Туберкулозен плеврит. Относно един случай.

Туберкулозният плеврит е най-честата извънбелодробна проява на инфекция. Микобактериите нахлуват в плевралната кухина, разрушавайки казеозния фокус около 6-12 седмици след първичната инфекция. Антигените провокират реакция на свръхчувствителност, която стимулира секрецията на цитокини и те активират макрофагите, така че променливостта на плевралните съдове се променя и се образуват грануломи. Изливът възниква като последица от възпаление на плеврата и изтичане на течност от субплевралните възли в плевралното пространство.

плеврит

АВТОРИ:

  • Мария Дел Мар Домингес Ибаниес, DUE.
  • Piedras Alba Ponce Labrador, DUE.
  • Мария Дел Росио Мигес Креспо. Интензивна медицина.

КЛЮЧОВА ДУМА: Туберкулозен плеврит. Процес на сестрински грижи.

КЛИНИЧНА ИСТОРИЯ.

  • Причина за прием: Плеврален излив.
  • Лична история: Недиференциран псевдоартрит в левия крак, лекуван с биологична терапия. Синдром на поликистозните яйчници.
  • Алергии: Отрича алергии към лекарства.
  • Лечение:
    • Етанерцепт 25 mg една подкожна инжекция всяка седмица.
    • Волтарен ретард 75 mg на всеки 12 часа.
  • Доклад за спешни случаи: Пациент, който има треска от 7 дни еволюция, достигаща 38 ° C, първите три дни ниска степен на треска, с болка в дясната страна, която се увеличава с дълбоко вдъхновение, не е имала кашлица или отхрачване Той не отчита загуба на тегло. Три дни преди да отиде в този център по същата причина, е направена рентгенова снимка на гръдния кош, показваща плеврален излив с възможен пневмоничен произход, поради което е започнало лечение с перорални антибиотици (левофлоксацин 500 mg). Днес той се завръща поради постоянна треска и усещане за диспнея при ходене и говорене. С всичко това той е приет за интравенозна антибиотична терапия, контрол на температурата и анализ на течности.
    • Общ преглед: Тегло 48 кг; Sat O2: 96% с FiO2 при 21%; кръвно налягане: 140/88 mmHg; сърдечна честота: 111 удара в минута; аксиларна температура: 37,9ºC.

Пациентът е в добро общо състояние, в съзнание, ориентиран, добре перфузиран и хидратиран. Има определена степен на диспнея, която става очевидна по време на разговор.

При аускултация ритмични тонове, без шумове и допълнителни тонове.

Представя премахване на везикуларния шум в долната трета на десния хемиторакс, останалата част от белодробния паренхим без усложнения или добавен шум.

Нежен, мек корем, без маси или мегалия.

Няма оток в долните крайници, представя симетрични и запазени периферни импулси.

Допълнителни тестове:

  • Нормални бели серии.
  • Hg 12,6 g/dl.
  • Hto 38.9
  • Тромбоцити 357

  • TP 1.17
  • TPTA 03

  • Нормална глюкоза, урея, креатинин, натрий и калий.
  • PCR 221.40 mg/L

Рентгенова снимка на гръдния кош. Има непрозрачност в десния хемиторакс.

Диагностична торакоцентеза. Серозна плеврална течност с умерена мътност, Ph 7.33; Глюкоза 66 mg/dl; Общо протеини 5,3 g/dl; LDH 787 U/L; ADA 92,0 U/L; Червени клетки 3000 x 1/uL; Левкоцити 6528 x 1/uL; PMN 6%; MN 94%.

  • Основна диагноза: Плеврален излив с възможен пневмоничен произход.
  • Лечение в спешното отделение: канализира се периферно в десния горен крайник с абокат nº20, извличат се пълен лабораторен анализ и кръвна култура. Приемане на константи, диагностична торакоцентеза и приложение на интравенозен парацетамол 1гр.
  • Ситуация при влизане в завода: пост-пункционен контролен рентген на плеврална течност се прави без данни за пневмоторакс.
    • Лечение при приемане в завода:
      • Базална диета.
      • Относителна почивка.
      • Левофлоксацин 500 mg интравенозно на всеки 24 часа.
      • Цефтриаксон 2 gr iv на всеки 24 часа.
      • Парацетамол 1 gr iv на всеки 8 часа.
      • Metamizole 2gr iv, ако температурата или болката продължават.
    • Ситуация след 48 ч: пациентът има продължителна треска, не реагира на IV антипиретици. След получаване на резултатите от плевралната течност се подозира, че тя може да е съвместима с туберкулозен плеврит.
      • Допълнителни тестове след резултата от плевралната течност: се извършва евакуативна торакоцентеза, едновременно с това се извършва биопсия на плеврата за определена диагноза.

Прави се манту (отрицателно след отчитане в 72h), събират се три проби от храчки за микроскопия на цитонамазка, при които не се наблюдава ABB.

  • Промяна в лечението:
    • Базална диета.
    • Относителна почивка.
    • Извършете стимулирана инспирометрия
    • Суспендиран левофлоксацин и цефтриаксон.
    • Започва лечение с Rifater (рифампицин 120 mg, изониазид 50 mg, пиразинамид 300 mg) 4 таблетки на ден на гладно (адаптирани към теглото на пациента) до следващата ревизия (2 месеца).
    • Етамбутол 400mg PO, 3 таблетки на обяд. До следващия преглед.
    • Омепразол 20 mg во на закуска.
    • Домашно лечение на биологична терапия, етанерцепт, суспендиран. Ще отидете на преглед при вашия ревматолог на планираната дата за промяна на лечението.
    • Парацетамол 1 gr iv на всеки 8 часа.
    • Metamizole 2gr iv, ако температурата или болката продължават.

Оценка според Вирджиния Хендерсън.

  • Дишане. Sat O2 96% при кислород в околната среда. Не кашляйте. Няма пушач. Намален везикуларен шум в десния хемиторакс. Остатък от белодробния паренхим без промени. Виждат се плитки вдишвания. Пациентът съобщава за диспнея, когато изпълнява дейности с по-голяма интензивност като ходене и говорене едновременно.
  • Храна: Тегло 48 кг. Размер: 1,64 см. Индекс на телесна маса (ИТМ): 17.91. Приемът му е достатъчен.
  • Елиминиране: По време на престоя си в болницата, пациентката съобщава, че е поддържала нормални уринарни и фекални модели.
  • Движете се и поддържайте правилни пози. Пациентката се смята за спортистка, карайки на колело около 30 км през ден. В момента тя прави малки разходки из завода, винаги придружена от член на семейството. Той се позовава на диспнея при дълги пътувания.
  • Сън/почивка: Пациентът се отнася добре към почивката, дори повече от обичайното за нея поради лекарствата и трескавото състояние.
  • Обличане и събличане: Автономно.
  • Поддържайте телесната температура: 37,5-38ºC. Пациентът се нуждае от IV антипиретици, за да поддържа температурата в рамките на нормалното.
  • Състояние на кожата: Интегра, добре хидратирана и перфузирана.
  • Безопасност: В момента няма алергии към лекарства. По отношение на лечението, пациентът се позовава на това, че не е свикнал да има навик да приема лекарства, с които понякога забравя доза, която по-късно се възстановява, когато си спомни.
  • Комуникация: Няма ограничения. Почти винаги придружена от майка си.
  • Убеждения ценности: Нищо релевантно.
  • Лична реализация/самочувствие: Работил е в същата компания в продължение на 13 години.
  • Развлекателни/развлекателни дейности:Тя живее сама, твърди, че е активно момиче, спортист, с добри афективни отношения.
  • Учене: Без ограничения.

ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРАНЕ.

Неефективен дихателен модел r/c намалено белодробно разширение и m/p диспнея при извършване на дейности с интензивно и плитко дишане (00032).

  • Респираторен мониторинг (3350).
  • Управление на захранването (0180).
  • Мониторинг на жизнени признаци (6680).

  • Състояние на жизнените знаци (0802).
  • Респираторен статус: вентилация (0403)

Хипертермия r/c инфекциозен процес и m/p повишаването на температурата над нормата и необходимостта от IV антипиретици за поддържане на температурата със стойности в рамките на нормалното (00007).

  • Мониторинг на жизнени признаци (6680).
  • Регулиране на температурата (3900).
  • Прилагане на топлина или студ (1380).
  • Лечение на треска (3740).

  • Мониторинг на жизнени признаци (6680).
  • Терморегулация (0800).

Риск от нарушена чернодробна функция r/c прием на хепатотоксични лекарства (00178).

  • Управление на медикаменти (2380).
  • Идентификация на напояването (6610).

  • Знания: Лекарства (1808).
  • Контрол на риска (1092).
  • Отговор на лекарства (2301).

Несъответствие r/c продължителността на лечението и m/p забравяне на моменти при прием на лекарства (00079).

  • Консултации (5240).
  • Управление на лекарства (2380).

  • Поведение за съответствие) (1601).

Непоносимост към дисбаланс на r/c активност между предлагането и търсенето на кислород m/p диспнея при извършване на някаква дейност с по-голяма интензивност (00092).

  • Активна терапия (4310).
  • Управление на захранването (0180).

  • Толеранс на активността (0005).
  • Запазване на енергията (0002).

ЕКЗЕКУЦИЯ.

Ще работим с пациентката, за да знае как да използва стимулираното устройство за инспирометрия, за да подобри капацитета си на белите дробове.

Ще се наблегне на важността на лечението за изкореняване на инфекцията и нейната постоянство, като се препоръчват техники като използването на аларми, които да ви напомнят за приема на лекарството. Както и значението на аналитичните контроли за оценка на чернодробната функция и пълната абстиненция при консумация на алкохол, за да се избегне увреждане на черния дроб.

Ще бъде предложено да се правят по-дълги разходки всеки ден и дейности с по-голяма интензивност (хълмове и стълби) прогресивно, като винаги се контролира нивото на диспнея, за да се благоприятства адаптацията и толерантността на пациента към дейността.

Ще се поддържа антипиретичното лечение, както и физически мерки (бани с топла вода, студени кърпи ...), за да се поддържа температурата в рамките на нормалното.

Пациентът се интересува много от получената информация за важността на приема на лекарства, ограниченията в ежедневието й (не пиене на алкохол, специални грижи с излагане на слънце ...) и последващи аналитични контроли.

Като младо и активно момиче, тя се чувства много мотивирана с дихателни упражнения и възможността да напредва в дейностите, докато възвърне обичайния си ритъм.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ.

След няколко дни антипиретично лечение, телесната температура се контролира, като се поддържа в нормални граници. Пациентът е спазил лечението за установеното време (9 месеца). Той успя да създаде навик в приемането на лекарства и да ги интегрира в ежедневните си дейности. И накрая, пациентът постепенно успява да възвърне предишното си ниво на активност без никакви ограничения.