Ежедневна клиника

Информация за статията

История на статията:

коремна

Получено на 10 октомври 2017 г.
Приет на 10 декември 2017 г.
На линия 30 декември 2017 г.

Ключови думи:

Болка в корема
Неспецифични симптоми
Перитонит
Мезентериална исхемия
Късна диагноза

* Автора за кореспонденция

Ключови думи:

Чуждо тяло
Ателектаза
Повторение на пневмония
Гъвкава бронхоскопия

Франсиско Хавиер Перес Делгадо *, Мария Ангелес Бернал Санчес

Критични грижи и спешни случаи. Болница на Ла Линеа де ла Консепсион (Кадис).

Обобщение

Острата мезентериална исхемия е състояние на висока смъртност, при което има хипоперфузия на червата. Представените симптоми често са неспецифични, което в много случаи кара диагнозата да бъде установена късно, когато перитонитът вече е установен.

Представяме случая на 81-годишен пациент, който беше приет в спешното отделение поради болки в корема. Ние се възползваме от резултата от него, за да извършим кратко проучване на този обект, за да бъде полезно за клинициста.

Непропорционална коремна болка: случай на остра мезентериална исхемия

Резюме

Острата мезентериална исхемия е кутия с висока смъртност, където настъпва хипоперфузия на червата; представените симптоми често са неспецифични, причинявайки, в много случаи диагнозата се установява късно, когато вече е установена таблица на перитонит.

Съобщаваме за случая с 81-годишен пациент, приет в спешното отделение за коремна болка. Резултатът от него се възползваме от възможността да направим кратко проучване на тази същност, за да бъде полезно за клинициста.

Въведение

81-годишен мъж с исхемична хипертонична болест на сърцето, антикоагулиран с аценокумарол за постоянно предсърдно мъждене, диабет тип 2 при комбинирано лечение с перорални антидиабетни лекарства и инсулин; предишен прием преди 1 месец за снимка на обострена сърдечна недостатъчност.

Той отиде в спешното за обща коремна болка и няколко диарийни изпражнения с около 3-4 часа еволюция. При пристигането си той се появява в доста добро състояние, потен и много оплакващ се; се отнася до схващаща болка.

Неговите жизнени показатели са в нормални граници (кръвно налягане 121/68 mmHg, сърдечна честота: 80 удара в минута) и той остава афебрилен. Изследването чрез апарат не показва находки, които представляват интерес и липсата на коремни изследователски находки по отношение на интензивността на болката, съобщена от пациента, е поразителна.

Периферна линия се канализира за извличане на кръвни тестове и прилагане на интравенозна аналгезия.

Извършва се електрокардиограма и се изисква обикновена рентгенова снимка на корема и гръдния кош. Резултатите са следните:

  • Електрокардиограма: ритъм при предсърдно мъждене, около 105 удара в минута.
  • Обикновена рентгенова снимка на корема: неспецифична луминограма, запазени мастни линии, без признаци на пневмоперитонеум.
  • Рентгенова снимка на гръдния кош: повишен кардиоторакален индекс, няма кондензационни констатации.
  • Аналитични: левкоцитоза (19 000) с преобладаване на полиморфноядрени клетки; протромбинова активност 56%, INR под терапевтичния диапазон.
  • Кръвни газове, съвместими с лека метаболитна ацидоза: рН 7.30 и повишен лактат.

След няколко часа пациентът проявява подобрение на болката, въпреки че е решено да бъде приет в Спешното отделение и оценка от дежурния хирург, който не намира данни за хирургичния корем, така че се поддържа консервативно отношение.

През следващите часове пациентът остава стабилен. Той съобщава за леко подобрение на симптомите, довели до приемането му, докато не представи нова картина на коремна болка с интензивно вегетативно ухажване и повръщане. По това време наблюдавахме пациента в доста лошо общо състояние, изпотен, неспокоен, с все още поддържани жизнени показатели, въпреки че наблюдавахме спад на кръвното налягане и сърдечен ритъм над 125 удара в минута. Изследователските находки на корема не са съгласни с тези, съобщени от пациента.

Ние оптимизираме интравенозна аналгезия и перфузия на течности и се свързваме отново с хирурга на повикване. Предвид забележимото влошаване беше решено да се поиска компютърна томографска ангиография (КТ ангиография), която разкри наличието на обилна свободна течност и генерализирано удебеляване на стената на тънките черва.

Пациентът влиза в операционната и се потвърждава наличието на масивна исхемия на тънките черва. По-късно той отиде в интензивното отделение, където хемодинамичната ситуация така и не се възстанови. Умира около 10-12 часа след напускане на операционната.

Коментар

Острата мезентериална исхемия е заболяване с висока заболеваемост и смъртност (до 60-70% в някои серии) 1, макар и относително рядко. От всички пациенти, които идват в спешното отделение, само 0,5% страдат от тази патология 2 .

Повечето трудове и изследвания по въпроса говорят за средна възраст на представяне, която е около 70 години; по-често е при женския пол.

Мезентериалната исхемия се причинява от хипоперфузия на червата, причинена от емболия или от артериална или венозна тромбоза (Таблица 1) 3 на горната мезентериална артерия, основният съд на спланхничната територия, който е отговорен за напояването на тънките черва и първата половина на дебелото черво 2 .

Много често при пациентите с мезентериална исхемия се появяват неспецифични първоначални симптоми, което прави подозрението за това образувание изключително трудно. В повечето случаи има коремна болка, водещ симптом без съмнение. Обикновено е рязко и интензивно, коликиращо и се намира в перибилибилната област; често непропорционални на откритите констатации. Когато се появи чревна некроза, болката обикновено се подобрява, което понякога се бърка с подобрението на пациента. Когато червата е перфорирана, болката се появява отново 2 .

Придружава се рано от диария и повръщане (до 80% от случаите), които обикновено се появяват след болка. Повръщането може да обърка това състояние с други патологии, като гастроентерит например.

Само в 25% от случаите кръвта се появява в изпражненията; други симптоми, като треска, имат дори по-нисък процент на представяне, според повечето серии 4 .

Когато мезентериалната исхемия възникне като последица от тромбоза, а не от емболия, проявата на симптоми има тенденция да бъде по-дълготрайна, дори след дни на еволюция; те в допълнение са склонни да бъдат по-неспецифични 1,2 .

Лабораторните тестове ще ни помогнат за диагностика; Както се случва в работата, която представяме, можем да наблюдаваме левкоцитоза, повишен D-димер, ацидоза или високи нива на лактат в кръвта, констатации, които можем да открием и при други патологични процеси 2,4 и поради това не са много специфични.

Обикновената рентгенография на корема обикновено е нормална при до 25-30% от пациентите с мезентериална исхемия. Един от най-ранните радиологични признаци е адинамичен илеус, въпреки че може да се появи и в контекста на други коремни процеси. От тази ниска специфичност се стига до извода, че полезността на простата коремна рентгенология се основава повече на изключването на други коремни процеси, отколкото на потвърждаването на диагнозата остра мезентериална исхемия.

Несъмнено тестът, изместил артериографията през последните години, е КТ ангиографията: нейната надеждност при установяване на диагнозата, възможността за цялостно изследване на коремната кухина, нейната наличност в болниците и неинвазивният й характер, те я превърнаха в техника по избор. В артериалните форми тя позволява да се демонстрира запушването на съдовете в техните проксимални траектории и предоставя други признаци, като дилатация на бримките и наличие на течност или газ, както се случва в работата, която представяме. Най-голямото му представяне продължава да бъде диагностиката на мезентериална венозна тромбоза: за тази патология повечето изследвания показват чувствителност от 90-100% 1-3,5 .

Лечението се основава основно на хемодинамична стабилизация на пациента, с заместване на течности, аналгезия и чревна декомпресия с назогастрална катетеризация. Предишните лекарства, приети от пациента, трябва да бъдат оценени в търсене на вазоконстрикторни лекарства или лекарства, които намаляват чревния поток (противовъзпалителни, дигиталис, диуретици ...).

Отвореното хирургично лечение (чревна резекция) е избрано лечение през последните десетилетия, въпреки че ендоваскуларните техники станаха доста важни през последните години. Тук няма да се задълбочаваме само в хирургическите аспекти; Ще споменем само, че ако операцията се комбинира с тези техники, смъртността значително намалява, особено ако пациентът пристигне в операционната през първите 12 часа 2. Фибринолизата предлага много добри резултати и някои проучвания показват увеличение на преживяемостта 2,6 .

В заключение бихме искали да посочим точките, които смятаме, че могат да помогнат на клинициста, когато се сблъска с тази патология:

  • Мезентериалната исхемия е сравнително рядка патология, въпреки че представлява висока смъртност.
  • Симптомите, с които се проявява, обикновено са неспецифични; оттук и значението на ранното подозрение при пациенти с аритмии, хиперкоагулация ... Следователно, разбира се полезността на пълната и адекватна медицинска история.
  • Избраната диагностична техника е КТ ангиография. Лабораторните тестове и обикновената рентгенова снимка на корема могат да помогнат при диагностицирането, но дават неспецифични резултати.
  • Доказано е, че комбинацията от традиционна хирургия (резекция на засегнатите сегменти) и нови ендоваскуларни техники намалява смъртността.