Франсиско Ариета

отдел за метаболитни заболявания за възрастни (CSUR), служба за ендокринология и хранене, Университетска болница Ramón y Cajal, IRYCIS, CIBEROBN, Мадрид, Испания

диабет

Педро Иглесиас

b Болница за ендокринология и хранене Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Мадрид, Испания

Хуан Педро-Ботет

c Отдел за липиди и съдови рискове, Служба по ендокринология и хранене, Parc de Salut Mar, Барселона, Испания

Франсиско Хавиер Тебар

d Служба по ендокринология и хранене, Университетска болница Virgen de la Arrixaca, Мурсия, Испания

Емилио Ортега

e Служба по ендокринология и хранене, Болница Клиник, IDIBAPS, CIBEROBN, Барселона, Испания

Андреу Нубиола

f Ендокринологична служба, болница Esperit Sant, Sta. Coloma Gramenet, Барселона, Испания

Хосе Луис Пардо

g Здравен център Orihuela I, Orihuela (Аликанте), Аликанте, Испания

Гонсало Фернандо Малдонадо

h Служба по ендокринология и хранене, Университетска болница Араба, Витория-Гастейс, Испания

Хуан Карлос Обая

i Здравен център Chopera, Мадрид, Испания

Пабло Матуте

j Медицински институт на пристанище Сантамария, Кадис, Испания

Ромина Петрека

k Служба по ендокринология и хранене, болница Universitario de La Princesa, Мадрид, Испания

Нурия Алонсо

l Служба по ендокринология и хранене, болница Universitari German Trias i Pujol, Бадалона, Испания

Елена Сарабия

m Професор по степен на физическа активност и спортни науки в Cardenal Spínola CEU, Севиля

Виктор Санчес-Маргалет

n Служба за клинична биохимия, Университетска болница Virgen Macarena, Севиля, Испания

Хосе Хуан Алеман

- Здравен център Tacoronte, Тенерифе, Испания

Хорхе Наваро

o Дирекция за първична помощ, IIS INCLIVA, CIBERESP, Валенсия, Испания

Антонио Бецера

b Болница за ендокринология и хранене Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Мадрид, Испания

Сантяго Дуран

p Отделение за клинично управление по ендокринология и хранене, Университетска болница Ntra. Sra. de Valme. Севиля Испания

Мануел Агилар

q Служба по ендокринология и хранене, болница Пуерта дел Мар, Кадис, Испания

Фернандо Ескобар-Хименес

r Болница за ендокринология и хранене Universitario San Cecilio, Гранада, Испания

Обобщение

Този документ актуализира препоръките за клинична практика за управление на сърдечно-съдови рискови фактори (CVRF) при захарен диабет (DM). Това е медицински консенсус, осъществен от независима група от експерти от Испанското общество за диабет (SED). Няколко консенсуса на различни научни или медицински общества са предложени и актуализирани с цел подобряване на терапевтичните резултати. Оценката на CVR в общата популация може да липсва чувствителност за индивидуална оценка при определени рискови групи като диабетици. Преглеждат се традиционните и нетрадиционни рискови фактори, както и интервенционните стратегии за контрол на CVRF при пациенти с диабет, като диета, контрол на теглото, физически упражнения, токсични навици, гликемично, кръвно налягане и контрол на липидите., Както и като антитромбоцитна терапия. Вярваме, че тези насоки помагат на лекарите при вземането на решения в дейността им по грижи. Представена е актуализация на най-подходящите концепции с по-голям клинично-практически интерес и в същото време реалистична, за да се намали CVR при диабетици, както редовно се прави от групата за сърдечно-съдови заболявания на SED.

Резюме

Настоящият доклад актуализира препоръките за клинична практика за управление на сърдечно-съдови рискови фактори (CVRF) при захарен диабет. Това е медицински консенсус, договорен от независима група от експерти от Испанското дружество по диабет (SED). Няколко консенсуса са предложени от научни и медицински дружества за постигане на клинични цели. Оценката на риска за общата популация обаче може да няма чувствителност за индивидуална оценка или за определени групи в риск, като диабетици. Традиционните рискови фактори заедно с нетрадиционните фактори са разгледани в тази статия. Разгледани са подробно интервенционните стратегии за управление на CVRF при пациент с диабет: балансиран прием на храна, намаляване на теглото, физически упражнения, спиране на тютюнопушенето, намаляване на HbA1c, терапия за високо кръвно налягане, затлъстяване, липидни нарушения и антиагрегация на тромбоцитите. Надяваме се, че тези насоки могат да помогнат на клиницистите при вземането на решения за тяхната клинична дейност. Тази редовна актуализация от групата за сърдечно-съдови заболявания на SED за най-важните концепции и с по-голям практически и реалистичен клиничен интерес е представена с цел намаляване на CVR на диабетици.

Въведение

Има множество клинични насоки, които отговарят за оценката на различните CVRF, установяване на целите на лечението и служат като ориентир за професионалисти и медицински общества1, 2, 3, 4. Крайната цел на тези насоки е превенцията (първична, първична или вторична ) от ECV. Те също се опитват да осигурят хомогенност по критерии за справедливост в здравната система, като вземат предвид ограниченията в използването на ресурси, правят процесите и разходите предсказуеми и накрая позволяват планирането на ресурсите поради очакваните ефекти върху пациентите и здравето. . Съществуването на тези насоки не гарантира тяхното приложение в клиничната практика от медицински специалисти по различни причини.

Както посочихме, таблиците на риска са насочени към предотвратяване на ССЗ сред общата популация. Едно от ограниченията им е, че те са неточни при оценката на индивидуалния риск или на определени групи в особен риск. Сред тези групи в областта на нашата специалност се открояват хора с диабет и/или други фамилни форми на дислипидемия, особено фамилна хиперхолестеролемия или комбинирана фамилна хиперлипидемия. По отношение на субектите с диабет, основните научни общества (Американската асоциация за диабет [ADA] и Европейската асоциация за изследване на диабета [EASD]) установяват висок или много висок априорен риск и поради тази причина те препоръчват да се използват специфични превантивни цели3, 8 Въпреки това, техният цялостен контрол се постига при по-малко от 10-15% от пациентите9, 10. В тази работа ние правим преглед на най-важните аспекти от последните 5 години по отношение на CVRF и диабет и, както се прави редовно, 1, 2 представяме препоръките на работната група по диабет и сърдечно-съдови рискове към Испанското общество за диабет (SED) (Таблица 1).

маса 1

Препоръки на Групата за диабет и сърдечно-съдови заболявания (SED, 2014-2015)

Модификация на начина на живот: диета, физически упражнения и пушене

Тютюнът е основният модифицируем CVRF. Наскоро мета-анализ показа, че пушачите с диабет имат значително увеличение на общата CVR, смъртност, инсулт и инфаркт на миокарда в сравнение с непушачите.31, 32 В ежедневната практика трябва да съветваме всички пациенти да спрат да пушат или да използват производни продукти тютюн. С приемането на пациента да се откаже от пушенето е необходимо да се прибегне до специфични звена за отказване от тютюнопушенето и/или да се предпише лечение за това като рутинен компонент в грижите за пациента с диабет.

Морбидно затлъстяване: роля на бариатричната хирургия при захарен диабет тип 2

Затлъстяването се определя от Световната здравна организация (1998) като епидемично заболяване, което представлява здравословен проблем, при което необичайно или прекомерно натрупване на мазнини уврежда здравето и благосъстоянието33. Въпреки че затлъстяването е многофакторно заболяване с различна етиология и понякога несигурно, трябва да се подчертае влиянието на 2 вида фактори: екологични или модифицируеми и генетични, ендогенни или немодифицируеми фактори. Първоначалната цел на лечението на затлъстяването е да намали процента на телесните мазнини до нива, при които свързаните рискови фактори се подобряват, намалявайки усложненията и следователно подобрявайки качеството на живот. Многобройни проучвания показват, че увеличаването на телесните мазнини води до едновременно увеличаване на CVRF34. Относителният риск от диабет при мъжете с ИТМ от 35 kg/m 2 е 40 пъти по-висок, отколкото при мъжете с BMI от 23 kg/m 2. Малките загуби на тегло от 5-10% съответстват на по-добрия контрол, не само на клиничните и метаболитните параметри, но и на психологическия, и всичко това без необходимост от фармакологична подкрепа, само чрез промени в начина на живот и диетичните модификации35.

Бариатрична хирургия (BS), както вече беше посочено през 2009 г.1, 2 може да се има предвид при възрастни с DM2 и BMI ≥ 35 kg/m 2, особено ако DM2 или свързаните с него съпътстващи заболявания е трудно да се контролират със здравословен начин на живот на сърцето и/или фармакологично лечение . От съществено значение е да се има предвид, когато се оценяват разходите, че хората с Т2ДМ, които се подлагат на БК, допълнително се нуждаят от модификации през целия живот "начин на живот" и непрекъснато и стриктно медицинско наблюдение. Изследвания с намален размер на пробата, проведени при пациенти с ИТМ между 30 и 35 kg/m 2 и DM236, показват, че BC продължава да носи гликемични ползи; тези предварителни резултати обаче не трябва да се обобщават. Дългосрочните ползи, рентабилността и рисковете от BC при лечението на DM2 трябва да бъдат оценени в добре проектирани и контролирани проучвания с оптимално медицинско лечение и да действат терапевтично върху начина на живот като контролна група.

CB, чрез различните хирургични техники, независимо дали са рестриктивни, малабсорбиращи или смесени, е ефективна мярка за загуба на тегло при пациенти със силно затлъстяване и клиничните насоки подкрепят индикацията му при пациенти с ИТМ> 35 kg/m 2 и DM23, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42.

В обобщение, BC е показан при възрастни с ИТМ ≥ 35 kg/m 2 и DM2, особено ако диабетът или свързаните с него съпътстващи заболявания са трудни за контролиране с медицинско лечение. Понастоящем няма достатъчно доказателства за препоръчване на BC при пациенти с DM2 и BMI ≤ 35 kg/m 2. Ретроспективните анализи и текущите проучвания показват, че BS може да бъде рентабилен при DM237, 48, 49, 50.

Гликемичен контрол: гликиран хемоглобин и сърдечно-съдов риск

След модифициране на нивата на базалната кръвна глюкоза на гладно (GA), като се вземат предвид ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) като диагностични критерии за DM2 и не се приема прием на калории като гладно в продължение на поне 8 h, струва си да се подчертае въвеждането на гликозилиран хемоглобин (HbA1c) като ново диагностично средство за DM248. По този начин нивата на HbA1c ≥ 6,5% са установени като диагностични критерии за СД, стига да се извършва в лаборатория, която използва стандартизиран метод съгласно Националната програма за стандартизация на гликохемоглобина (NGSP), сертифициран и стандартизиран за изпитване за контрол на диабета и усложненията, Международната диабетна федерация и EASD и пациентът няма анемия или хемоглобинопатия, които променят нивата на HbA1c51, 52, 53. Трябва да се има предвид предпочитанията на пациентите, за да се избере правилно между диагностичните алтернативи, кой диагностичен тест за диабет ще използваме, въз основа на обстоятелствата на пациента, като неудобството при получаване на проби на гладно и индекса на клинично подозрение53.

Различни проучвания потвърждават значението на гликемичния контрол при DM254, 55, 56. Знаем, че намаляването на HbA1c с 0,9% намалява сърдечно-съдовите събития с около 10-15%. Намаляването на HbA1c до цифри близо до 7% намалява микроангиопатичните и макроваскуларните усложнения56. Следователно, разумна цел е концентрация на HbA1c от 7%. В днешно време е препоръчително да се индивидуализира степента на гликемичен контрол, така че при млади възрастни пациенти без други CVRF и без усложнения трябва да се стремят към по-строги цели на гликемичния контрол, като се използват по-мощни лекарства за постигане на по-точни цели на HbA1c (∼ 6.5%) за избрани пациенти, при условие че се постига без значителна хипогликемия или други неблагоприятни ефекти. При пациенти със ССЗ, особено при възрастни хора, както ще посочим по-долу, анамнеза за тежка хипогликемия, ограничена продължителност на живота, напреднало микроваскуларно заболяване или макроваскуларни усложнения, с дългосрочен диабет, целта HbA1c може да бъде по-малко взискателна, сред 7% и 8% или дори повече57.

Очевидно е, че пациентите с DM1 трябва да бъдат лекувани с многократни дози инсулин (3-4 дневни дози) или непрекъсната подкожна инфузия на инсулин, като се избират инсулинови аналози за намаляване на риска от хипогликемия. Въпреки това, при DM2, ако няма противопоказание и се толерира, метформинът е първоначално избрано лечение.58, 59 Важно е да се помни, че метформин е единственият орален хипогликемичен агент, свързан с по-нисък риск от ССЗ. Когато монотерапията с неинсулинов агент при максимално поносими дози не достига или не поддържа терапевтичната цел на HbA1c за период от 3 до 6 месеца, трябва да се използва второ перорално лекарство, агонисти на GLP-1 рецептор или инсулин индивидуализиран за всеки индивид, анализиращ съпътстващите заболявания и/или вторични усложнения от асоцииран диабет58.

Когато избираме лекарството, трябва да вземем предвид ефикасността, цената, профила на безопасност, ефектите върху теглото, съпътстващите заболявания, риска от хипогликемия, постпрандиалната хипергликемия, свързана с периферна инсулинова резистентност и фазова промяна. Ранна и късна секреция на инсулин и изходна хипергликемия, характеризираща се с чернодробна инсулинова резистентност и нарушена ранна фаза и фаза на секреция на инсулин, както и предпочитанията на пациента. Всичко това ще благоприятства придържането към лечението с намаляване на заболеваемостта и смъртността, намалявайки високите разходи за усложнения на диабета.5, 60, 61, 62, 63.

Кръвно налягане: контрол на артериалната хипертония при захарен диабет тип 2