През 1992 г. Американски колеж по спортна медицина (Американски колеж по спортна медицина, ACSM) свика експертна група с цел да анализира серия от разстройства наблюдавано при жени спортисти (1). Това разстройство беше определено като "Триада на спортни жени", характеризира се с хранителни разстройства, свързани с повишен риск от развитие на две нарушения: аменорея Y. остеопороза. По това време бяха определени различни стратегии, чиято цел беше да се намали разпространението на триадата при физически активни жени. 5 години по-късно е публикувано изявлението за позициониране на ACSM, което е актуализирано през 2005 г. и което предефинира триадата на спортните жени като „взаимовръзките между енергийната наличност, менструалната функция и костната минерална плътност, които могат да се проявят с клинични симптоми като хранителни разстройства, функционална хипоталамусна аменорея и остеопороза “(2).

Оттогава триадата е обект на много рецензии, изявления на международни организации и различни изследвания, които се опитват да хвърлят светлина върху нейното въздействие върху здравето на спортистите, профилактика, ранна диагностика и лечение. Литература научно за това той е много обширен, но изненадващо все още има много въпроси относно действителното му разпространение, както и най-добрите методи за диагностика и лечение. Това не е странно, тъй като това е многофакторно разстройство, при което диагностичните методи подценяват истинското разпространение в много случаи.

Компоненти от триадата на спортистките

Наличност на захранване

перспективи

Енергийната наличност на спортист може да бъде разположена в широк спектър, вариращ от оптимална до ниска енергийна наличност, със или без хранителни разстройства (вижте изображението). The ниска енергийна наличност на спортистите обикновено е първият компонент на триадата, който ще доведе до останалите свързани компоненти в дългосрочен план (функционална хипоталамусна аменорея и остеопороза) (3).

През 2003 г. изследването, проведено от Ан Лукс и Тума наблюдава ефектите от различната енергийна наличност при 29 аменорейни жени. За това участниците бяха разделени на групи и на всяка група беше назначено лечение с ограничена наличност на енергия, от 10 kcal/Kg обезмаслена маса (FFM) до 45 kcal/Kg/FFM. Това проучване показа, че пулсирането на лутеинизиращия хормон е засегнато в групата, чиято енергийна наличност е под 30 kcal/Kg/MLG и че енергийният баланс се намира при енергийна наличност от 45 Kcal/Kg/MLG на ден 4). Това проучване беше ключово, тъй като също потвърди, че под тази стойност репродуктивната функция също е била обезсилена. Година по-късно изследването на Ихле и Лукс Той също така показа, че под 30 kcal/Kg/MLG също се потиска образуването на кост, което сериозно засяга здравето на костите (5).

Необходимо е да се подчертае, че ниската енергийна наличност може да възникне по множество начини, по невнимание, умишлено или патофизиологично, т.е. те могат или не могат да се появят хранителни разстройства (7). Например спортистите за издръжливост, като триатлон, несъзнателно намаляват енергийната си наличност, тъй като приемът може да не компенсира енергийните разходи, направени по време на тренировки и състезания.

Менструална функция

Има високо разпространение на менструалните промени сред спортистите, което е между 1% и 44% според различни проучвания (6). Менструалните цикли на спортистите могат да бъдат разположени в широк спектър, като могат да бъдат между евменорея (нормални менструални цикли, 28 ± 7 дни) при аменорея (отсъствие на менструален цикъл), преминавайки през други изменения като дефицит на лутеалната фаза, ановулация (отсъствие на овулация) и олигоменорея (нередовни менструални цикли, настъпващи на интервали по-големи от 36 дни и по-малко от 90 дни).

Ако се съсредоточим върху аменореята, през последните години се предлагат различни класификации. Обикновено се класифицира в начално училище и гимназия, в зависимост от това дали жената е имала преди това менструация или не, съответно. Въпреки това има някои критики по отношение на тази класификация, тъй като някои автори предполагат, че тя може да доведе до диагностични грешки относно нейния произход (8). Можем да намерим много предложени класификации, като тази на Световната здравна организация (СЗО), отделната система на Speroff или протокола, препоръчан от Испанското общество по гинекология (SEGO) (9). За да се подчертае особено протокола, предложен от Група за интереси по репродуктивна ендокринология (GIER) на Испанското общество за плодовитост (SEF) през 2009 г., показано по-долу:

Предишната класификация се фокусира върху зоната, засегната от разстройството, като го разделя на три отделения: централен (хипоталамо-хипофизна), полова жлеза (яйчник) или генитални (маточно-вагинална).

Аменореята, получена от ниска енергийна наличност, както се наблюдава при спортисти, причинява хипоталамусна дисфункция с невроендокринни промени, подобни на тези при жени с функционална хипоталамусна аменорея (6) (10). Това е много често срещан тип аменорея, чийто точен механизъм все още се проучва. Ние обаче знаем, че той се характеризира с намаляване на честотата и амплитудата на импулсите на GnRH, причинявайки ниски серумни концентрации на FSH и LH, последицата от които ще бъде ановулация. На следващото изображение можем да проверим факторите, които се намесват във функционалната хипоталамусна аменорея:

Здраве на костите

Половите хормони играят важна роля за функционирането и поддържането на правилното здраве на костите, като насърчават образуване на кости Y. намаляване на реабсорбцията (единадесет). В случай на спортисти, които имат функционална хипоталамусна аменорея, е необходимо да се вземе предвид, че тази ситуация, поддържана във времето, може да причини остеопороза и забавяне в началото на пубертета. Остеопорозата е заболяване на костната система, характеризиращо се с ниска костна маса и влошаване на микроархитектурата на костната тъкан. Тази ситуация предполага увеличаване на костната чупливост и следователно повишен риск от фрактура на костите.

Въпреки че критериите на СЗО определят остеопорозата като T-резултат, по-малък или равен на -2,5 (оценен чрез костна денситометрия), представлява интерес, че тези насоки са предназначени за жени в постменопауза, а не за спортисти в пременопауза. Поради това Международното общество по клинична денситометрия (ISCD) препоръчва да се оцени тази популация, като се използват Z точки (12).

Неочакван обрат: относителният енергиен дефицит в спорта (RED-S)

През 2014 г. Коалиция за триада на спортисти за жени направи ново изявление, предлагайки поредица от препоръки за тяхното откриване, диагностика и лечение, както и за връщането на спортистите на тренировки и състезания (13). Този документ се позовава на новата съществуваща библиография в това отношение, както и на нарушенията, свързани с този синдром, които включват промени в ендокринната, стомашно-чревната, бъбречната и невропсихиатричната системи. Новите доказателства посочват и така наречения четвърти компонент на триадата: ендотелна функция, се влоши в резултат на ситуация на аменорея, поддържана с течение на времето.

Изявлението на Коалицията от триадата на спортистката изглежда провокира нова декларация на Международен олимпийски комитет (МОК), който през същата година подготви преглед на настоящите доказателства (14). Този преглед предизвика известни противоречия в научната общност, тъй като въведе нова концепция, която ще замени триадата на спортистките: Относителна енергийна недостатъчност в спорта (RED-S). Тази концепция се прави на по-широк, тъй като включва спортисти, които не са включени в триадата, като тези с функционално разнообразие, мъже и спортисти и развлекателни танцьори.

Терминът RED-S обхваща множество Неблагоприятни ефекти произтичащи от относителния енергиен дефицит (вижте изображението) като здравето на костите, менструалната функция, сърдечно-съдовото здраве и др. Тоест, диетичният прием на спортиста не би бил достатъчен, за да задоволи изискванията за хомеостаза, здраве и ежедневни дейности, след като се вземат предвид нуждите от извършване на спортни дейности. В допълнение, този термин също така признава неблагоприятните ефекти на относителния енергиен дефицит върху спортните постижения, като повишен риск от нараняване, депресия и/или раздразнителност.

След публикуването на ревизията на МОК, въвеждаща този нов термин, коалиция „Триада за женски спортист“ Той опроверга писането, разбирайки, че то не разполага с достатъчно научни доказателства и че документът съдържа множество грешки и грешни интерпретации на научната литература (15). През 2015 г. авторите на прегледа на МОК публикуваха нов документ, в който разшириха информацията и предоставиха необходимите разяснения относно нейното съдържание (16).

През последните години проучванията започнаха да използват нововъведения термин. Други използват и двете, или продължават да анализират триадата на спортистката. The Последна декларация за позиция на МОК, публикувано в 2018 г. (17), предоставя актуализирано обобщение на настоящите доказателства за относителния енергиен дефицит в спорта, включително ефектите от RED-S и възможните лечения.

Лично мнение Трябва ли триадата да изчезне?

Разглеждайки настоящите доказателства, можем да стигнем до заключението, до което стигнах, след като прочетох различните текущи позиции: Говорим ли за едно и също. Всъщност неблагоприятните ефекти на относителния енергиен дефицит (RED-S), включени в декларацията на МОК, вече бяха изложени по-рано в прегледа, извършен от коалицията на триадата жени спортисти. Само името и подходът ги разграничават. Според мен обаче не е толкова лесно да се позиционираш за или против една или друга концепция. И представям напълно лично мнение:

RED-S се намира като по-приобщаваща концепция, в която се вземат предвид неблагоприятните ефекти върху здравето на всички спортисти, независимо дали са хора с функционално разнообразие, мъже или спортисти, които не са включени в термина „спортист“, етническа принадлежност. Следователно това е a по-широк термин, който има за цел да обърне внимание на аспектите, които триадата подценява или пренебрегва:

Относителният енергиен дефицит засяга не само жените. Различни изследвания показват това мъжки може да изпитва здравословни проблеми, аналогични на триадата на спортистката, включително ниска енергийна наличност (със или без хранителни разстройства), хипогонадотропен хипогонадизъм и ниска минерална плътност на костите.

Както твърдят авторите на разширяването на консенсусната декларация на МОК през 2015 г., неблагоприятните ефекти от ниската енергийна наличност са повече от трите, до които триадата е ограничена. Освен това не винаги се дават и трите, така че всъщност не би било триада във всички случаи и накрая, самият термин не се фокусира върху ключовия проблем, който е недостиг на енергия.

Въпреки че през последните години научните доказателства се фокусират върху елитни спортисти, триадата на състезателката изключва някои субекти, които не са идентифицирани като спортисти, като напр. спортисти и танцьори за развлечение, които могат да развият относително енергиен дефицит еднакво.

Необходимо е обаче да се има предвид, че актуална литература за това население е много малък, следователно не могат да се правят заключения относно настоящото разпространение или въздействие. Трябва също така да се има предвид възможността въздействие За здравето относителният енергиен дефицит не влияе на нивото на костите еднакво на мъжете и жените. Както се анализира в преглед на текущата литература от 2015 г., някои спортисти за издръжливост показват по-ниски нива на тестостерон и различни проучвания потвърждават, че някои спортисти от мъжки пол показват ниска костна минерална плътност. Триадата на спортистите обаче е широко изследван синдром, който не може да изчезне внезапно, нито резултатите му могат да бъдат екстраполирани върху мъжката популация. Знанията за ефектите от енергийния дефицит на невроендокринните и костните нива при мъжете все още са много ограничени и е възможно разпространението му също да е по-ниско. По същия начин въздействието върху здравето може да бъде по-малко сериозно от това, което се наблюдава при жените, така че не може да бъде приравнено.

Трябва ли (или може) да изчезне концепцията за триадата на спортистките? Настоящите научни доказателства изглежда показват, че засега не е възможно. Ще бъде необходимо да продължите да изучавате въздействието върху здравето на относителния енергиен дефицит, неговото разпространение, откриване и лечение в бъдещи проучвания. По същия начин считам за необходимо да се извършват различни диагностични и лечебни методи, не само въз основа на пола, но и на етническата принадлежност и възрастта. Със сигурност това ще бъде тема, която ще бъде широко обсъждана в бъдеще.

Библиография

(1) Nattiv A, Agostini R, Yeager K, Drinkwater B. Женската атлетична триада: Неправилно хранене, аменорея и остеопороза. Med Sci Sport Exerc. 1993; 25 (7): стр. 175-7.

(две) Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A WJ. Американски колеж по спортна медицина позиция позиция. Триадата на спортистката. Med Sci Sport Exerc. 1997; 29 (5): стр. i-ix.

(3) Larry W, Wildmore J, Costill D. Физиология на спорта и упражненията. 5-то изд. Мадрид: Редакция Médica Panamericana; 2012 г.

(4) Loucks AB, Thuma JR. Пулсирането на лутеинизиращия хормон се нарушава на прага на енергийната наличност при редовно менструиращи жени. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (1): стр. 297-311.

(5) Ihle R, Loucks AB. Взаимовръзка доза-реакция между наличността на енергия и костния обмен при млади упражняващи се жени. J Bone Miner Res.2004; 19 (8): стр. 1231-40.

(6) Бърк Л. Хранене в спорта. Практически подход. 1-во изд. Мадрид: Редакция Médica Panamericana; 2007 г.

(7) Бенито П. Храна и хранене в активен живот: физически упражнения и спорт. 1-во изд. Мадрид: Редакция UNED; 2013.

(8) Gardner G, Shoback D. Основна и клинична ендокринология. 9-то изд. Мексико: McGraw Hill; 2012 г.

(9) Tur R, Herrero J, Graña M. Централна аменорея. Мадрид: Редакция Médica Panamericana; 2010 г.

(10) Larry W, Wildmore J, Costill D. Физиология на спорта и упражненията. 5-то изд. Мадрид: Редакция Médica Panamericana; 2012 г.

(единадесет) Gómez J, Ballesteros M, Vidal A, Cano I. Кост при ендокринни и хранителни заболявания. Барселона: Elsevier España, S.L.; 2014 г.

(12) Nattiv A, Loucks A, Manore M, Sanborn C, Sundgot-Borgen J, Warren M. Триада на спортистката. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39 (10): стр. 1867-82.

(13) De Souza M, Nattiv A, Joy E, Misra M, Williams N, Mallinson R, et al. 2014 г. Декларация за консенсус на коалицията от женска спортистка относно лечението и връщането към играта на триадата на женските спортисти. Br J Sports Med.2014; 48 (4): стр. 289.

(14) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. Декларацията за консенсус на МОК: Отвъд триадата на женския спортист - относителна енергийна недостатъчност в спорта (RED-S). Br J Sports Med.2014; 48 (7): стр. 491-7.

(петнадесет) De Souza MJ, Williams NI, Nattiv A, Joy E, Misra M, Loucks AB, et al. Неразбиране на триадата на спортистката: Опровергане на консенсусното изявление на МОК относно относителния енергиен дефицит в спорта (RED-S). Br J Sports Med.2014; 48 (20): стр. 1461-5.

(16) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. Authors ’допълнения от 2015 г. към консенсусното изявление на МОК: Относителна енергийна недостатъчност в спорта (RED-S). Br J Sports Med.2015; 49 (7): стр. 417-20.

(17) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Ackerman K, Constantini N, Lebrun C, et al. Декларация за консенсус на МОК относно относителния енергиен дефицит в спорта (RED-S): Актуализация за 2018 г. Br J Sports Med.2018; 52: стр. 687-97.