Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

гастроентерология

Болката в корема е най-честият симптом при пациенти с хроничен панкреатит. 70–90% от пациентите го изпитват в даден момент от хода на заболяването; в случай на пациенти с алкохолен панкреатит това обикновено се случва в началото, при пациенти с идиопатичен панкреатит има форма на ранно начало (младежка), при която болката се появява в началната фаза на заболяването и форма на късното начало (сенилна), при която болката е късно или може никога да не се появи. Според различни автори между 27 и 67% от пациентите се нуждаят от хирургично лечение поради липса на отговор на медицинско лечение, а също така е известно, че болката може да се повтори при повече от 30% от оперираните пациенти, така че не е необичайно и втора интервенция . Днес имаме няколко възможности за лечение (медицинско, ендоскопско или хирургично) и е важно индивидуално да изберем най-подходящия метод за всеки пациент.

Болката в корема е най-честият симптом при пациенти с хроничен панкреатит. Между 70 и 90% от пациентите изпитват болка в даден момент от хода на заболяването си. При пациенти с алкохолен панкреатит болката обикновено се изпитва в началото на заболяването. Могат да се разграничат две различни форми на идиопатичен хроничен панкреатит: при ранен (младежки) идиопатичен хроничен панкреатит първоначално се появява болка, докато при късен (сенилен) идиопатичен хроничен панкреатит болката се забавя или дори може да липсва.

Според няколко автори между 27 и 67% от пациентите се нуждаят от операция поради липса на отговор на медицинско лечение. Болката може да се появи повторно при повече от 30% от пациентите, които са претърпели операция и следователно повторната намеса не е необичайна. Понастоящем се предлагат няколко възможности за лечение: медицинско, ендоскопско и хирургично. Най-подходящото лечение за всеки пациент трябва да бъде избрано на индивидуална основа.

Има два типични модела на болка, описани от Аман: тип А под формата на многократни обостряния на панкреатит с безболезнени интервали и тип В, ​​характеризиращи се с продължителни периоди на постоянна болка с обостряния и като цяло свързани с усложнения на болестта. панкреатит 1. Болката може да бъде лека, умерена или силна, може да изисква многократни хоспитализации; той намалява по интензивност и честота с времето на еволюция на болестта и дори може да изчезне спонтанно, но нямаме прогнозни фактори за този момент. Това е болка, често предизвикана от поглъщане, поради което обикновено се свързва със загуба на тегло.

Етиологията на болката не е добре установена и може да е многофакторна, 3 но вече са признати редица фактори, които могат да допринесат за нейното развитие и поддържане. Сред тях се открояват следните:

    1.

Повишаването на интрадукталното и паренхимното налягане предизвиква синдром на компартмент, който индуцира исхемия, което е доказано от различни експериментални проучвания. Обикновено този вид болка реагира добре на ендоскопски или хирургичен дренаж.

Невронални промени, като увеличаване на броя на невроните и тяхната хипертрофия (феномен, описан по-късно при рак на панкреаса) 5. Показана е положителна връзка между степента на инфилтрация на панкреатичните нерви от имунни клетки и невроналната пластичност (измерена чрез GAP-43) с интензивността на болката 6 .

Постоянство на приема на алкохол. Известно е, че алкохолът е много важен фактор за производството на панкреатична дисфункция и болка при пациенти с алкохолен панкреатит. При пациенти, които остават въздържащи се, влошаването на функцията на панкреаса е по-бавно и отговорът на лечението на болката е по-добър, отколкото при пациенти, които поддържат прием на алкохол 7,8. Алкохолиците обикновено са заклети пушачи и днес ролята на тютюна в еволюцията на панкреатит, въпреки че е противоречива, представлява интерес от максимален интерес 9,10 .

Панкреатична некроза с образуване на псевдокиста, която може да компресира жлъчния канал, канала на Wirsung или стомаха. В този случай лечението на усложнението с вътрешен ендоскопски дренаж, външен дренаж, ръководен от ултразвук/компютърна томография (КТ), или хирургичен дренаж напълно ще разреши болката.

Методите, които обикновено се използват за лечение на болка при пациенти с хроничен панкреатит, са:

    1.

Бъдещо управление: приложение на аналгетици (включително опиоиди) и антидепресанти.

Намаляване на интрапанкреатичното налягане: потискане на панкреатичната секреция (панкреатични ензими, октреотид) или премахване на запушването (поставяне на протеза в Wirsung, отстраняване на камъни, хирургичен байпас).

Модификация на невронно предаване: блок на целиакия, хирургична резекция.

Намаляване на оксидативния стрес: лечение с антиоксиданти и алопуринол.

Като цяло е много трудно да се оцени ефективността на леченията поради различните модели на болка, придружаващия алкохолизъм в много случаи и опиоидната зависимост, която някои пациенти вече имат. Поради тази причина за оценката на всяко ново лечение е много важно да се използват обективни методи, като дневния запис на консумацията на аналгетици и използването на визуална аналогова скала (в която пациентът може да представя болка ежедневно), както и използването на въпросник за качество на живот при всяко от посещенията.

Медицинско лечение Администриране на болкоуспокояващи

Поради естествената история на хроничния панкреатит е известен фактът, че с течение на времето и екзокринната панкреатична недостатъчност болката може да намалее или да изчезне (хипотеза за изгорен панкреас). При някои автори болката намалява или изчезва при 90% от пациентите 1, а при други при 56–79% в зависимост от идиопатичната или алкохолната етиология 2. В проучване на Mullhaupt et al., Проведено при пациенти с алкохолен панкреатит, се наблюдава, че средното време, изминало до спиране на болката, е 10 години (диапазон, 0-30) и при повечето пациенти съвпада с началото на екзокринната и ендокринна панкреатична недостатъчност. Други автори обаче смятат, че няма връзка между прекратяването на болката и панкреатичната недостатъчност 2 .

Като се вземат предвид тези данни, когато пациентът не реагира на незначителни аналгетици (парацетамол и метамизол), противовъзпалителни средства (ибупрофен, кеторалак), прилагани с антидепресанти за подобряване на тяхното действие (хоаналгетици) или слаби опиоиди, и трябва да премине към третата стъпка от обезболяващата скала на Световната здравна организация (фиг. 1) за дълго време е необходимо да се обмисли друг вид ендоскопско или хирургично лечение, за да се избегне пристрастяването към опиатите.

Обезболяваща скала за болка при рак на панкреаса, адаптирана за лечение на болка при хроничен панкреатит. Първата стъпка е за лека до умерена болка, втората е за умерено-силна болка, а третата е за силна болка. НСПВС: нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Идеята за прилагане на панкреатични ензими за намаляване на болката се основава на отрицателната обратна връзка, която би се установила чрез инхибиране на панкреатичната секреция чрез намаляване на освобождаването на CCK чрез увеличаване на интрадуоденалния трипсин. Публикувани са 6 двойно-слепи рандомизирани проспективни проучвания: 2 от тях показват ползи от лечението, а останалите 4 неефективност. По същия начин също е публикуван мета-анализ, в който не се демонстрира значителен терапевтичен ефект с използването на ензими за лечение на болка 12. Поради тази причина ще са необходими повече проучвания, вероятно модифициращи състава на препарата или определящи типа пациенти, които биха могли да се възползват от него, преди да препоръчат употребата му.

Също така с цел инхибиране на панкреатичната секреция са публикувани 3 проспективни, рандомизирани и двойно-слепи проучвания, в две от които се използват различни дози и резултатите не са по-ефективни, отколкото при употребата на плацебо. Препоръчана употреба 3 .

Намаляване на оксидативния стрес Антиоксиданти

През последното десетилетие са описани повишени нива на свободни радикали на кислород в серума и панкреатичната секреция при пациенти с хроничен панкреатит. Тези пациенти имат повишен оксидативен стрес, който води до повишено производство на свободни кислородни радикали. Един от факторите, за които се смята, че причиняват повишен оксидативен стрес, е относителният дефицит на антиоксидантни вещества, като каротини, витамин С и Е, метионин и селен.

Първите публикувани проучвания с антиоксиданти използват един антиоксидант за лечение на болка при хроничен панкреатит и показват малка ефективност на лекарството, но две проучвания, публикувани по-късно, които използват съединение от няколко антиоксиданта (метионин, селен, бета-каротин, витамин С и Д) са показали по-голяма ефективност, намалявайки болката и подобрявайки качеството на живот на тези пациенти 13,14. В момента се провежда европейско многоцентрово проучване при пациенти с наследствен или идиопатичен панкреатит, което ще обхване голям брой пациенти.

Публикувано е само едно проучване с алопуринол, в което неговата ефективност не е доказана 15 .

През 1964 г. в медицинската литература се появяват първите резултати за лечение с лъчетерапия за облекчаване на болката при пациенти с хроничен панкреатит. 56 пациенти (33 вече оперирани и с рецидив на болка) са лекувани с 5 Gy, а след 2 години 37 пациенти все още са без болка 16. През 1972 г. 9 пациенти (6 от тях по-рано оперирани) са лекувани с дози, вариращи между 10 и 50 Gy, а на 2 години 6 от пациентите остават без болка 17. Последната публикувана работа включва лечение на един пациент с обща доза 7 Gy и той остава асимптоматичен 3 години след лечението 18 .

Проведохме проучване при 15 пациенти (2 оперирани преди това от болка), използвайки единична доза от 8 Gy при пациенти с многократни обостряния на панкреатит и/или постоянна болка. Лечението е ефективно при 13 пациенти, които остават безсимптомни на 3 години 19 .

Ние вярваме, че това е алтернатива, която трябва да се вземе предвид, преди да се посочи хирургично лечение при пациенти, изискващи резекция.

Показанията за ендоскопско управление на панкреаса се увеличиха в последно време и е полезно при голямо разнообразие от заболявания на панкреаса, включително хроничен панкреатит, повтарящ се идиопатичен остър панкреатит, изтичане или нарушаване на панкреатичния канал, дренаж на псевдокиста и профилактика на панкреатит след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP).

Полезността на ендоскопията при лечението на болка от панкреатичен произход се определя от две различни действия: управление на болестта на канала на Wirsung с помощта на панкреатична ендотерапия и ендоскопски блокаж на целиакия, управляван от ултразвук.

Препятствието на панкреатичния поток води до повишаване на интрадукталното налягане и тъй като панкреасът е слабо приспособима тъкан, това повишаване на налягането може да доведе до повишаване на тъканното налягане и исхемия. Ендоскопското лечение, насочено към декомпресия на запушения канал на панкреаса, е свързано с намаляване на болката 20,21 .

Rösch публикува многоцентрово проучване през 2002 г., което включва 1018 пациенти от 8 различни центъра, със средно проследяване от 5 години, ендоскопски лекувани за запушване на панкреатичния канал поради стеноза (47%), камъни (18%) или и двете (32%). Пациентите са лекувани с различни ендоскопски процедури. В края на проучването 60% от пациентите са завършили ендоскопското лечение, 16% са все още в хода на лечението и 24% се нуждаят от хирургично лечение. Намаляване на болката (измерено чрез структуриран въпросник) е постигнато при 65% от пациентите, без да се отбележи подобрение на функцията на панкреаса 22 .

Стенозата на панкреатичния канал е често срещана проява на хроничен панкреатит и може да бъде свързана с камъни, псевдокисти и новообразувания на панкреаса. Ендоскопското лечение на стеноза е основно показано при пациенти с рефрактерна коремна болка, независимо дали имат надстенотична дилатация на Wirsung.

Многобройни публикации предполагат, че поставянето на ендоскопски стент в панкреатичния канал подобрява постоянната или повтаряща се болка при хроничен панкреатит при повечето пациенти, с технически успех от 72–100%, подобрение на болката при 75–94% и дългосрочно поддържане на подобрение в 52–74% 23–25 .

Панкреатичните камъни се откриват при 22–60% от пациентите с хроничен панкреатит. Камъните могат да предизвикат запушване на панкреатичния поток с последващо повишаване на интрадукталното налягане. Широко разнообразие от методи са използвани за ендоскопско лечение на камъни в панкреаса, включително литотрипсия и сфинктеротомия на Wirsung, заедно с техники за отстраняване на камъни. Съобщава се за значително намаляване на болката при използването на тези техники и това подобрение очевидно е свързано с разрешаването на патологичната дилатация на Wirsung. В 6 скорошни проучвания са включени общо 328 пациенти, при които са използвани различни ендоскопски техники, като се постига намаляване на болката при 50–85% от пациентите на 15–25 месеца 26–30. Това се отнася за камъни на Wirsung и лечението на вторични камъни на крайниците все още не е дефинирано.

При всяко ендоскопско лечение съществува присъщ риск от усложнения, но панкреатичната ендотерапия има особено висок риск. Ранните усложнения включват панкреатит, болка, разкъсване на Wirsung, кръвоизлив и холангит, с честота 15–24%. Късните усложнения са свързани с промени в паренхима и канала, подобни на хроничния панкреатит, както и усложнения, свързани с протезата (миграция, оклузия) 26,31 .

Тепърва трябва да се определя ролята на ендоскопските техники при лечението на хроничен панкреатит. Тези техники често са сложни и не са без усложнения, така че те трябва да се извършват само в центрове с опит в тази област.

Ендоскопска невролиза на целиакия, управлявана от ултразвук

Невролизата на целиакия плексус (PCN) е химическа спланицектомия с алкохол, която произвежда аблация на аферентните нервни влакна, които предават болка от коремните вътрешности. NPC често се използва за облекчаване на болката, свързана с новообразувания на панкреаса, но също така и за намаляване на болката при хроничен панкреатит.

PCN може да се извърши перкутанно, хирургично или чрез ендоскопски ултразвук. Извършването на тази техника чрез ендоскопски ултразвук (EUS) предлага по-директен достъп до целиакия, отколкото другите техники 32. Целиакичният ганглий е разположен в началото на целиакия, който лесно се разпознава чрез ендоскопски ултразвук (фиг. 2). Относителната близост на ганглия на целиакия до задната стомашна стена позволява безопасно инжектиране на ганглия, свеждайки до минимум възможните усложнения и потенциално увеличаване на ефикасността.