Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

стрица

80-годишен мъж, който е приет в хематологичната служба 2 месеца по-рано, с анамнеза за несвързана анемия, известна от 2 години, и картина на астения, анорексия и загуба на тегло от 20 кг през този период. При физически преглед пациентът е имал кахексия, с бледа кожа и лигавица; сърдечно-белодробната аускултация е нормална, а останалата част от изследването е без значение.

Анализът показа следните резултати: левкоцити 3 800/µl, хемоглобин 7,3 g/dl (MCV 86 fL, HCM 30 pg) и тромбоцити 84 000/µl; ретикулоцити 1,8% (42 700/l). Мазката от периферната кръв разкрива лека анизопойкилоцитоза с умерена неутрофилна хипогрануларност. Торакоабдоминалната компютърна томография (КТ), извършена преди постъпване, показва асцит медиастинална и мезентериална аденопатии, хепатоспленомегалия и удебеляване на стомашния антрум (фиг. 1-3).

Фиг. 1. Масивен асцит. Спленомегалия.

Фиг. 2. Удебеляване на стомашната стена и стомашния антрал.

Фиг. 3. Аденопатии около мезентериалните съдове.

Извършена е ендоскопска биопсия на антрума, която е докладвана като хроничен атрофичен гастрит. По време на прием пациентът също е подложен на биопсия на костен мозък и аспирация на фина игла (FNA) на панкреаса и инфрадиафрагмалните лимфаденопатии, които са имали неспецифичен хистопатологичен резултат и следователно не са помогнали за изясняване на диагнозата. Обмисля се проучвателна лапаротомия с вземане на биопсия, но пациентът отказва този тест; следователно, изписването в болница беше взето с диагнозата на вероятния миелодиспластичен синдром.

Наскоро пациентът беше приет във вътрешната медицинска служба, твърдейки, че продължава с описаната по-рано клиника, в допълнение към появата на прогресивно увеличаване на коремната обиколка и усещане за стомашна пълнота.

При физически преглед пациентът продължава да е блед и недохранван, а коремът показва признаци на асцит. При анализа единственото забележително нещо по отношение на проведеното преди това е появата на С-реактивен протеин от 120 mg/l. Подчертан железен профил: желязо 19 µg/100, трансферин 143 mg/100 и феритин 883,3 ng/ml. Биохимията на асцитната течност отразява: 626 клетки (60% лимфоцити), протеини 3,2 g/dl и лактат дехидрогеназа 314 U/l (норма: 230-460). Цитологията на течността показва минимални лимфоцити с фибринозен материал, отрицателни за злокачествени клетки. Мазката от асцитна течност е отрицателна. В кръвта ß-2-микроглобулин 9,68 mg/l (норма: 0,8-2,20). Рентгенографията на гръдния кош показа притиснат десен костодиафрагмален синус, останалото беше нормално.

Торакоабдоминалната КТ разкрива: прекаринална дясна долна паратрахеална лимфаденопатия, най-голямата от 2 см в диаметър, дясна хиларна аденопатия, ателектаза на десния долен лоб, лев плеврален излив, асцит и спленомегалия, удебеляване на стомашната стена и антрала с леко спускане на гастрохепаталния лигамент аденопатии по отношение на предишни КТ, нормален панкреас и аденопатии около мезентериалните съдове. Не се наблюдава лимфаденопатия в ретроперитонеума или в илиачните вериги.

Пациентът е подложен на нова гастроскопия, при която се наблюдава инфилтративен антрал, засегнат до луковицата на дванадесетопръстника, с 2 малки улцерирани лезии. Ендоскопистът е инструктиран да вземе биопсии на тези язви, особено проби от лигавицата и субмукозата. Хистопатологичният резултат е хронична язва и хроничен грануломатозен гастрит с вероятна туберкулоза.

Пациентът започва туберкулостатично лечение с рифампицин, изониазид и пиразинамид; при контролните посещения, извършени до 7 месеца след изписването, тя представи значително клинично и аналитично подобрение.

Коремната туберкулоза (ТБ) е рядко заболяване в развитите страни 1. Клиничните прояви на туберкулоза могат да предполагат наличие на туморно заболяване, особено в популационните групи, най-изложени на инфекцията (пациенти от страните с висок ендемичен статус, нисък социално-икономически статус, институционализирани и др.) И, сред заразените, при пациенти с засегната имунна система (алкохолици, употребяващи инжекционни наркотици, диабетици, циротици, пациенти с рак или подложени на лечение със стероиди или имуносупресори и при заразените от вируса на човешката имунна недостатъчност [HIV]) 1-8. В този смисъл трябва особено да вземем предвид нашите възрастни хора, силно изложени на туберкулозния бацил във времена с висока ендемичност преди десетилетия у нас и, от друга страна, имуносупресираните поради въпроса за възрастта. В резултат на всичко това, тази група, изложена на Mycobacterium tuberculosis, дори в ранна възраст, има висок риск от развитие на болестта, когато с течение на годините имунната система отслабне.

Някои автори предполагат, че появата на това заболяване е пряко свързана с тежестта на белодробното туберкулозно засягане 9,10. Други постулират, че честотата на гастродуоденалната туберкулоза може да се увеличи с продължителна терапия с антагонисти на Н2 рецептора. .

Най-честите форми на представяне на коремна туберкулоза са: чревна туберкулоза, при която се откроява илеоцекалната форма (най-често), туберкулозен перитонит и мезентериален лимфаденит 1,2 .

Стомашната туберкулоза е една от по-рядко срещаните прояви на коремна туберкулоза, като серията показва честота на около 2,3% от аутопсиите на пациенти, починали от белодробна туберкулоза 9,10. Най-честият причинен механизъм се разпространява от съседни целиакиални лимфни възли. Други пътища са хематогенни по време на първична туберкулозна инфекция и поглъщане на бацили по време на фазата на активно белодробно заболяване или чрез поглъщане на заразено мляко, като последното е по-характерно за страни с малко ресурси 2,4,6,10 .

Ниската честота на поява на стомашна туберкулоза при пациенти с белодробна туберкулоза се оправдава от недостига на лимфоидна тъкан в стомашната стена, ниското стомашно рН и бързото изпразване на стомашното съдържание 2,6,9,10. Лезиите са разположени главно в по-голямата и по-малката кривина и в пилорната област 1,2,9. Те могат да се представят като улцерирани (по-чести), хипертрофични или смесени лезии 10. При първия тип, както в нашия случай, те могат да бъдат единични или многократни, с неправилна форма и с лошо определени граници, които понякога се бъркат с пептична язва или стомашно неопластично заболяване. Диференциалната диагноза също ще трябва да се направи с лица със сходни характеристики, като саркоидоза, сифилис, болест на Crohn и първичен грануломатозен гастрит 2,9,10 .

Симптомите обикновено са неспецифични и включват болка в епигастриума, гадене и повръщане, подуване на корема, астения, анорексия и загуба на тегло. При лабораторни тестове понякога може да се види левкоцитоза с лимфоцитоза, микроцитна или нормоцитна анемия и повишаване на реагентите с остра фаза.

Анемията, в случаите на стомашна туберкулоза, като тази, която представяме, може да бъде от смесен произход. Отчасти това би било оправдано от участието на съдовете на стомашната стена; Настъпва кървене, което в повечето случаи обикновено не е остро, но се поддържа с течение на времето 9, което понякога изисква преливане на пациента, както в нашия случай. От друга страна, интеркурентният възпалителен процес също би играл роля, както може да се наблюдава в железния профил на този пациент.

Когато има асцит, биохимичният анализ ще разкрие, в повечето случаи, клетъчност с преобладаване на лимфоцити и съотношение на албумин между серум и асцитна течност по-малко от 1,1, чието съдържание е по-богато на протеини, отколкото в плазмата, типично за ексудати 6 . При този пациент има явен превес на лимфоцитите (60%) в броя на клетките. Някои автори предполагат, че определянето на ADA, туморния маркер СА 12.5 и интерферон гама са повишени в асцитната течност при много случаи на туберкулозен асцит и перитонеална туберкулоза; това последно определяне има чувствителност и специфичност съответно 93 и 98%. Следователно тези маркери трябва да се вземат предвид за установяване на диференциална диагноза, особено в случаи на трудна диагноза 2,6 .

Тестът на Манту обикновено е положителен в случаите на коремна туберкулоза, въпреки че трябва да имаме предвид специалните условия, при които отрицателният резултат може да доведе до диагностична грешка, както се случва при пациенти в напреднала възраст, хора, подложени на лечение със стероиди и имуносупресори или тези, заразени с ХИВ 2,9. В случая с нашия пациент този тест не е извършен, тъй като диагнозата е достигната от други допълващи тестове.

На рентгенография на гръдния кош могат да се наблюдават признаци на едновременно активно белодробно заболяване в около 20% от случаите, според оценки на различни автори 1-3 .

CT е най-високата разделителна способност и най-надеждният образен тест за откриване на типичните лезии на коремна туберкулоза. В случая, който представяме, са наблюдавани медиастинална и мезентериална лимфаденопатия, асцит, спленомегалия и удебеляване на стомашната стена и антралната област.

Аденопатиите са най-честата проява при коремна туберкулоза и обикновено са свързани със стомашно-чревна туберкулоза 1,4, като най-честите места са мезентерията и перигастралната/перидуоденалната област. Формата на представяне е централна аденопатия с ниско затихване във връзка с казеозна некроза и периферна изпъкналост поради външна възпалителна лимфоидна тъкан 1,2,4 .

Тази презентация, макар и типична, не е патогномонична за туберкулозата, тъй като е идентифицирана и в случаи на лимфом, неопластични метастази, пиогенна инфекция и болест на Whipple 1,4. Следователно диагнозата ще бъде трудна за установяване и ще изисква висок индекс на подозрение от страна на клинициста.

Лимфаденопатии могат да се наблюдават и при туберкулоза на дванадесетопръстника, често свързана със стомашна туберкулоза, и се проявяват като оклузивно състояние на изходящия тракт, поради външна обструкция на лумена на дванадесетопръстника вследствие на растежа на тези аденопатии 1-3,6,7, 11 -13 .

Асцитът обикновено е с висока плътност, отразяващ характерното високо протеиново и клетъчно съдържание в асцитната течност 1,4. Спленомегалията е сравнително честа находка при коремна туберкулоза.

И накрая, удебеляването на стомашната стена и антрума беше диагностичният ключ към случая, тъй като, въпреки че преди това сме направили гастроскопия, водеща до хроничен атрофичен гастрит, при последното приемане продължихме да имаме силно подозрение за туберкулоза; Поради тази причина повторихме този тест, настоявайки ендоскопистът да вземе проби от тези лезии от лигавицата и субмукозата, необичайна практика при рутинни ендоскопии, където обикновено не се вземат проби от субмукоза; Като се има предвид, че туберкулозните лезии на стомаха обикновено се намират в този регион, това може да повлияе на ниската ефективност на този тест и следователно много случаи могат да останат недиагностицирани. Освен това, с относителна честота не е възможно да се докаже наличието на бацила на Кох чрез специфични петна и култури; следователно в тези случаи ще бъде достигната само 9 вероятностна диагноза .

В този случай диагнозата е била хроничен грануломатозен гастрит с вероятен туберкулозен произход.

Лечението на стомашна туберкулоза трябва да се провежда със същите противотуберкулозни лекарства и за същия период като белодробната туберкулоза. Хирургията трябва да бъде запазена само за случаи с пилорна стеноза и/или големи некротично-казеозни лезии, при които проникването на лекарства е трудно 3,6,9,10 .

Пациентът е подложен на лечение с рифампицин, изониазид и пиразинамид и се наблюдава клинично подобрение при контролните посещения, извършени до 7 месеца след изписването, с изчезване на астения, наддаване на тегло и повишаване на стойностите на хемоглобина и хематокрита.

В този случай обаче не са провеждани последващи ендоскопски или контролни образни тестове.

В обобщение, стомашната туберкулоза е една от по-рядко срещаните прояви на коремна туберкулоза. Трудно е да се диагностицира, което изисква висок индекс на подозрение от страна на клинициста 1-3,10 .

Трябва да мислим за това при пациенти с някаква степен на имуносупресия и при възрастни хора от 1 до 8 години .

Симптомите са неспецифични (наблюдавани са някои симптоми, като епигастрална болка, гадене и повръщане и загуба на тегло), често неразличими от пептична язва и стомашно неопластично заболяване.

Аналитичните находки също не са много показателни и понякога се откриват левкоцитоза с лимфоцитоза, анемия и повишени реактори на остра фаза.

КТ изображенията обикновено показват аденопатии, обикновено свързани със стомашно-чревна туберкулоза, разположени главно в мезентерията и перигастралната/перидуоденалната област. Може да се наблюдава и удебеляване на стомашните стени и антралната част, тъй като в нашия случай, което заедно с лимфаденопатията в съседните области, ще придаде на целия вид, който е трудно да се различи от лимфом, неопластични метастази, пиогенна инфекция и заболяване на Уипъл 1.4 .

Понякога състоянието е придружено от асцит и неспецифична хепатоспленомегалия.

Диагнозата ще бъде установена чрез ендоскопия с биопсия. Въпреки че ефективността на теста е ниска, 2 считаме, че може да се подобри, ако се вземат проби от лигавицата и субмукозата, поради преобладаващото субмукозно местоположение на тези лезии, което, от друга страна, обикновено не е включено в рутинна ендоскопска биопсия 3 .

Въпреки това е сравнително често да не може да се достигне микробиологична диагноза и емпиричното лечение на туберкулоза ще трябва да започне въз основа на вероятностна диагноза 9 .

В допълнение, ендоскопските находки са подобни на язвена болест на стомаха, стомашна неоплазия и други грануломатозни заболявания 9,10, което прави диагностиката още по-трудна за клинициста.

И накрая, лечението трябва да се извършва със същите туберкулостатични лекарства и за същия период като белодробната туберкулоза. Хирургията ще бъде запазена за усложнения и случаи, които не могат да бъдат разрешени изключително с медицинско лечение 3,6,9,10 .

Благодарим на драма Елена Реймунде Соане за нейното сътрудничество в анализа на изображенията и на професор Мария Роза Алонсо Медина за безценната помощ при превода на текста.