ОРИГИНАЛЕН ЧЛЕН
Повторни операции за неуспех на миотомията на Хелър поради ахалазия на хранопровода
Реинтервенция след неуспешна миотомия на Heller за ахалазия на хранопровода
Розалба Роке Гонсалес, Мигел Ангел Мартинес Алфонсо, Хорхе Херардо Перейра Фрага, Армандо Вилануева Рамос, Раул Хименес Рамос, Вивиан Анидо Ескобар
Национален център за хирургия с минимален достъп. Хавана Куба.
Ключови думи: ахалазия; миотомия на Хелър; лапароскопска реоперация; запазване на хранопровода.
Ключови думи: ахалазия; Миотомия на Хелър; лапароскопска реинтервенция; запазване на хранопровода.
ВЪВЕДЕНИЕ
Езофагеалната ахалазия (ЕА) е първично двигателно разстройство, причинено от селективна загуба на моторни неврони в езофагеалния миентеричен плексус, което причинява повишено базово налягане, непълно отпускане на долния езофагеален сфинктер (LES) и изчезване на езофагеалната перисталтика. 1,5 Целта на лечението му е да подобри изпразването на хранопровода и симптомите на заболяването чрез намаляване на функционалната обструкция в гастроезофагеалната връзка. Тази цел може да бъде постигната чрез медицинска, ендоскопска терапия или чрез операция. 5.6
В момента хирургичното лечение се потвърждава като най-добрият вариант за пациенти с диагноза АЕ. Най-широко приетата процедура е кардиомиотомията на Heller, свързана с антирефлуксната процедура, описана от Дор; 6-8 обаче, въпреки че няма много съобщения за лечение на рецидиви и техните причини, повтарящата се дисфагия се счита за неуспех в хирургичното лечение. 8 Опитът, натрупан в Националния център за хирургия с минимален достъп при лечението на пациенти с ахалазия на хранопровода, базиран на протокол за действие, който ръководи поведението, което трябва да се следва при тези пациенти, позволява да се идентифицират и опишат причините, които могат да повлияят на незадоволителното развитие на пациенти, оперирани с тази техника, и поведението, което трябва да се следва при лечението на рецидиви. 4,9,10 Целта на изследването е да опише причините за неуспех на миотомията на Heller при пациенти, оперирани за ахалазия на хранопровода, и клиничната еволюция на повторно оперирани пациенти.
Проведено е описателно, ретроспективно и надлъжно проучване. Прегледахме медицинските досиета на 253 пациенти с диагноза ахалазия на хранопровода (AE), които са претърпели миотомия на Хелър. В проучването бяха включени пациенти, които поддържаха рецидиви на симптомите и бяха повторно оперирани за неуспех на миотомията на Heller в Националния център по хирургия с минимален достъп от януари 2010 г. до декември 2016 г.
Бяха анализирани променливи като: възраст, пол, следоперативни симптоми и време на еволюция, хирургическа находка и използвана техника. Постоперативната оценка е получена чрез консултации, направени от лекуващите ги лекари и отразени в медицинската история. Използвана е класификацията на Vantrappen и Hellemans, която разделя резултатите на:
-
Отличен: напълно безсимптомни пациенти;
Добро: пациенти, които са имали дисфагия и/или болка в гърдите с кратка продължителност и само от време на време, която изчезва при пиене на течности;
Редовни: когато горните симптоми са по-интензивни и чести, появяващи се повече от веднъж седмично;
Изследването е одобрено от научния съвет и комисията по етична изследователска дейност, както и от разрешението на ръководителя на отдела за медицински записи и статистика. За обработка на данни е използвана статистическата програма IBM-SPSS за Windows (версия 21). За обобщаване на променливите са използвани описателни статистически данни (абсолютни и относителни честоти, средни стойности, стандартно отклонение и обхват). Тестът хи-квадрат за сравнение на пропорциите е извършен с ниво на статистическа значимост α = 0,05. Резултатите бяха представени в статистически таблици.
По време на периода на изследване, миотомия на Хелър 253 пациенти с диагноза ахалазия на хранопровода. От тях 7 (2,7%) са повторно оперирани за рецидив на симптомите, 4 (1,5%) първоначално са оперирани в институцията, а останалите са насочени от други институции в страната. Лапароскопският подход е извършен при 5 пациенти, а 2 са лекувани торакоскопски. От изследваните 7 пациенти, 4 са жени (57,1%) и средната възраст е 41 ± 15 години (диапазон 20-59). Най-честите симптоми са следоперативна дисфагия и загуба на тегло (100%). Времето на рецидив на симптомите след първата операция беше 6-12 месеца при 4 (57,1%), 12 до 18 месеца при 1 (14,3%) и 18 до 24 при 2 (28, 6%) пациенти. Един от пациентите е претърпял повторна операция два пъти преди (не в нашата институция) с диагноза ахалазия (Таблица 1).
Най-честата интраоперативна находка е непълна миотомия при 6 (85,7%) пациенти, придружени при 1 от тях с фундопликация Дор много здраво, което беше отменено при повторната операция за завършване на миотомията без извършване на фундопликация. При другия пациент, който вече е имал две предишни операции, на дясната граница на миотомията е открит гранулом, който също благоприятства констатираната фиброза и който е много труден за дисекция, за да се извърши нова миотомия и Дор фундопликация.
При останалите пациенти миотомията е завършена и 4 от тях са подложени на фундопликация на Дор. В едната също беше решено да не се извършва поради значителното разширение на хранопровода и множеството сраствания, които бяха открити, което изкриви гастроезофагеалния възел (Таблица 2).
Най-честият интервал на оперативното преинтервенция е 240 минути и повече при 4 пациенти (57,1%). Най-използваната хирургична техника е Heller-Dor с 4 (57,1%) пациенти. При един пациент имаше отвор на точковата лигавица на хранопровода, който се затваря с 2 3-0 Vicryl шева и отвор на плеврата в левия хемиторакс, като се извършва минимална ниска плевростомия. Болничният престой е бил един ден при всички пациенти, с изключение на този с интраоперационни усложнения, който е бил 8 дни. Извършена е 1 (14,2%) реоперация, няма конверсия и смъртността е нулева (Таблица 3).
Според следоперативната клинична класификация на Vantrappen Y. Hellemans, След повторна операция резултатът се счита за отличен при 2 пациенти, тези, които са без симптоми на заболяването или последици от извършената процедура и толкова добър при 3 пациенти, които имат лека спорадична краткосрочна дисфагия, но без повръщане и имат повишено тегло. На три месеца пациентът е оценен като лош, с честа дисфагия, повръщане и загуба на тегло, което след подробен клиничен преглед, ендоскопия и рентгенография е възобновено и фундопликацията е отменена. В момента нейното развитие се счита за редовно. Един пациент остава с чести дилатации, 3 досега, но беше решено да не се повтаря отново поради 3 предишни операции за AE. Пациентите, чиято етиология е непълна миотомия, показват тенденция към по-добра еволюция (отлично 2; 40%), добро 3; 60%) от тези с фиброза (лошо 1; 100%) или връзка на миотомия с коригирана валвулопластика (редовна 1; 100 %). Когато се сравняват установените различия, следоперативната клинична еволюция на пациентите във връзка с причините, породили повторната намеса, не е била значима., р = 0,13 (таблица 4).
В момента хирургичното лечение се потвърждава като най-добрият вариант за пациенти с диагноза АЕ. Кардиомиотомия Хелър свързано с антирефлуксната процедура, описана от Дор, все още е най-широко приетата процедура. 6 Въпреки това, има малко проучвания, които съобщават за факторите, които влияят върху рецидивите на дисфагия при оперирани пациенти и възможностите за лечение, които можем да използваме. 6,11,12 Това проучване показва най-високата статистика на повторната операция поради неуспех на миотомията на Хелър, съобщена в Куба, тъй като този център е този с най-голям опит в тази техника; в допълнение към процедурите, които стандартизират техниките и следоперативното проследяване на тези пациенти.
Въпреки че дисфагията отзвучава при повече от 98% от оперираните пациенти, непълната миотомия е най-честата причина за рецидив на дисфагия в това проучване; Ето защо предлагаме при следоперативното проследяване да се вземат предвид, освен симптомите, които не изчезват или се повтарят при пациентите, да се извърши флуороскопия и ендоскопия като допълнителни тестове, които предоставят повече информация на лекарите и дори могат да дадат подробности за дори възможната причина за рецидив. Veenstra, Пелегрини Y. Ловищек 6,13,14 се съгласяват, че тези две проучвания са най-важни за диагностиката и обяснението на технически неизправности.
Продължителността на миотомията винаги е била спорен момент в операцията за ЕА. Опитът в институцията 4,9 е, че е достатъчна дължина от 6 см към хранопровода и 1,5 до 2 см към стомаха. Групата на Чендес 12 съответства на тази дължина; Има обаче изследвания като тази на Пелегрини 13, които заключават превъзходството на 3 см стомашна миотомия, с фундопликация на Тупет 270 °, което значително намалява налягането в езофагеалния сфинктер (под 9,5 v 15,8 mmHg) в сравнение с сечението от 1,5 cm, което осигурява по-голямо облекчение на дисфагията и удовлетворението на пациента. По мнение на автора, успехът на миотомията се постига, докато влакната на LES са адекватно разделени. Друг аспект за дискусия е къде да се извърши новата миотомия, ако причината за повторната операция е фиброза. Пелегрини 13 и неговата група предлагат да се извърши до предната миотомия; ние обаче сме съгласни с Veenstra, 6 че въпреки че е опция, това може да се направи и чрез попълване на предишната.
Предната частична фундопликация на Дор, използвана е при всички първи операции като антирефлуксна процедура; това обаче беше причина за следоперативна дисфагия само при един от пациентите, опериран в нашата институция. Фернандес и други 9 (1995), докладват отлични резултати с тази свързана фундопликация, по-малко регургитация и дисфагия, което съвпада с проучванията, проведени от Баладжи и Питърс. петнадесет
Въпреки че знае ограниченията на проучването, тъй като е малка извадка, той описва естествената история на пациентите с повтаряне на симптомите и поведението във всеки отделен случай. Доказано е, че лапароскопската реоперация със запазване на хранопровода може да подобри качеството на живот на пациентите.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Непълната миотомия е основната причина за повторна операция. Лапароскопската ремиотомия със или без фундопликация е избраната хирургическа техника за тези пациенти, които са имали отличен или добър клиничен ход в следоперативния период.
КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ
Авторите не декларират конфликт на интереси.
БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА
2. Sabiston DC, Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Сабистон лекуван за операция. Биологични основи на съвременната хирургическа практика. 19 изд. Барселона: Elsevier; 2013.