Портосистемен шънт
Основен автор: Silvia Mª Pérez Sánchez
Том XV; # 11; 530
Портосистемен шънт
Дата на получаване: 04/05/2020
Дата на приемане: 26.05.2020
Включен в електронното списание на PortalesMedicos.com том XV. Номер 11 - Първи две седмици от юни 2020 г. - Начална страница: Том XV; # 11; 530
Автор: Силвия Mª Перес Санчес. Превъзходен техник в изображението за диагностика (TSID). Испания.
Обобщение
Техниката, състояща се от портосистемни шунтове, се основава на група съдови аномалии за отклоняване на кръвния поток от далачен произход към системното кръвообращение, което се извършва директно. Липсата на метаболизъм на чревните абсорбционни продукти и байпасът на чернодробната синусоидална мрежа (портална хипертония) води до намаляване на кръвоснабдяването на черния дроб, което води до портална и чернодробна хипоплазия.
Отклонението на потока генерира липса на филтрация на отпадъчните вещества, преливайки се директно в системната циркулация и предизвиквайки стомашно-чревни симптоми, чернодробна енцефалопатия и повишена концентрация на уратни кристали в урината.
Портосистемните шунтове могат да бъдат придобити или вродени, единични или многократни, интра- или екстрахепатални.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Портосистемен шънт, портална хипертония, надхепатална вена, коагулация, доплер ултразвук.
Резюме
Техниката, състояща се от портосистемни шунтове, се основава на група съдови аномалии за забавление на притока на кръв от далака към системното кръвообращение, което се извършва директно. Липсата на метаболизъм на чревните абсорбционни продукти и отклоняването на чернодробната синусоидална мрежа (портална хипертония) води до намаляване на кръвоснабдяването на черния дроб, причинявайки портална и чернодробна хипоплазия.
Отклоняването на потока генерира липса на филтриране на отпадъчните вещества, изливайки се директно в системната циркулация и предизвиквайки стомашно-чревни симптоми, чернодробна енцефалопатия и повишена концентрация на уратни кристали в урината.
Портосистемните шунтове могат да бъдат придобити или вродени, единични или множествени, интра или екстрахепатални.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Портосистемен шънт, Портална хипертония, Вена Суперахепатив, Коагулация, Доплер ултразвук.
ВЪВЕДЕНИЕ
Вродените интрахепатални шунтове са уникални и могат да засегнат десния, левия или централния дял на черния дроб.
Придобитите екстрахепатални шунтове често са множествени и представляват резултат от чернодробно заболяване, отговорно за порталната хипертония.
Вродените извънхепатални шунтове са уникални и се дължат на наличието на анормален съд, който свързва порталната вена с кухата вена.
Предоперативното лечение е важно за по-добър резултат, като целта му е контрол на симптомите. За да се постигне това, са необходими комбинация от диетични и медицински терапии:
- За да се ускори чревния транзит и да се намали абсорбцията на NH3 амоняк и други токсини, той ще се използва
- Бактериалната флора, отговорна за производството на амоняк, ще бъде променена с приема на неомицин или метронидазол.
- За да се намалят субстратите, които водят до образуването на амоняк NH3 от бактериите в дебелото черво, a диета с ниско съдържание на протеини.
Избрано е хирургично лечение за корекция на портосистемни шунтове. Обаче, пълното запушване на анормалния съд често не се толерира от нарушена васкуларизация на черния дроб и не може да устои на допълнителния кръвен поток от последващо хемодинамично изместване. Всичко това може да причини портална хипертония, което да доведе до придобити системни шунтове или дори смърт.
ПОДГОТОВКА НА ПАЦИЕНТА
Следоперативното лечение на пациенти, подложени на операция за разрешаване на портосистемен шънт, започва в предоперативния период. Важно е да коригирате хидратацията, обема на кръвта, електролитния баланс, коагулопатията и признаците на чернодробна енцефалопатия, преди да предприемете операция от този калибър.
- На гладно.
- Отстраняване на протези и бижута.
- Носене на нощница.
- Последни лабораторни тестове: биохимия, кръвна картина и коагулация:
Хемограма: Тромбоцити> 120 000
Протромбинова норма> 65%
Биохимия: ако креатинин> 1,2 (Fluimucil интравенозно)
- Преглед на лекарството:
- Патентна венозна линия.
- Зона за пробиване на бръснене.
- Подписано информирано съгласие.
- В някои случаи предварителна демикация:
½ Атропин + ½ Фенерган + ½ Долантин
ПРОЦЕС
За да се избегне преждевременно затваряне на анормалния съд, са разработени няколко хирургични техники:
ПОСТОПЕРАТИВНА ГРИЖА
С използването на методите, описани по-горе за прогресивно затихване на портосистемните шунтове, хемодинамичните условия не се променят веднага след операцията, те ще се променят само седмици след операцията.
Следователно е необходимо кратко и дългосрочно следоперативно лечение, за да се улесни клиничното подобрение на пациента. Препоръчително е да продължите с диетичната терапия поне два месеца след операцията и с останалата част от медицинската терапия.
Преди и след хранене жлъчните киселини и кръвните параметри трябва да се измерват два месеца след операцията. Ако стойностите се нормализират, същите параметри могат да се контролират на всеки 6 месеца и след това веднъж годишно. В много случаи обаче стойностите може да не са в нормалните граници, което не е непременно свързано с клинични симптоми.
ВЪЗМОЖНИ УСЛОВИЯ НА ОПЕРАЦИЯТА
- В 15% от случаите е възможна поява на нови шунтове (макар и малки), които ще накарат пациента да се нуждае от медитация през целия живот.
- Портална хипертония на чернодробните съдове, която ще доведе до натрупване на течност в червата (асцит). Това може да бъде фатално, така че ще трябва да се контролира бързо.
- Конвулсии.
- Инфекции.
Техниката е описана по-долу Интрахепатален трансжугуларен шунта на Портокава или СЪВЕТИ, който замества хирургичните шунтове, наблюдавани по-рано и който се състои от поставяне на интрахепатален метален шент, който свързва надхепаталната вена и порталната вена, като по този начин позволява декомпресия на хипертонията.
Процедурата се извършва в стаи за ангиография с възможности за цифрово изваждане. Повечето от тези процедури се извършват със съзнателна седация, като по този начин се избягват рисковете от обща анестезия.
Доказано е, че TIPS е ефективен метод за декомпресия на хипертоничната портална система.
Широкото му използване през последното десетилетие оказа голямо влияние върху лечението на пациенти с разширени кръвоизливи, тъй като на практика елиминира необходимостта от спешна операция.
ПОДГОТОВКА НА ПАЦИЕНТА
- Преглед на медицинската история на пациента и предишно образно изследване.
- Коагулация, биохимия и тестове за чернодробна функция.
- Периферен маршрут.
- Антибиотично покритие.
- Тест, където се демонстрира портална и надхепатална проходимост.
ПРОЦЕС
В основата на шията се пробива югуларната вена и се катетеризира надхепаталната вена, обикновено дясната. След това се придвижва през твърд водач и се въвежда катетър за оказване на натиск в надхепаталното и дясното предсърдие.
Твърдият водач се поставя отново и се поставя въвеждач, през който преминава металната, куха и извита игла и през нея се вкарва пробивна игла с пластмасова обвивка. Правят се пункции, докато се разположи порталната вена, ориентирайки се през анатомични белези.
Порталът е катетеризиран и се извършва портограма.
Между надхепаталната вена и порталната вена интрапаренхимният тракт се разширява и за да се поддържа отворен шунтиращият тракт, се имплантира ендопротеза.
От двете страни на шунта и отвътре се правят налягания.
ПОКАЗАНИЯ
Основните показания за извършване на този тест са:
- Огнеупорни асцити.
- Декомпресия на портала преди операция.
- Хепаторенален синдром.
- Пациенти с портална хипертония и остри стомашно-чревни кръвоизливи поради разширени вени, които не реагират на склеротерапия.
- Портална хипертония и с поне два епизода на варикозно кървене, правилно лекувани със склеротерапия и изискващи трансфузия.
СВЪРЗАНИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Чернодробна енцефалопатия
- Тромбоцитопения под 20 000 клетки на cm3
- Тежка коагулопатия (INR над 5)
- Умерена белодробна хипертония
- Тромбоза на порталната вена
- Блокада на всички чернодробни вени
АБСОЛЮТНИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Неразрешена обструкция на жлъчните пътища
- Неконтролирана системна инфекция или сепсис
- Множество чернодробни кисти
- Тежка белодробна хипертония
- Тежка трикуспидална регургитация
- Застойна сърдечна недостатъчност
- Профилактика на езофагеално варикозно кървене
УСЛОВИЯ
Усложненията могат да бъдат ранни или късни и могат да бъдат клинични или свързани с използваната техника.
Ранни усложнения:
- Клиники:
Енцефалопатия: е най-честото усложнение, пациентите реагират добре на лечение с прием на лактулоза и ограничаване на протеини.
Сърдечна недостатъчност: след създаването на шунта има увеличаване на предварително натоварване, той може да се прояви като остър белодробен оток и периферен оток.
- Техники:
Свързани със стента: тъй като може да се постави във вена с малък калибър или може да има проблеми с настаняването и да причини тромбоза. Изборът на неподходящ стент може да причини кървене. Стентът може да мигрира и да причини увреждане на хемоперикарда или трикуспидалната клапа.
По време на достъп: пункция на каротидната артерия вместо на шийната вена, пневмо (хемоторакс или пункция на трахеята, тези усложнения могат да се влошат, ако пациентът има тежки нарушения на коагулацията. Сърдечни аритмии могат да възникнат, тъй като по време на катетеризация иглата преминава през дясното предсърдие.
По време на пункцията за извършване на тракта: кървене от пункция на паренхима или случайна пункция на порталната вена или жлъчния канал, може да се генерира хематом и дори хемопериотонеум.
Късни усложнения
- Клиники:
Оцеляване: чернодробно заболяване е много тежко разстройство, което няма добра прогноза, независимо от СЪВЕТИТЕ.
Кървене.
Асцит: поради дисфункция на TIPS.
Инфекциозни усложнения: свързани с възпалителни реакции поради манипулация на чернодробния паренхим.
- Техники:
Хиперплазия на интимния слой на вената и тромбоза в стента.
ПОСТ РЕФЕРАЛНО ЛЕЧЕНИЕ
Пациентът ще остане в болницата поне 12 часа след процедурата и жизнените показатели трябва непрекъснато да се наблюдават за признаци на интраперитонеален кръвоизлив. В рамките на лабораторните тестове трябва да се изисква пълна хемолевкограма, тестове за коагулация, тестове за бъбречна и чернодробна функция. За да се провери проходимостта на шунта, един ден след процедурата ще се извърши чернодробна доплер ехография.
БИБЛИОГРАФИЯ
- Rostagno, R. Y Giménez, M. Shunt portocava intrahepatico transjugular (TIPS). Proaci, Трети цикъл, Модул 2, 1999, стр. 11 - 29. 23).
- Nazarian GK, Ferral H, Castanedazuniga WR et al.: Развитие на стенози в трансгугуларни интрахепатални портосистемни шунтове. Рентгенология 1994; 192: 231-234.
- Conn HO. Трансгугуларни интрахепатални портосистемни шунтове: Състоянието на техниката. Хепатология 1993; 165: 566-571.
- Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J et al.: Усложнения от трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт: изчерпателен преглед. Радиография 199; 13: 1185-1210
- Encarnacion CE, Palmaz JC, Rivera FJ, et al. Трансгугуларно вътрехепатално Портосистемно разположение на шунта при варицеално кървене: предиктори на смъртността. J Vasc Intervent Radiol 1995; 6: 687-694
- Van der Linden P, Le Moine O, Ghysels M, Ortinez M, Deviere J. Белодробна хипертония след трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт: ефекти върху функцията на дясната камера. Хепатология 1996; 23: 982-987