| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Clinical Journal of Family Medicine
версия В он-лайн версия ISSN 2386-8201 версия В отпечатана версия ISSN 1699-695X
Rev Clin Med Fam В том 7 В № 2 Албасете Юни В 2014
http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2014000200007В
ПАЦИЕНТ С.
Повтаряща се психологическа или анатомична коремна болка вследствие на синдрома на Уилки
Повтаряща се психологическа или анатомична коремна болка, вторична за синдрома на Уилки
Марио Андрес Кастило Уисман а, Мария дел Кармен Алварес Галан б, Раймундо Родригес-Бобада Агире б и Хулиан Аренас Москида в
до М.И.Р. 2-ра година по Семейна и обществена медицина. Истински град. Испания.
b Специалист по семейна и обществена медицина. Спешна помощ на Университетската болница в Сиудад Реал. Испания.
c Специалист по семейна и обществена медицина. Зона II Здравен център. Истински град. Испания.
Синдромът на горната мезентериална артерия (SAMS) или синдромът на Wilkie е необичайна причина за болка и запушване на горната част на корема, дължаща се на компресия на третата част на дванадесетопръстника, между аортата и горната мезентериална артерия. Пациентът има симптоми като гадене, повръщане, епигастрална болка, загуба на тегло или ранно засищане. Тъй като коремната болка е честа причина за консултация в първичната медицинска помощ и спешните служби, представяме този рядък случай, който трябва да се вземе предвид при диференциалната диагноза на коремна болка с повтарящи се симптоми и липса на отговор на медицинското управление.
Въпреки рядкостта си, САМС е патология, която все по-често се наблюдава сред нашето население, поради нарастването на гръбначно-мозъчните травматични операции, големи операции, хранителни разстройства, злоупотреба с наркотици, изгаряния, параплегия и обездвижени пациенти. Тя може да бъде диагностицирана от първичната помощ, тъй като те са много взискателни пациенти поради лошия отговор на първоначалното медицинско лечение, ако хранителната важност при управлението на тези пациенти е неизвестна.
Представяме техните симптоми, рискови групи, диференциални диагнози и лечение.
Синдромът на горната мезентериална артерия (SMA) (или Wilkie's) е рядка причина за болка и обструкция в горната част на корема, дължаща се на компресия на третата част на дванадесетопръстника, между аортата и горната мезентериална артерия. Пациентът се проявява със симптоми като гадене, повръщане, епигастрална болка, поднормено тегло или ранно засищане. Тъй като коремната болка е честа причина за консултации за първична помощ и използване на спешни услуги, представяме този необичаен случай, който трябва да се има предвид в рамките на диференциалната диагноза на коремна болка с повтарящи се симптоми без отговор на медицинското ръководство.
Въпреки че е рядък, SMA е все по-често срещана патология сред нашето население, поради нарастването на травматичната хирургия, голяма хирургия, хранителни разстройства, злоупотреба с наркотици, изгаряния, параплегии и увреждания. Той може да бъде диагностициран от първичната помощ, тъй като пациентите са много взискателни поради липсата на отговор на първоначалното медицинско лечение, ако хранителната важност при управлението на тези пациенти е неизвестна.
Представяме неговата симптоматика, рискови групи, диференциална диагноза и лечение.
Ключови думи: Дуоденална обструкция. Синдром на превъзходната мезентериална артерия. Дуоденоеюностомия. Остра загуба на тегло.
Въведение
Коремна болка включва между 5% и 10% от посещенията на спешни служби (ED), в рамките на които недиференцирана коремна болка заема 25% от изписаните пациенти 1. Много е важно да се знаят и откриват причините за животозастрашаваща коремна болка като: аневризма на коремната аорта, мезентериална исхемия, остра чревна обструкция, разкъсване на далака, перфорация на стомашно-чревния тракт (язви, апендицит), извънматочна бременност, остър миокарден инфаркт и волвулус.
Представяме случая на пациент със синдром на превъзходната мезентериална артерия (SAMS), рядко образувание на горна чревна обструкция, вече описано от Boernelu и дефинирано като дуоденална обструкция с слабо изяснена етиология 2,3. Клиниката е описана през 1861 г. от Рокитански и през 1927 г. Уилки публикува поредица от 75 пациенти 4. Разпространението му е около 0,3% сред общата популация и до 2004 г. са публикувани само 400 случая 5 .
САМС се получава чрез компресиране на третата дуоденална част срещу аортата от горната мезентериална артерия в нейния произход, образувайки ъгъл по-малък от 25 °, когато обикновено е по-голям от 30 ° (това измерване е най-чувствителното за диагностика), с разстояние между аортата и горната мезентериална артерия по-голямо от 10 mm (между 10 и 28 mm) на нивото на 3-ти лумбален прешлен 6,7. Това е свързано с намаляване на ретроперитонеалния мастен панникулус.
В острата си форма тя реагира на медицинско управление, което се състои от корекция на обема и йона, назогастрална сонда, аналгезия, инхибитори на протонната помпа и хранителна подкрепа 2,3 .
Избраните техники за образна диагностика могат да бъдат чревен транзит на барий, ендоскопски ултразвук, КТ ангиография, 5 и ултразвук, 2 полезни за компютър.
Клиничен случай
Това е 22-годишен мъж, астеник, висок и слаб, който е посещавал нашата клиника в здравния център многократно през последния месец поради пронизваща болка в епигастриума, свързана с гадене след хранене и повръщане, което облекчава болката. Епизодите присъстват от 7 години, поради което той многократно се е консултирал със службите за спешна помощ, без никога да е открит остра патология.
Той беше приет преди 3 години за един от тези епизоди, като направи гастроскопия със стомашна биопсия, която беше положителна за H. pylori; завършил ерадикационното лечение с текуща тройна терапия (омепразол, амоксицилин и кларитромицин), с последващ тест за отрицателен дъх за инфекция с H. pylori. Поради персистирането на симптомите е започнато лечение с антиеметици и множество инхибитори на протонната помпа, без дългосрочен отговор. При постъпването му той беше оценен от службата за психично здраве, тъй като симптомите на остра болка продължават, които отшумяват с повръщане, и му е диагностициран тревожно-депресивен синдром с лошо проследяване и терапевтично несъответствие. Не е имал алергии към храни или лекарства. Понастоящем болката отслабва в генуекторалната позиция и с употребата на канабис.
При преглед открихме пациент със стабилни константи, с ИТМ 17,7. Коремът е изкопан, тимпаничен, мек и леко болезнен при палпация дълбоко в епигастриума, без маси, лимфаденопатия или мегалия.
Анализът не показва промени; отсъствие на анемия, маркери с отрицателен възпалителен отговор, без промени в черния дроб или електролитни промени, общи протеини 5,8 g/dl (нормална стойност 6,4 до 8,3 g/dL). На коремната рентгенова снимка няма признаци на чревна непроходимост.
В нашия офис беше направен тотален ултразвук на корема при легнал декубитус, без доказателства за съответни констатации, за което решихме да се консултираме с Храносмилателната служба, където след оценка беше поискан бариев чревен транзит със закъснение повече от 8 часа поради бавно изпразване на стомаха поради трайно намаляване на калибъра в 3-та част на дванадесетопръстника, което предполага външна компресия, която не възпрепятства дисталното преминаване на контраста, всички съвместими със съдова компресия (Фигура 1). Като се има предвид тази констатация, беше решено да се извърши angioCT на корема, в резултат на съдова скоба, която произвежда компресия на дванадесетопръстника в третата си част. Мезентериалната скоба засяга дванадесетопръстника и лявата бъбречна вена, произвеждайки компресия и дилатация преди и след компресия (Фигура 2).
Пациентът е имал симптоми на хронична обструкция на горната част на червата, които са започнали с болка в епигастриума и по-късно гадене и повръщане след хранене, което води до нисък ИТМ. Тези случаи са често търсене на консултации както при PC, така и при ED, което води до объркване с психогенни (тревожност) или психиатрични (хранителни разстройства) патологии.
Синдромът на Уилки или САМС е диагностично предизвикателство за нас. Трябва да се подозира при пациенти с неоправдана загуба на тегло, придружена от предимно епигастрална коремна болка, свързана с епизоди на гадене, повръщане, усещане за стомашна пълнота и наличие на генуспекторна поза по време на болка.
Това е патология на млади възрастни, на възраст между 10 и 30 години, предимно при жени 6 поради придобитите причини за намаляване на перитонеалната мазнина поради внезапна загуба на тегло и намаляване на аорто-мезентериалния ъгъл. Можем да ги класифицираме в 5 големи рискови групи:
• Консумативни синдроми (чревна малабсорбция, пациенти с рак, големи изгаряния).
• Хранителни разстройства (нервна анорексия).
• Тежка травма (TBI - множествена травма).
• Пациенти с последствия от ортопедична гръбначна хирургия (сколиоза, костни деформации).
Вродени, включително къси връзки на Treitz и необичайно ниско раждане на горната мезентериална или наличие на деформации на гръбначния стълб 4 .
Сред техниките за диагностика са чревният транзит на барий, ендоскопски ултразвук, КТ ангиография 5 или ултразвук (което е полезно при компютър). Измерването на аорто-мезентериалния ъгъл трябва да се извършва с пациента в странично декубитално положение; в сагитален участък този ъгъл трябва да е по-голям от 25 °, обикновено между 38 ° и 65 или 2 .
Диференциалната диагноза включва други причини за коремна болка и чревна обструкция, като диабетна кетоацидоза, мезентериална исхемия, непоносимост към храна, склеродермия, съдови заболявания на колагена, панкреатит, холелитиаза, мегадуден, безоари, диспепсия и рефлукс 4 .
Медицинското управление се състои в коригиране на възможното хидроелектролитно разстройство, стомашна декомпресия със сонда и ентерално хранене, с фракционирана хиперкалорична диета и понякога парентерално хранене, тъй като разпределението на телесните мазнини благоприятства корекцията на аорто-мезентериалния ъгъл 2,3,6 .
Нашата цел в PC е да открием разстройството рано и да гарантираме адекватен хранителен прием, опитвайки се да постигнем индекси на телесно тегло с нормално тегло при пациенти, които са в рисковите групи с хиперкалорични фракционирани диети, свързани с инхибитори на протонната помпа (PPI).
В крайна сметка хирургичното лечение ще бъде избрано в случаите, при които медицинското лечение е неуспешно 4. При хронични пациенти може да настъпи терапевтичен неуспех при медицинско лечение, което води до по-високо разпространение на язва на дванадесетопръстника, отколкото сред общата популация, с 45%, свързващо загубата на тегло с ИТМ по-малко от 18, което може да доведе до необходимост от хирургична корекция като окончателно решение 4,5,8. Предложени са различни хирургични решения; Дуоденалната секция на 4-та порция и поставянето пред съдовете, с дванадесетопръстник и йеюналната латеро-латерална анастомоза, е изборът, с успеваемост над 90%. Гастроеюностомията и разделянето на връзката на Treitz (операция на Strong) е избраната техника при вродени стомашно-чревни проблеми 3-5 .
Библиография
1. Kendall LJ, Moreira EM. Оценка на възрастен с коремна болка в спешното отделение. 30 януари 2014 г. Достъпно на: http://www.uptodate.com. [Връзки]
2. Scovell S, Hamdan A. Синдром на превъзходната мезентериална артерия. Актуализирано на февруари 2014 г. Налично на: http://www.uptodate.com. [Връзки]
3. Fernández López MT, López Otero MJ, Bardasco Alonso ML, Álvarez Vázquez P, Rivero Luis MT, López Barros G. Wilkie синдром: около случай. Nutr Hosp. 2011; 26 (3): 646-649. [Връзки]
4. Saá Álvarez R, Santidrián Martínez, JI, Oleagoitia Cilaurre JM, Calle Baraja M. Wilkie синдром, единична единица. Клинични случаи на обща хирургия. 2010 септември - декември; 2 (3): 12-4. Достъпно на: http://www.aecirujanos.es/revista_cirugia_laciones_clinicos/revista.php (консултация 03-24-2014). [Връзки]
5. Castaño Llano R, Chams Anturi A, Arango Vargas P, García Valencia A. Синдром на превъзходната мезентериална артерия или синдром на Wilkie. Rev Col Gastroenterol. 2009; 24 (2): 200-9. [Връзки]
6. Irastorza Terradillos I, Álvarez Abad I, Santidrián Martinez JI, Vitoria Cormenzana JC. Повтаряща се коремна болка поради синдром на превъзходната мезентериална артерия. Анали на педиатрията (Barc). 2010; 73 (3): 150-1. [Връзки]
7. Герасимидис Т, синдром на Джордж Ф. Уилки. Копайте Surg. 2009; 26 (3): 213-4. [Връзки]
8. Li J, Chousleb E, Hidalgo J, Patel S, Szomstein S, Rosenthal RJ. Лапароскопски дуоденоеюнален байпас Roux-en-Y за синдром на превъзходната мезентериална артерия: доклади от случаи и преглед на литературата. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2011; 21 (6): e344-7. [Връзки]
Адрес за кореспонденция:
М.А. Замъкът Уисман.
Улица Мадроньос 14,
Ciudad Real 13002.
e-mail: [email protected].
Получено на 19 януари 2014 г.
Приет за публикуване на 17 март 2014 г.
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons