REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77 (4): 306 - 309

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Фетална киста на яйчниците: пренатална диагностика и успешно постнатално хирургично лечение

Alejandra Cabellos M. 1, Isabel Cavieres C. a, Pablo Zarges T. a, Mario Gajardo C. 1, Richard Vega D. 2

1 Център за женска отговорност,
2 Център за детска отговорност, болница Сан Хосе, здравна служба в Осорно, регион Лос Лагос, Чили.
студент, Медицински факултет, Austral University of Chile.

Кистите на яйчниците са най-честият коремен тумор при новородени. Те представляват остри и дългосрочни усложнения. Най-честата е аднексалната торзия, която представлява диагностични затруднения в неонаталния стадий. Пренаталната диагностика е от съществено значение за навременното лечение на пациентите. Съществуват различни терапевтични алтернативи, при които минимално инвазивната и консервативна хирургия играе важна роля. Представяме случая на макрозомично новородено с пренатална диагноза на неусложнена киста на яйчника, което е претърпяло усукване през първите дни от живота и е успешно разрешено по консервативен хирургичен начин благодарение на мултидисциплинарно управление.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Фетална киста на яйчниците, пренатална диагностика, новородена торзия на яйчниците

Кистите на яйчниците са най-честият коремен тумор при новородени жени. Те могат да развият остри или дългосрочни усложнения. Най-честото усложнение е торсията на придатъците, която представлява диагностични затруднения в неонаталния период. Пренаталната диагностика е от съществено значение за бързото лечение на пациентите. Съществуват различни възможности за лечение, при които консервативната и минимално инвазивна хирургия играе важна роля. Ние съобщаваме за женско новородено с пренатална диагноза макрозомия и неусложнена киста на яйчника, което е претърпяло усукване на придатъка през първите дни от живота и е било успешно разрешено с консервативно хирургично лечение от мултидисциплинарен персонал.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Фетална киста на яйчниците, пренатална диагностика, новородена торзия на яйчниците

ВЪВЕДЕНИЕ

Наличието на кисти на яйчниците (OC) при плодове и новородени е много често. 34% от новородените жени имат кисти на яйчниците най-малко 10 mm според резултатите от аутопсията; честотата на 1 на 2625 новородени жени се оценява на ултразвук (1). Диагнозата им се е увеличила благодарение на рутинното използване на ултразвук в пренаталните грижи. Неговото присъствие е резултат от хиперстимулация на яйчника от фетални, майчини и плацентарни хормони (2). ОК могат да доведат до усложнения в краткосрочен и дългосрочен план. Най-честата е торзията, която може да доведе до загуба на яйчника-анекс.

Лечението е предмет на дискусия в зависимост от времето на поставяне на диагнозата, характеристиките на кистата и дали представлява усложнения. При новороденото се проявява с късни и неспецифични симптоми, поради което ранната диагностика е предизвикателство. Представяме случая на макрозомално новородено с пренатална диагностика на ОК, което е представило постнатална торзия и е успешно разрешено.

Клиничен случай

пренатална
 Фигура 1. Проста киста на яйчниците с диаметър 41 mm при 34-седмичен гестационен женски плод.

Фигура 2. Киста на яйчника при 48 часа живот с изразено ниво на течност-детрит, характерно за усукване на яйчниците.

OC представляват най-често срещаната кистозна коремна маса при плодове и новородени жени (3). От първия доклад през 1975 г. (1), пренаталната диагностика се е увеличила благодарение на включването на рутинно ултразвуково изследване от обучени специалисти и технологичен напредък, който позволява получаването на изображения с по-добра разделителна способност. Честотата му се оценява на 1 на 2 625 новородени жени (4). Диференциалната диагноза включва: стомашно-чревни и пикочно-полови аномалии, лимфангиом, предна менингоцеле, наред с други (1,5).

Както в нашия случай, повечето OC се появяват при бременности без патология, са прости, едностранни и се откриват през третия триместър (6,7). Повечето от тях са функционални, т.е. образуват се от фетална яйчникова тъкан в отговор на хипофизната стимулация на FSH, майчините естрогени и плацентарния хорион гонадотропин (HCG) (2,8). В редки случаи обаче може да съответства на зрели и незрели тератоми (8). Той може да бъде свързан с фетални патологии като хипотиреоидизъм и състояния на майката, които увеличават секрецията на HCG. Само OC над 2 cm трябва да се считат за патологични (7,8,9).

Прогнозата за OC е променлива. Те могат да представят усукване, някакво усложнение, вторично вследствие на кръвоизлив или масов ефект. Честотата на усукване може да достигне 50-78%, като 40% се срещат в пренаталния стадий (7,8). Големите кисти могат да причинят полихидрамнион (10-20%), белодробна хипоплазия, асцит, руптурен перитонит и дистоция поради увеличен коремен диаметър в живота на плода (10,11). Повечето прости OC се решават спонтанно чрез намаляване на хормоните от майчина-плацентарен произход и активността на феталната хипоталамо-хипофизарно-гонадна ос (2).

Усукването на педикула на яйчника може не само да причини загубата му, но и да изложи живота на пациента на риск. Наличието на обширна некротична тъкан генерира възпалителна реакция с развитието на чревни сраствания, които могат да причинят вторична чревна/пикочна обструкция, чревна перфорация и перитонит (12,13). Разкъсването може да причини тежко кървене с хиповолемичен шок. В литературата е докладван само 1 случай на смърт (14).

Диагнозата е предимно ултразвукова и се основава на наличието на 4 критерия (10): женски пол, кистозна структура с правилен контур извън средната линия, нормално изглеждащи пикочни и стомашно-чревни пътища. Ултразвукът също ни позволява да установим дали OC е сложен. Некомплицираните са тънкостенни и анехогенни съдържания, тези, усложнени от усукване или интракистозен кръвоизлив, налични с хиперехогенно съдържание или тънки прегради или хиперехогенна тънка стена или с ниво на течност/отломки вътре (10). Последното е най-характерният признак на усукване, както се появи при нашия пациент.

Съществуват различни алтернативи на лечение, които варират от радикално до бъдещо хирургично поведение, чрез пред- и постнатална перкутанна пункция. През последните десетилетия е натрупан опит в различни терапии, така че управлението все още е предмет на дискусии.

Като цяло можем да кажем, че постнаталното управление на OC зависи от наличието на усложнения и техния размер. Съществува консенсус при приемането на бъдещо управление със сериен ултразвуков контрол, ако OC е прост и измерва по-малко от 5 cm, тъй като по-голямата част от тях се решава спонтанно (50% на 1 месец от живота, 75% на 2 месеца и 90% на 3 месеца) (8). На практика няма риск от злокачествено заболяване; без да се забравя, че са регистрирани случаи на усукване при 2 см кисти (7,8). Обикновените OC, по-големи от 5 cm, могат да се изпразнят чрез перкутанна пункция, за да се ускори тяхното разрешаване и да се намали рискът от усукване (15,16). Както посочихме, усукването е най-честото усложнение на ОК на плода. При новороденото е трудно да се установи ранна диагноза по клиничен начин, тъй като симптомите му са късни и неспецифични. Тяхната пренатална диагностика позволява сериен следродилен ултразвуков контрол, за да открие навреме появата на това усложнение.

Ако в неонаталния период кистите представят симптоми и/или ултразвукови характеристики на усукване, както в нашия случай, няма съмнение, че трябва да се извърши операция за запазване на половата жлеза и избягване на допълнителни усложнения. Това трябва да бъде възможно най-консервативно, независимо от макроскопския вид, тъй като не отразява степента на некроза на яйчника. Това твърдение се основава на откриването на фоликули при хистологични изследвания на хирургични проби, показващи, че оофоректомията в тези случаи е прекомерна. От друга страна, няма съобщения за тромбоемболични усложнения след консервативна операция. Освобождаването на срастванията, изкривяването, изпразването и отварянето на покрива би било достатъчно, за да се гарантира нейното разрешаване (12,17).

Лапароскопският подход предлага предимства пред отворената техника: позволява да се потвърди диагнозата в случай на съмнения, представя по-малко следоперативна болка, бърза обратна връзка и най-ниска честота на следоперативни сраствания. Тази последна точка е особено важна за запазването на плодовитостта при пациент, който потенциално е загубил половата жлеза (16).

Има различни мнения по отношение на асимптоматичните сложни OC. Galinier et al (18), с най-голямата публикувана ретроспективна поредица, посочват, че незабавната неонатална хирургия е оправдана само ако са изминали по-малко от 1-2 седмици от момента на диагнозата на усукване, след този период възможността за намиране на жизнеспособна тъкан е практически нулеви и много високи анестетично-хирургични рискове. Bagolan et al (12), с най-голямата публикувана перспективна поредица, предлагат всички сложни фетални OC, които продължават да съществуват при раждането, да бъдат разрешени хирургично поради развитието на сраствания и техните последици.

Проследяване с ултразвук се препоръчва за всички пациенти, които се управляват консервативно, за да се удостовери разделителната способност и визуализацията на двата яйчника. В нашия случай потвърдихме липсата на рецидив, но не сме визуализирали и двата яйчника. Възрастта на пациента предлага очевидни затруднения и извършването на инвазивни процедури за постигане на адекватно пълнене на пикочния мехур изглежда прекомерно и неоправдано.

Не можем да не коментираме накратко пренаталното управление на OC. Натрупаният опит показва, че усукването по време на вътрематочния живот е много често и че бъдещото управление може да доведе до загуба на яйчника заедно с развитието на усложнения. Въз основа на тези факти, различни автори са били мотивирани да извършват вътреутробни пункции преди малко повече от десетилетие. Понастоящем, въз основа на проспективни и ретроспективни проучвания (6,12,18), можем да отбележим, че изпразването на OC чрез раждане чрез ултразвукова пункция значително намалява риска от усукване, необходимостта от неонатална хирургия и допринася за установяване на окончателната диагноза чрез измерване на естрадиол от пробата. Счита се за валидна, ефективна и неусложнена алтернатива в центрове, които имат опит във феталната терапия.

Намираме за интересно да споделим този случай поради неговата връзка с фетална макрозомия, която не е докладвана по-рано в литературата. Също така ни позволява да разберем важността на навременната диагностика и управление на феталния ОК, потвърждавайки необходимостта от координирана работа между различни специалности, в полза на нашите пациенти, и поставя предизвикателството пред разработването на референтни центрове за инвазивна фетална терапия.

Благодарение на адекватен пренатален контрол с ултразвук с висока разделителна способност беше установена пренаталната диагноза на OC. Това позволи ранната диагностика на усукване на яйчниците при 2-дневно момиче. Тя е била управлявана консервативно хирургично, в съответствие с препоръките, установени в литературата, преди увреждането да бъде необратимо и клиничната ситуация да се влоши. По този начин постигаме бързо възстановяване и минимално въздействие върху репродуктивната прогноза на пациента.

ПРЕПРАТКИ

1. Valenti C, Kassner EG, Yermakov V, Cromb A. Антенатална диагноза на фетална киста на яйчника. Am J Obstet Gynecol 1975; 5: 216-9. [Връзки]

2. Grumbach MM, Kaplan SL. Фетални хипофизни хормони и съзряване на централната нервна система, регулиране на функцията на предния хипофиз В: Gluck L. Съвременна перинатална медицина. Чикаго, Илинойс, Годишна книга, 1975, стр. 247-256. [Връзки]

3. Armas A, Taboada P, Pradillos J. Хирургично лечение на перинатални кисти на яйчниците. Cir Pediatr 2010; 23: 225-8. [Връзки]

4. Темпълман С. В обучение. Кисти на яйчниците. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17: 297-8. [Връзки]

5. Brandt M, Helmrath M. Кисти на яйчниците при кърмачета и деца. Semin Pediatr Surg 2005; 14: 78-85. [Връзки]

6. Akin M, Akin L, Özbek S. Фетално-неонатални кисти на яйчниците. Тяхното наблюдение и управление: ретроспективна оценка на 20 случая и преглед на литературата. J Clin Res Ped Endo 2010; 2 (1): 28-33. [Връзки]

7. Noia G, Riccardi M, Visconti D, et al. Инвазивни фетални терапии: Подход и резултати при лечението на фетални кисти на яйчниците. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 299-303. [Връзки]

8. Bryant AE, Laufer MR. Фетални кисти на яйчниците: честота, диагностика и лечение. J Reprod Med 2004; 49: 329-37. [Връзки]

9. Jafri S, Bree R, Silver T, Ouimette M. Фетални кисти на яйчниците: сонографско откриване и асоцииране с хипотиреоидизъм. Рентгенология 1984; 150: 809-12. [Връзки]

10. Nussbaum A, Sanders R, Hartman D, и др. Киста на яйчниците при новородени: сонографско-патологична корелация. Рентгенология 1988; 168: 817-21. [Връзки]

11. Hasiakos D, Papakonstantinou K, Bacanu A, et al. Клиничен опит на пет фетални кисти на яйчниците: диагностика и проследяване. Arch GynecolObstet 2008; 277: 575-8. [Връзки]

12. Bagolan P, Giorlandino C, Nahom A, и др. Лечението на фетални кисти на яйчниците. J Pediatr Surg 2002; 37: 25-30. [Връзки]

13. Koç E, Türkyilmaz C, Atalay Y, и др. Киста на яйчниците при новородени, свързана с чревна обструкция. Indian J Pediatr 1997; 64: 555-7. [Връзки]

14. Kasian GF, Taylor BW, Sugarman, и др. Торзия на яйчниците, свързана с внезапна детска смърт. Can Med Assoc J 1986; 135: 1373-5. [Връзки]

15. Widdowson DJ, Cook C. Кисти на яйчниците при новородени: терапевтична дилема. Arch Dis Child 1988; 63: 737-42. [Връзки]

16. Bailez M. Придатъчни маси в новороденото, перипуберален период и зрели тератоми на яйчника. Настоящ клиничен подход, роля и обхват на видеолапароскопското лечение. Rev Med Clin Condes 2009; 20: 835-9. [Връзки]

17. Bayer AI, Wiskind AK. Торсия на придатъка: може ли да се запазят аднексите? Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1506-10. [Връзки]

18. Galinier P, Carfagna L, Juricic M, и др. Управление на кисти на плода на яйчниците и прогноза: доклад за 82 случая. J Pediat Surg 2008; 43: 2004-9. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]