Д-р Julia Alegría B (1), M. Paz González M (1), Marcela Galleguillos C (4), Carolina Whittle P (2), Carmen Franco S (3).

Резюме: Абдоминалните и тазовите актиномицети са наречени „един от най-големите имитатори в клиничната практика“. Актиномикозата е гнойна гнойна инфекция, дължаща се на грам положителни, неспорообразуващи, анаеробни бактерии. Организмите са местни в устната кухина, стомашно-чревния тракт и гениталните пътища, като опортюнистичната инфекция се появява при пробив на лигавичната бариера, което води до образуване на множество абсцеси, фистула или масова лезия. Actinomyces има три основни форми на клинично проявление: цервикофациална, гръдна и коремна. Представяме случай на коремно-тазова актиномикоза.

Ключови думи: Actinomyces, тазова актиномикоза, тазов възпалителен процес (PIP), тазов абсцес.

Резюме: Инфекцията с Actinomyces е наречена "великата имитация" в клиничната практика. Актиномикозата е хронична гнойна инфекция поради грам-положителни, анаеробни, неспорообразни микроби. Обикновено обитава устната, стомашно-чревната и гениталната лигавица. Опортюнистични инфекции се появяват, когато се нарушат лигавичните бариери, причинявайки образуването на абсцеси, фистули или маси. Актиномикозата има три основни клинични прояви: цервикофациална, гръдна и коремна. Представен е случай на коремно-тазови актиномицети.

Ключови думи: Абсцес на таза, актиномикоза, актиномикоза на таза, възпалително заболяване на таза (PIP).

Клиничен случай

58-годишна пациентка с анамнеза, че е била потребител на вътрематочно устройство (ВМС) в продължение на 33 години, през които не е извършен обмен. На 13 години е била апендектомизирана.

Той се е консултирал за анамнеза за болка в илиачната ямка и хипогастриума, с еволюция от един месец, тип бод, свързан с: интермитентна хематурия, дизурия, честота и загуба на тегло от около 5 килограма през този период. Той също така подчерта историята на уринарната инконтиненция през последната година.

При физикално изследване имаше осезаема маса в хипогастриума и дясната илиачна ямка, 5 на 6 cm утвърдена и нежна.

Сред изследванията беше направена коремна ехотомография, която показа тумор с неправилни граници, който не образува тяло с пикочния мехур, с възпалителни признаци в мазнината, която го заобикаля и чиито характеристики съответстваха на абсцесиращ процес (Фигура 1).

Беше направено и КТ на таза, където се наблюдава суправезикална маса, латерализирана вдясно, приблизително 5 х 3 см с признаци на инфилтрация на перитонеалната мастна тъкан и съседната стена на пикочния мехур (Фигура 2). Поставена е диагнозата тумор на пикочния мехур. Преоценено е планирано да се извърши диагностична пункция, ръководена от ултразвук, с фина игла.

Резултатът от биопсията е положителен за тазова актиномикоза (Фигура 3). Той е лекуван медицински с пеницилин натрий 18 милиона U/ден в продължение на 14 дни, като напредва задоволително.

Актиномикозата е бавно прогресиращо, хронично бактериално заболяване, причинено от грам-положителни, анаеробни, неспорулирани бактерии, които обикновено колонизират устата, дебелото черво и вагината. Обикновено засяга цервико-лицевата, гръдната и коремната област (2).

Актономикозните лезии са гнойни огнища, заобиколени от плътна фиброза. Класическите характеристики включват разширяване до непрекъснати структури чрез пресичане на естествени анатомични граници и образуване на фистули и извити пътеки. Често се бърка с новообразувание

Клиничните прояви на заболяването са безброй и диагностиката му остава предизвикателство.

Етиологични агенти: Най-честият патоген е Грам положителните бактерии Actinomyces israelii. По-рядко се изолират други щамове като Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri. Понастоящем доказателствата подкрепят концепцията, че повечето актиномикотични инфекции са полимикробни. Въпреки че е трудно да се оцени приносът на тези допълнителни изолати към патогенезата на актиномикозата, препоръчително е да се разглеждат като потенциални копатогени при проектирането на терапевтични схеми (1,6).

Епидемиология: Инфекцията може да се появи при лица от всички възрасти, но най-високата честота се наблюдава при хора на средна възраст, а случаите при пациенти на възраст под 10 години и над 60 години са редки. Като цяло възрастта варира между 40 и 45 години и по-малко от 20% от пациентите са на възраст над 60 години.

За глобалната актиномикоза серията показва преобладаване при мъжете, което се дължи на по-лоша хигиена на устната кухина и по-голяма травма на устната кухина сред мъжете, въпреки че е установено, че само 45% представляват фактори, които предразполагат.

В случай на коремна актиномикоза преобладават жените (65%) и на средна възраст 53 години. 80% от пациентите биха имали предразполагащи фактори за актиномикоза.

Патологична анатомия: Класическото заболяване се характеризира с гъста фиброзна лезия, която се разширява непрекъснато и бавно и пресича тъканните равнини. По принцип лезиите се появяват като единичен или множествен тумор. Докато лезията узрее, тя омекотява и се източва централно. Фиброзните стени на масата са описани като „дървени“ и при липса на нагнояване се бъркат с новообразувание. Обширната фиброза, която е една от основните точки на актиномикозата, може да бъде минимална, особено при лезии на белия дроб и централната нервна система.

По време на еволюцията образуването на фистули към кожата, органите или съседните кости е често, в зависимост от мястото на нараняване. Те могат да се затворят спонтанно. Кожата може да има синкаво-червен оттенък. Може да има хематогенно разпространение и понякога да има фулминантно клинично протичане (7).

Коремна болест

Той представлява 25% от лезиите, причинени от Actinomyces. Обикновено се намира в илиоцекалната и ректосигмоидната област. Зародишът нахлува в чревната стена в хода на възпалителен процес (апендицит, дивертикулит и др.) Или при перфорация. Разпространението в корема на свързана с ВМС актиномикоза от женските генитални пътища се превърна в признат източник на коремни заболявания. Други възможни входни пристанища, макар и редки, са хематогенно разширение и разпространение от гръдния кош (1,3).

Като последица от потока на перитонеалната течност или чрез директно удължаване, практически всеки коремен орган или перитонеално пространство може да бъде ангажиран самостоятелно или като цяло, независимо от първоначалното място на инфекция. Може би коремната актиномикоза е най-голямото предизвикателство за диагностика, тъй като тя почти никога не се разглежда, преди патологът да я установи (1).

Като цяло свързаните симптоми не са много специфични, като треска, нарушено общо състояние, загуба на тегло, промени в чревния транзит, коремна болка или усещане за маса, което е най-честият симптом. При физически преглед обикновено се проявява като твърда, нежна маса, която се прикрепя към подлежащата тъкан и се бърка с тумор. Може да се развият фистули с дренаж към коремната стена или перианалната област (1).

Апендицитът, особено при перфорация, е най-честото предразполагащо събитие, свързано в 65% от случаите с коремна актиномикоза. В резултат на това дясната илиачна ямка е най-често срещаното основно място на коремно заболяване, а коремната инфекция от дясната страна е по-честа, отколкото от лявата страна.

Дивертикулитът или перфорацията на напречното или сигмоидното дебело черво обикновено са свързани със заболяването вляво и представляват 7,3% от случаите, което е доста нисък процент, като се има предвид честотата на това. Загубата на целостта на стомашната лигавица поради пептична язва или гастректомия обикновено причинява субдиафрагмална инфекция и това е свързано в 4.4% от случаите.

Периректалното или перианалното заболяване може да бъде причинено от разширяване на тазовата инфекция или по-рядко от заболявания в отдалечени места. Първичното заболяване възниква от увреждане на лигавицата или анални инфекции. Често откритие са прости или множествени перианални абсцеси и образуване на фистула. Масите могат да се развият по седалището, задната част на бедрата, скротума или ингвиналната област.

Fфигура 1а, б. Ехотомография, показваща събиране на течности в дясната илиачна ямка между цекума и покрива на пикочния мехур (стрелки).


преглед
Фигура 2 a, b. КТ показва солидна плътна маса, която образува тяло със стената на пикочния мехур с регионални възпалителни промени.

Фигура 3 a, b, c. Хистологична проба. a: Панорамна гледка. НЕ/4Х. б: колонии на Actinomyces и възпалителен ексудат. НЕ/10Х. c: При по-голямо увеличение се наблюдава колония на Actinomyces. HE/40X.

Чернодробната инфекция съответства на 5% от случаите на коремна актиномикоза. Разширяването става чрез удължаване от съседен коремен фокус или хематогенно от коремни или извънкоремни огнища. Засягането на черния дроб е често срещано при дисеминирана актиномикоза. Има много редки находки или последствия от чернодробна актиномикоза, това са холангит, оклузия/тромбоза на порталната вена, холестаза и разширение на гръдния кош.

Всички нива на урогениталния път могат да бъдат заразени с актиномикоза. Засягането на бъбреците може да е резултат от хематогенно разпространение или чрез директно удължаване от таза, перитонеума или гръдния кош. Обикновено заболяването се проявява като пиелонефрит, перинефритичен абсцес или тумор. Често присъстват хематурия и пиурия и актиномиците могат лесно да бъдат открити в културата на урината.

Обструкцията на уретера е следствие от непрекъснато разширяване от коремната форма, но особено от тазова инфекция, което може да доведе до хидронефроза и бъбречна недостатъчност.

Тъй като има по-висока честота на тазовите заболявания, това е най-вероятното място за заразяване на пикочните пътища. Инфилтрацията или компресията на пикочния мехур, надпубисната маса или везикоколичните, везикутеринните или везикокутанните фистули обикновено са резултат от компромис, вторичен за тазовата инфекция или, понякога, чрез разширение от ректума. Може да има и засягане на простатата и тестисите (4).

Тазова болест

Може да възникне като последица от локалното разширение на коремната актиномикоза, но най-важната входна точка е изкачването от матката и свързано с наличието на всякакъв вид спирала.

Рискът от инфекция е правопропорционален на времето на използване на спиралата. Тазовата актиномикоза обикновено се появява седмици до месеци след отстраняването на спирала, така че е важно да се вземе предвид времето на употреба, преди времето на заболяването, за да се обмисли възможната диагноза. Въпреки че точният риск от актиномикоза, свързан с употребата на спирала, не е определен количествено, той изглежда е по-висок.

Клиничната картина обикновено се проявява като треска, загуба на тегло, коремна болка и промени в менструалния цикъл. Първата форма на IUD-асоциирана тазова актиномикоза е ендометриозата. Едностранна или двустранна тазова маса или тубоовариален абсцес представлява следващият етап в хода на заболяването. Диагнозата обикновено е късно. Като цяло заболяването обхваща уретерите, пикочния мехур или и двете, като предизвиква хидоуретер или хидронефроза. Също така е обичайно ректумът да бъде засегнат. Разширението до коремната стена може да доведе до развитие на свищеви пътища, а инвазията в тънките или дебелите черва може да причини чревна обструкция. Остър перитонит, дисеминирани перитонеални лезии, засягане на тазовата кост, разширение на гръдния кош или хематогенно разпространение са редки (4).

Използване на Actinomyces и IUD

Връзката между Actinomyces и IUD се основава на два вида наблюдения. Първо, видове актиномицес често се срещат в цитонамазката на обикновено безсимптомни потребители на спирала. Честотата на колонизация нараства експоненциално с времето на инсталиране на спиралата, особено след 4 години. Второ, според някои проучвания инвазивната тазова актиномикоза се среща почти изключително при жени с спирали.

Колонизацията на Actinomyces може да бъде последвана от инвазивна актиномикоза и може да съществува при пациент в продължение на значителен период от време, преди последният да се развие. Това предполага, че Actinomyces сами по себе си не са инвазивни микроорганизми, а по-скоро, че се нуждаят от среда, която улеснява достъпа до тъкани, като травма или възпалително заболяване на таза.

На теория колонизацията на Actinomyces може никога да не бъде последвана от инвазивна инфекция и тази форма се появява само рано в подгрупа от възприемчиви жени.

Един от споровете е дали вземането на проба от ендоцервикс или ендометриум за търсене на актиномици или подобни на актиномице организми може да помогне за предотвратяване на свързаната с IUD тазова актиномикоза. Използвани са различни методи като Papanicolau, имунофлуоресценция или култура. Резултатите са противоречиви и диагностичните методи не са достатъчно чувствителни или специфични. Тези проучвания обаче установяват, че: 1) в присъствието на спирала, разпространението и вероятно броят на актиномичните организми се увеличава, 2) разпространението е по-високо при жените, които използват спирала за 2 или повече години, което вероятно се увеличава с време и 3) участват всички видове спирали (4).

Въпреки че не е доказано, увреждането на ендометриума и повишеното разпространение на колонизацията на ендометриума от актиномикозни агенти, произведени от използването на спирали, вероятно са необходими фактори за развитието на това заболяване. Широката употреба на спирали и малкият брой тазова актиномикоза предполагат, че рисковете изглеждат по-ниски, но последиците от инфекцията са важни. Следователно е разумно да се премахне спиралата, ако симптоми като болка, необичайно кървене или вагинално отделяне не могат да бъдат приписани на други патогени, независимо от откриването на актиномицети.

Диагноза

Диагнозата актиномикоза, особено когато е объркана за злокачествени тумори, рядко се разглежда. Следователно предизвикателството за клинициста е да подходи по най-малко инвазивния начин. Въпреки че се разглежда диагнозата, е необходимо да се направи адекватна проба и да се манипулират клинични модели, за да се получи потвърждение.

Най-важната стъпка за оптимален микробиологичен резултат е избягването на антимикробна терапия преди получаване на проба. Актиномикозните агенти са изключително чувствителни към голямо разнообразие от лекарства и дори една доза може да попречи на тяхното изолиране.

Аспирация или биопсии с фина игла или аспирации или биопсии с ръководен образ се използват успешно за получаване на клинично диагностичен материал. Трансбронхиалните биопсии са по-малко успешни при осигуряването на диагностичен материал при торакална актиномикоза. Понякога може да се наложи операция (1,4,6).

Най-удобният диагностичен метод за актиномикоза е демонстрирането на серни гранули в гной или хистологични срези на хирургичен образец. Зърната представляват конгломерат от микроорганизми, които се образуват само in vivo. Оцветяването на тъкани с хематоксилин-еозин е достатъчно, за да ги демонстрира, но е необходим специален вид петна (грам, сребро), за да се покаже, че те са съставени от разклоняващи се бактерии, а не от гъбички.

За изследване на абдоминални коремни и тазови абсцеси CT се счита за избрана техника. Като цяло, радиологичните характеристики се състоят от твърди, инфилтриращи маси, с области с ниска плътност вътре. Въпреки че тези находки са неспецифични, КТ позволява прецизна локализация на абсцесите и може да улесни диагностичното и терапевтичното използване на техниките на пункция.

Лечение

Откриването и употребата на пеницилин при лечението на актиномикоза значително промени хода на това заболяване. Необходимо е да се лекува с високи дози и за продължителен период (1,6).

Библиография

1. Dayan K, Neufeld D, Zissin R, Bernheim J, Paran H, SchwartzI и др. Actinomycocis на дебелото черво: необичайни презентации и тяхното хирургично лечение. Eur J Surg 1996; 162: 657-60. [Връзки]

2. Shung-Haur Y, Amnna Fen-yau L, Jen-Kou L. Колоноскопия при коремни актиномики. Стомашно-чревна ендоскопия 2000; 51 (2): 236-238 [Връзки]

3. Bakhtawar I, Schaefer R, Salian N, Полезност на аспирацията на Wang Needle в диагностиката на актиномикоза. Ракла 2001; 119 (6). [Връзки]

4. Nasu K, Matsumoto H, Yoshimatsu J, Miyakawa I, Уретерална и сигмоидна обструкция, причинена от тазова актиномикоза при потребител на вътрематочна контрацепция. Ginecol Obstet Invest 2002; 54 (4): 228-31. [Връзки]

5. Hilfiker ML, Дисеминирана актиномикоза, представяща се като бъбречен тумор с метатази J Peddiatr Surg 2001; 36: 1577-1578. [Връзки]

6. Шустер Г. Орална инфекция бактериални и протозойни инфекции. Инфекциозни клиники на Северна Америка 1999; 13 (14). [Връзки]

7. Робинс Патологична основа на болестта, 6-то издание, 1999 г. Sauders Company. Филаделпия. [Връзки]

1. Служба по радиология в болница „Сан Хуан де Диос“. Медицински факултет Occidente. Чилийски университет.
2. Служба за екотомография. Отдел за изображения. Германска клиника в Сантяго.
3. Патологична анатомична служба. Болница Сан Хуан де Диос.
4. Общопрактикуващ лекар

Alegría J. et al. Преглед на тазовата инфекция чрез актиномицес: Представяне на клиничен случай. Rev Chil Radiol 2003; 9: 196-200.
Кореспонденция: Дра. Каролина Уитъл C.
Служба за екотомография. Германска клиника в Сантяго. Vitacura 5951. 2-ри етаж.
[email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

General Holley # 2363-A, Of. 404, Провиденсия
ZPI КОД 7510032
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]