в ICD-10 процентът ще бъде между 1 и 4% от общото население и в DSM- IV-TR между 3 и 7% от децата в училищна възраст (APA, 2000). В допълнение, разстройството изглежда се среща при по-висок процент от момчетата, отколкото при момичетата, в пропорция, която варира от 2 до 1 до 9 до 1 според изследванията (Caballo and Simón, 2001). Момичета обаче 19
използва се както за ADHD, така и за свързано разстройство, тежест на симптомите, проба или характеристики на информатор (Siegenthaler, 2009; Wu, Anderson, & Castiello, 2002). Тази съпътстваща болест обикновено е свързана с различни разстройства, като трудности в обучението, опозиционно предизвикателно разстройство, разстройство на поведението, тревожни разстройства и разстройства на настроението (Siegenthaler, 2009; Flores-Lázaro, 2009; Díaz-Atienza, 2006; Schatz and Rostain, 2006; Biederman et al., 1991; Brown et al., 2001; Cantwell, 1996; Jensen, Martin и Cantwell, 1997; Spencer, 2006). Освен това се предполага, че конкретният тип коморбидност може да се различава в зависимост от ADHD подтипа (Flores-Lázaro, 2009; Diamond, 2005; Maedgen & Carlson, 2000). Следва преглед на основните резултати, получени в литературата за ADHD и коморбидността, групирайки това в три големи блока: обучителни разстройства, интернализиращи проблеми (тревожни разстройства и афективни разстройства) и екстернализиращи (Tic разстройство и синдром Tourette и Pervasive Developmental нарушения).
1.2.1. Нарушения на обучението Нарушенията на обучението са едно от най-често срещаните съпътстващи заболявания (Brook and Boaz, 2005; Fletcher, Shaywitz и Shaywitz, 1999; Mayes and Calhoun, 2006), със значително по-високо разпространение от това, установено сред населението. отрицателно въздействие върху дългосрочния ход на разстройството (Faraone, Bierderman, Monuteaux, Doyle и Seidman, 2001). В този смисъл често срещаме деца с ADHD, чието представяне не съответства на реалния им капацитет. Това се дължи на факта, че симптомите, свързани с ADHD (главно проблеми с паметта, вниманието и изпълнителния контрол) не им позволяват да се възползват от академични инструкции в същата степен като останалите техни връстници, като чести неуспехи и повторения, разбира се в ранна възраст (Miranda, Presentation, & López, 1995; Siegenthaler, 2009). двадесет и едно
Таблица 25: Многовариантни тестове за независим коефициент на променлива интелигентност (I.Q.)
В това можем да видим, че резултатите показват, че независимият променлив интелектуален коефициент (I.Q.) няма статистическа значимост в резултатите на субектите в различните зависими променливи.
5.3. Корелации между различните зависими променливи Таблица 26 показва връзките между различните VVDD на кортикално активиране (електрическа активност и оксигенация на кръвта), изпълнителен контрол (пропуски, комисионни, променливост, време за реакция, D премиер и общ индекс на изпълнителен контрол), контрол на движението (Електромиограма) и индекс на внимание.
Таблица 26: Корелации на Пиърсън между различните зависими променливи на nir-HEG, EEG, TOVA, EMG и IA. ЕЕГ Fp1