Днес затлъстяването е достигнало епидемични размери, както в Чили, така и по света. Тази патология е свързана с различни майчини усложнения на всички етапи от жизнения цикъл и по време на бременност. Медицинското лечение не е в състояние да контролира тази патология, така че въпреки че не е на първа линия, бариатричната хирургия нараства през последните години. Този преглед на литературата има за цел да покаже настоящите резултати от хирургично лечение при жени преди и по време на бременност, по отношение на фертилитета, гестационния диабет, прееклампсията и преходната хипертония на бременността. Той също така разглежда възможните ефекти от тази операция върху развиващия се плод и връзката му с преждевременно раждане, фетална макрозомия, ниско тегло при раждане и дефекти на нервната тръба; както и се отнася до резултатите от майката и плода, главно в областта на храненето. И накрая, позволяваме си да дадем важни препоръки относно ролята на контрацепцията, храненето и времето между операцията и бременността, предложени от този преглед.

бариатричната

Въведение

Днес затлъстяването е достигнало извънредни размери, което започва да се счита за епидемия на 21 век. Високите нива на затлъстяване, свързани с жените във всички възрастови групи, означават, че бременността може да бъде свързана с по-висок процент на усложнения [1]. Бариатричната хирургия постигна големи крачки и нейното използване се увеличи значително през последните времена. Важно е да се знаят ползите, както и възможните неблагоприятни ефекти, свързани с този тип хирургична процедура по време на бременност, за да се предотвратят майчино-фетални усложнения.

Стратегия за търсене
За този преглед беше извършено търсене в PubMed, където произведения бяха търсени с думите Бариатрична хирургия и бременност. Избрани са статии, съответстващи на систематични прегледи, кохортни проучвания, определени случаи, контроли и серии от случаи. В допълнение, Националният статистически институт беше използван за получаване на национални данни и бяха включени статии от национални списания от серии от случаи, които се стремяха да покажат реалността в Чили.

епидемиология
Според Световната здравна организация през 2008 г. населението с наднормено тегло съответства на около 1,4 милиарда възрастни, от които 300 милиона са жени със затлъстяване. На национално ниво, според Националното здравно проучване през 2010 г., разпространението на наднорменото тегло (индекс на телесна маса ≥ 25 kg/m2) сред чилийското население достига 64,5% [2]. Това е еквивалентно на 11 025 807 души, според прогнозата за населението на Националния статистически институт за 2010 г. [3]. Сред хората с наднормено тегло жените имат най-висок процент на затлъстяване във всички възрастови групи. Жените, които пораждат най-голямо безпокойство, са тези в репродуктивна възраст. Според съобщеното от Департамента по здравна статистика и информация на Министерството на здравеопазването на Чили през 2009 г., по отношение на храненето в системата на общественото здраве, голям процент от бременните жени страдат от наднормено тегло (вж. Таблица I) [4] .

Таблица I. Хранителен статус на бременната жена, 2007–2009.

Заболеваемост
Затлъстяването по време на бременност е свързано с акушерски патологии на майката като по-висок процент на аборти, преждевременно раждане, гестационен диабет, преходна хипертония, прееклампсия, макрозомия, цезарово сечение, следродилен кръвоизлив, анестетични усложнения и инфекция [1]. Той също е свързан с фетални усложнения и медицинска патология на всяка възраст или етап от жизнения цикъл.

Трябва да се подчертае връзката между затлъстяването и ановулаторните цикли, главно поради промени в хормоналната секреция [5], [6]. Тези промени водят до вторично безплодие поради ановулация при голям брой пациенти с наднормено тегло и затлъстяване.

Лечение
През последните десетилетия хирургичното лечение на затлъстяването е спечелило множество последователи по целия свят [7]. По-специално, защото това е най-ефективното средство за отслабване, въпреки че не е на първа линия [8]. Във връзка с него е необходимо винаги да има мултидисциплинарен екип, който да включва хирурзи, диетолози, диетолози, медицински сестри, психиатри и психолози.

В момента има няколко хирургични техники, обикновено групирани според механизма, използван за отслабване, както е подробно описано в Таблица II. В световен мащаб най-често използваните процедури са стомашния байпас на Roux-en-Y и стомашната лента [7], [9], [10] .

Таблица II. Общи хирургични техники за лечение на затлъстяване.

Въпреки добрите резултати от бариатричната хирургия, има ясни индикации за подлагане на тези процедури. Според консенсуса от 1991 г. на Националните здравни институти (NIH) [11] най-честите индикации са:

а) Липса на добре управлявано медицинско лечение,
б) Липса на хирургично противопоказание,
в) Индекс на телесна маса> 40 kg/m2,
г) Индекс на телесна маса> 35 kg/m2, плюс коморбидност,
д) Адекватна мотивация и разбиране на информацията относно операцията и нейните усложнения.

Приетите съпътстващи заболявания са захарен диабет тип 2, хипертония, дислипидемия, сънна апнея, кардиомиопатия и физически проблеми, предизвикани от затлъстяването като вторични ставни проблеми. Поради добрите резултати от хирургично лечение наскоро също се приема индекс на телесна маса до 32 kg/m2, свързан с коморбидност.

По подобен начин, като се имат предвид добрите резултати от бариатричната хирургия по отношение на загуба на тегло и голямото разпространение на затлъстяването, индикациите му стават все по-чести. Според Магард [12] и неговия систематичен преглед, честотата на бариатричната хирургия в САЩ се е увеличила с 800% между 1998 и 2005 г. Освен това, в рамките на възрастовата група 18-45, 83% от процедурите са били извършвани при жени. Изчислено е, че от общия брой бариатрични операции, извършени между 2003 и 2005 г. в САЩ, 49% са били при жени на възраст между 18 и 45 години.

В Чили има данни от различни групи, които показват нарастването на бариатричната хирургия. Csende [13] показа реалността в 10 центъра в страната, които извършват бариатрична хирургия, при които най-често извършваната интервенция беше стомашен байпас, с много сходни резултати по отношение на смъртността на северноамериканските серии. Според Гусман [14] броят на процедурите, извършени в неговия център от 1992 до 2010 г., е 4943 операции, като най-честата е стомашната байпас и с явно увеличение през последните години.

Резултати

Бариатричната хирургия има пряко въздействие върху зачеването, както и върху патологията на майката и плода. За по-добър анализ те ще бъдат представени като майчина, фетална и майчина фетална.

1. Резултати при майката

1.1 Преди бременност

Плодовитост
Безплодието е едно от медицинските усложнения, свързани със затлъстяването, а също и със синдрома на поликистозните яйчници. Вижда се ясна връзка между загубата на тегло и повишената плодовитост, независимо дали лечението е медицинско или хирургично [15], [16]. Хормонално нормализиране на менструалния цикъл и намаляване на синдрома на поликистозните яйчници са публикувани след бариатрична хирургия [17]. Според Sheiner и неговото проучване за контрол на случаите, след бариатрична хирургия има по-малка нужда от лечение на плодовитостта (6.7%), макар и по-голяма, отколкото при нормалната популация (2.3%, p [12], [18] На свой ред Мартин съобщава за увеличаване на нивото на плодовитост между 15 и 44% след операцията. [19] Струва си да се спомене, че повишаването на самочувствието и подобряването на личния имидж може да играе роля. важна, но косвена роля за плодовитостта.

1.2 По време на бременност

Гестационен диабет
Това е една от патологиите, които са свързани със затлъстяването по време на бременност. Има няколко проучвания, които показват по-ниска честота на гестационен диабет при оперирани пациенти в сравнение с неоперирани пациенти [6], [10], но все още има по-висока честота, отколкото сред общата популация [12] .

Прееклампсия
Доста ясна тенденция към намаляване на честотата на прееклампсия и еклампсия е установена след бариатрична хирургия [12], [20], [23]. Ducarme 24 в своето кохортно проучване публикува намаляване на честотата на прееклампсия с 0% спрямо 3,1% (p [16], [18] .

цезарово сечение
По отношение на раждането с цезарово сечение след бариатрична хирургия, няма убедителни резултати в сравнение с популацията със затлъстяване. Въпреки съществуването на няколко публикации, изглежда няма значителни вариации в честотата на цезарово сечение в популацията, подложена на бариатрична хирургия [9], [12], [21], [25] .

Преходна хипертония на бременността
Като цяло изглежда, че няма значителни разлики в честотата по отношение на преходната хипертония на бременността, когато се сравняват жени, претърпели операция, със затлъстели жени, които не са се подлагали [12], [24], [26]. Въпреки това понастоящем има някои проучвания, които отчитат известно намаляване на честотата на преходна хипертония на бременността след бариатрична хирургия [10], [20] .

2. Резултати от плода

Преждевременна доставка
Въпреки факта, че затлъстелите жени са склонни да бъдат изложени на по-висок риск от преждевременно раждане, не са съобщени значителни разлики по отношение на честотата на преждевременно раждане при жени, претърпели бариатрична операция, в сравнение със затлъстели бременни жени, които не са били оперирани [9], [16], [22], [24], [27] .

Тегло при раждане и ограничаване на растежа
Съобщава се за новородени с по-ниско тегло при раждане при жени, подложени на операция, които са адекватни на гестационната им възраст [21], [26], [28]. Според Kjær 9 в неговото кохортно проучване, при сравняване на група от 339 бременни жени, изложени преди това на бариатрична хирургия, с 1277 неекспонирани бременни жени, теглото е съответно 3,312 g и 3,585 g (p [24], съобщава за по-малък риск от раждане на новородено по-малко от 2500 g при сравняване на жени, които са претърпели лапароскопска стомашна лента спрямо жени със затлъстяване без операция. Това може да се обясни с намаляване на риска от прееклампсия при оперирани жени.

По отношение на вътрематочното ограничаване на растежа се предполага увеличение след бариатрична хирургия, но данните не са последователни [18]. Смята се, че увеличението ще се дължи на недохранване на майката след подлагане на ограничителни процедури [29] .

Макрозомия
Различни резултати са наблюдавани според макрозомията при новородени, но има тенденция към по-ниска честота [12], [21], [24], [30]. Според Dixon 31, честотата на макрозомия е по-ниска в сравнение с новородените на неоперирани затлъстели майки и тя ще бъде подобна на честотата на популацията без затлъстяване.

Дефекти на нервната тръба
Има някои публикации, които съобщават за дефекти на нервната тръба при оперирани пациенти [32], [33] [34], които обикновено са свързани с лошо придържане към предложената витаминна добавка, главно фолиева киселина. Въпреки това, Sheiner [18] в своето ретроспективно проучване не открива значителни разлики при анализ на връзката между бариатричната хирургия и дефектите на нервната тръба при 298 бременни жени след операция в сравнение със 158 912 неоперирани бременни жени. По същия начин Йозефсон [35] не показва повишен риск от вродени аномалии при бременности след бариатрична хирургия в проспективно проучване.

3. Резултати от майчиния плод

Хранителен дефицит
Като цяло хранителният дефицит се дължи на три основни фактора: по-ниска консумация, анатомични промени и по-ниска абсорбция. Това може да доведе до много важен дефицит по време на бременност, още повече че тъй като нуждите на повечето хранителни вещества се увеличават физиологично през този етап [36]. Това може допълнително да се влоши от фактори като гадене и повръщане на бременността. Освен това е важно да се има предвид, че хранителният дефицит може да придружава пациенти със затлъстяване, дори преди да са претърпели операция.

По принцип се признава по-висок процент на хранителен дефицит, свързан с малабсорбционни процедури, отколкото с рестриктивните. Въпреки това, при последните може да се увеличи повръщането и гаденето, свързани с по-ниската консумация на храна.

Съобщава се за дефицит на различни хранителни вещества, особено при малабсорбционни процедури, като най-чести са: желязо, витамин А, витамин В12, калций, витамин D, витамин К, фолиева киселина и протеини [6], [37] .

препоръки

Контрацепция
Тъй като има промени във фертилитета след загуба на тегло, препоръчително е да се обмисли използването на контрацептиви. Въпреки това понастоящем няма рандомизирани проучвания, които да доказват ефикасността на контрацептивните методи след бариатрична хирургия [12]. Важно е да се има предвид, че на теория може да има намаляване на абсорбцията на орални контрацептивни методи при малабсорбционни процедури, но няма достатъчно информация в подкрепа на тази предпазна мярка.

Според Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG), употребата на не-орални хормонални контрацептиви се препоръчва за жени, търсещи контрацепция [38] .

Хранителни
Един от съответните аспекти на пренаталния контрол е диагностиката, оценката и управлението на хранителното състояние на бременната жена. Известно е, че теглото на майката преди бременността и наддаването на тегло по време на бременност имат пряко влияние върху теглото на плода. Ето как ниското тегло и майчиното затлъстяване са свързани съответно с малки и големи новородени за гестационна възраст. Съществува консенсус, че бременните жени се нуждаят от по-висок хранителен прием, отколкото небременните жени.

Поради множествения хранителен дефицит е препоръчително винаги да имате подкрепата на специалисти, отговарящи за този проблем, като диетолози и диетолози. Понастоящем няма клинични указания за бременни жени относно хранителната подкрепа, която трябва да получат след бариатрична хирургия. Въпреки това се препоръчва хранителна оценка преди операцията и стриктно проследяване за всички пациенти, подложени на бариатрична хирургия. Освен това международната литература препоръчва минимална хранителна добавка, както е показано в таблица III [6], [37], [39], [41] .

Много е важно да се подчертае, че оптималният резултат при всички пациенти, подложени на бариатрична хирургия, зависи до голяма степен от тяхното придържане към хранителното управление. По този начин могат да бъдат избегнати директни хранителни усложнения за пациента и, в случая на бременната жена, усложнения за нея и нейния плод.

Таблица III. Минимална препоръчителна добавка при небременни пациенти.

Период преди бременност
Няма ясни доказателства, които да показват по-голяма заболеваемост за по-кратък период. Въпреки това Patel [26] в своето кохортно проучване описва връзка с преждевременно раждане, когато бременността е настъпила по-кратко време след операцията. Препоръчва се изчакване най-малко 12 месеца след операцията за оптимизиране на загубата на тегло и за намаляване на неблагоприятните ефекти от хранителните дефицити [39] .

Завършеност

Поради големия брой хирургични процедури, които се извършват ежегодно и въздействието върху различни сфери от живота на жените, които планират да забременеят, е необходимо да се вземе предвид описаното в този преглед. Следователно ние вярваме, че е все по-необходимо да се разберат напълно всички последици, свързани с бременността след бариатрична хирургия.

Поддържането на непрекъснато и балансирано снабдяване с хранителни вещества от майката до плода е от решаващо значение за поддържането на здрав и жизнеспособен ембрион. По същия начин е от съществено значение да се осигури адекватен растеж и развитие на плода. Дефицитът в приема на хранителни вещества от майката не само има отрицателен ефект върху самия репродуктивен процес, но също така допринася за развитието на дългосрочни заболявания при нейното потомство [42] .

По време на бременност необходимостта от поддържане на витаминна добавка, свързана с постоянен хранителен надзор, е безспорна, предотвратявайки възможни недостатъци. Всички пациенти, подложени на бариатрична хирургия, също трябва да бъдат строго контролирани по отношение на наддаването на тегло.

Също така е важно акушер-гинекологът и акушерката да бъдат включени в мултидисциплинарния екип след бариатрична хирургия при жени в детеродна възраст. По този начин ще можете да съветвате рано за методите на контрацепция, да познавате техниката, използвана за допълване или препоръка в случай на недохранване и да поддържате контролирана бременност от самото начало, благоприятствайки възможно най-оптималния резултат.

Конфликт на интереси
Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за статията; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формуляри могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор или списанието.