Ключови думи

Ключови думи

обилно


ВЪВЕДЕНИЕ


Силното менструално кървене (SMA) е нарушение с голямо въздействие върху жените, което води до влошаване на качеството им на живот (1). Целите на лечението му включват коригиране на анемията, намаляване на количеството менструално кървене, предотвратяване на рецидиви и дългосрочни последици от ановулацията и подобряване качеството на живот на жената. Изборът на лечение трябва да се основава на нейното решение, след като е била адекватно информирана за предимствата и неблагоприятните ефекти на различните възможности, като се вземат предвид репродуктивните желания, личните предпочитания и наличието на заболявания, които могат да попречат на някоя от тях. Алгоритъмът за лечение на SMA е показан на фигура 1.



Фармакотерапия

Трябва да се обмисли фармакологично лечение, когато не са установени структурни аномалии, които могат да бъдат причина за SMA. Медикаментозното лечение се класифицира като "нехормонално" и "хормонално". Ефикасността на медикаментозното лечение на SMA е показана на Фигура 2.


Нехормонално лечение. Той се счита за първа линия при пациенти с SMA с овулаторни цикли, които имат желания за раждане или които имат ограничения в хормоналното лечение (1). Има две терапевтични групи: инхибитори на синтеза на простагландини и антифибринолитици (Таблица 1).

Епсилон аминокапроновата киселина е антифибринолитик с по-малко опит, обикновено показва по-лоши резултати и има значителни стомашно-чревни странични ефекти. Етамзилатът (диетиламин циклохексадиенолон суфонат) дълго време се счита за антифибринолитик, въпреки че фармакологичното му действие е хемостатично чрез намаляване на времето за кървене, коригиране на анормалната функция на тромбоцитите и подобряване на чупливостта и пропускливостта на капилярите. Преглед от Garay et al. (2006) (11) разкриват, че тя е по-малко ефективна от транексамовата киселина и че обективното намаляване на менструалното кървене е 20%. Ефективността му при лечението на SMA е малко по-ниска от тази на НСПВС, въпреки че има добра поносимост (11). Не са описани противопоказания (Таблица 1).



Хормонално лечение. Като се има предвид, че нарушенията на овулацията като продължителна ановулация или недостатъчност на жълтото тяло са една от патофизиологичните причини за SMA, хормоналните лечения се явяват най-подходящият вариант за нейното лечение, когато не е установена друга причина. Механизмът, по който действат тези лечения, може да бъде ограничен до действие на ендометриума, като вътрематочно освобождаване на левоноргестрел (LNG) чрез IUD (LNG-IUD) или последователно или продължително приложение на гестагени, или комбиниране на блокадата на хипоталамуса хипофизно-яйчникова ос и действие на ендометриума, както би се случило при комбинирани хормонални контрацептиви (Таблица 1). В Испания LNG-IUD и комбиниран четирифазен препарат за орална контрацепция с естрадиол валерат и диеногест (VE2-DNG) имат специфични показания за SMA. Не рядко обаче се използват алтернативи, които нямат индикация, за която наличната информация е оскъдна или с ниско качество.


Хирургично лечение

Органичните SMA изискват хирургичен подход към патологичните процеси, които ги причиняват. Най-често срещаните процеси са ендометриални полипи, миома на матката (особено субмукозни) и аденомиоза. Хирургичното лечение на SMA без органична (функционална) патология обикновено се счита за лечение от втора линия, когато фармакологичното лечение, включително LNG-IUD, не е успяло да разреши проблема. Терапевтичните възможности, които са показали ефикасност (степен на препоръка А), са аблация на ендометриума, резекция на ендометриума и хистеректомия. Кюретажът е техника, която е остаряла като терапевтичен вариант при пациенти с SMA (препоръка степен В) и е заменена от други процедури.


Аблация и резекция на ендометриума. И двете са минимално инвазивни хирургични техники. Първият постига унищожаване на ендометриума, което предотвратява получаването на материал за хистопатологичното изследване, докато вторият търси екстирпацията му. На практика, когато двете техники се комбинират, говорим за аблация-резекция на ендометриума (RA-E) и тя може да бъде тотална (разрушаване на ендометриума) или частична (по-голямо или по-малко разширение на ендометриума близо до вътрешната цервикална ос уважаван). Всички RA-E методи трябва да включват 1-3 mm от подлежащия миометриум, за да унищожат изцяло базалния слой на ендометриума.

Има първо и второ поколение AR-E техники. Разликите между двете са показани в таблица 2. И двете имат сходни нива на успех по отношение на постигане на аменорея и удовлетвореност на пациента (33). Успешната аблация ще предотврати хронично медикаментозно лечение. Важно е да информирате пациентите, че успехът на интервенцията се състои в намаляване на обема на кървене, без да се гарантира аменорея. Най-честите усложнения са перфорация на матката, кървене, хематометрия и тазова инфекция.



Техниките от първо поколение за резектоскопска аблация на ендометриума включват хистероскопски електрохирургични техники и Nd-Yag лазер, който може да проникне в тъканите до 4-5 mm и да ги унищожи. Първият може да се извърши чрез изпаряване на ендометриума с търкаляща се топка или изпарителен електрод, чрез резекция на ендометриума с монополярна или биполярна верига или комбинация от двете. Техниките за второ поколение или не-резектоскопска аблация са много разнообразни и включват термични балони, приложение на биполярен ток, хидротермоаблация, използване на микровълни, интерстициална лазерна хипертермия или криоаблация. Най-използваните техники са първите две. Биполярната радиочестотна аблация постига нива на аменорея, подобни на тези на нагрятия балон, но процедурата е по-бърза (34).

За използването на техники от второ поколение пациентите трябва да имат матка с нормален размер, да са изпълнили генетичното си желание и да искат да запазят матката. Тъй като това са техники, които се извършват „на сляпо“, без да се получава материал за хистопатологично изследване, от съществено значение е да се проведат предишни изследвания (диагностична хистероскопия или биопсия на ендометриума), за да се изключи наличието на миома, полипи, малформации на матката или преградите което може да усложни процедурата или съществуването на злокачествена или премалигнена ендометриална патология, тъй като е противопоказано при пациенти със сложна ендометриална хиперплазия или ендометриален карцином (35). При пациенти, претърпели предишни интрамурални операции, прекомерното изтъняване на миометриума може да противопокаже процедурата.


Хистеректомия. Това е основна хирургична процедура, поради което е свързана с по-голяма заболеваемост и смъртност и необходимостта от следоперативен възстановителен период, но предлага пълно спиране на кървенето. Не трябва да се предлага като лечение от първа линия и неговото посочване ще зависи от възрастта на пациента и физическите, психологическите и социалните фактори на всеки един от тях. Той трябва да се разглежда като терапевтичен вариант при SMA само когато други възможности за лечение са неуспешни или когато са противопоказани, отхвърлени от пациента или когато има желание за аменорея или не за поддържане на матката или плодовитостта (39).

По отношение на коремната хистеректомия, вагиналната хистеректомия позволява по-бързо връщане към ежедневните дейности (средна разлика [MD] = -9,5 дни) и е свързана с по-малко фебрилни епизоди или неуточнени инфекции (съотношение на шансовете [OR] = 0,42), по-кратка продължителност болничен престой (MD = -1,1 дни), по-кратка продължителност на операцията (MD = -39,3 min) и по-ниска интраоперативна загуба на кръв. Когато е възможно, хистеректомията трябва да бъде вагинална (39). Що се отнася до междинното или общото представяне, първото не предлага по-добри резултати за сексуална, пикочна или чревна функция от второто. Въпреки че операцията е по-кратка при субтотална хистеректомия и интраоперативна кръвозагуба и възможността за повишена температура е намалена, вероятността от циклично кървене до една година след операцията е по-висока (39). Лапароскопската интервенция се позиционира като най-желаната техника в онези болници, които я протоколират. Индивидуалното консултиране на пациентите ще помогне за решаването на подхода, вида на хистеректомията, която трябва да се извърши, и дали да се запазят яйчниците или не.

Медикаментозно лечение vs. хирургически

Сравнението на осем клинични проучвания, включващи и двата вида лечение, показа, че операцията е по-ефективна от медикаментозното лечение за намаляване на кървенето и подобряване качеството на живот. Лечението с LNG-IUD обаче е свързано с високи нива на удовлетвореност, считано за по-добра алтернатива на операцията от пероралното лечение. Когато LNG-IUD се сравнява с трансцервикална ендометриална резекция или балонна аблация, се отчитат подобни нива на удовлетвореност и качество на живот и подобни шансове за необходимост от допълнителна намеса. RA-E или хистеректомия съобщават за по-голямо удовлетворение от лечението и общото им качество на живот в сравнение с пероралните лекарства (40).


Благодаря

Авторите благодарят на Beatriz Viejo, PhD за нейното сътрудничество при редактирането на тази статия.