Първичен херпесен гингивостоматит. Стоматологично поведение.

Юни Дж. Салинас М * Роналд Е. Милан I *

* Од. Специалист по пародонтология, завършил Университет дел Зулия Венецуела, член на Венецуелското общество по пародонтология Глава Zuliano.

Ключови думи: първичен херпесен гингивостоматит, херпесен гингивостоматит, GEH.

Ключови думи: първичен херпесен гингивостоматит, херпесен гингивостоматит, HGS.

Получено за арбитраж: 12/03/2006 Приети за публикуване: 06.06.2007

Известно е, че много вирусни инфекции причиняват гингивит. Най-важните са херпесните вируси: херпес симплекс вирус 1 и 2 и херпес варицела зостер. Тези вируси са склонни да проникнат в човешкото тяло по време на детството и причиняват заболявания със седалка върху устната лигавица, последвани от латентност и понякога периоди на реактивация. Вирусът на херпес симплекс тип 1 (HSV-1) обикновено причинява орални прояви, докато вирусът на херпес симплекс тип 2 (HSV-2) участва главно в аногенитални инфекции и само понякога причинява орални инфекции. Инфекциите с херпес симплекс са сред най-често срещаните вирусни инфекции. 1

Човешките херпесни вируси принадлежат към семейство Herpesviridae, съставено от осем вируса. Вирусът на херпес симплекс тип 1 (HSV-1) е широко разпространен в света и е причина за различни клинични картини. Като цяло той инфектира устната кухина, очите и кожата на лицето, въпреки че може да даде и генитални прояви. Заразяването става чрез директен контакт с лезии или секрети, които съдържат вируса, от заразени индивиди или асимптоматични екскретори, обикновено преди навършване на 5-годишна възраст. В повечето случаи няма заболяване (асимптоматична инфекция) и в по-малка степен то се проявява като гингивостоматит или херпесен кератоконюнктивит. 2.3

Този обект се среща в класификацията на пародонталните заболявания и състояния в групата на гингивални лезии, неиндуцирани от дентобактериална плака с вирусен произход, особено при херпесвирусни инфекции. 6

Първичният херпесен гингивостоматит се определя като първична инфекция на устната кухина, причинена от HSV-1. 7,8, което е по-често при новородени и деца под 6-годишна възраст, 9,10 VHS-2 9, като това е най-често, но се регистрира и при юноши и възрастни, което представлява спешен случай в стоматологията. 11-13 Когато се среща при млади възрастни, може да бъде свързано с ХИВ инфекция. 11 Среща се с еднаква честота и при двата пола. Въпреки това, при повечето хора първичната инфекция е безсимптомна. 1 Инкубационният период варира от 2 до 20 дни. 2.3

След първична инфекция или инокулация, вирусът се издига нагоре по сензорните или вегетативните нерви и продължава като латентен HSV в ганглиите, които инервират мястото. В почти една трета от населението на света вторичните прояви се появяват в резултат на различни стимули, като слънчева светлина, травма, инфекция, треска или стрес, HSV-1 може да бъде реактивиран. Вторичните прояви са студ, генитален и очен херпес и херпесен енцефалит. 2,3,8

Първичният херпесен гингивостоматит е заразен. 14 Въпреки че има съобщения за рецидивиращ остър херпесен гингивостоматит, 15 той почти никога не се рецидивира, освен ако изтощително системно заболяване отслаби имунитета. Вторичната херпетична инфекция на кожата, като херпес, се повтаря. 14.15

Херпес симплекс е ДНК вирус с нисък инфекциозен капацитет, който след попадане в епитела на устната лигавица достига до нервните окончания и чрез ретрограден транспорт през гладкия ендоплазмен ретикулум (200-300 mm/ден) пътува до ганглия на тригеминала, където може да лежи в покой в ​​продължение на години. 1 остава като епизома (тя не се интегрира в генома) в невроните и се интегрира само в случай на вирусна репликация. 16 В светлината на патогенезата на HSV инфекцията се предполага, че размножаването на херпесния вирус на място с достъп до устните тъкани може да обясни вирусната проява в оралния секрет и високата честота на рецидиви в устната кухина. 7

Zakay-Rones et al., 17 предполагат, че проявата може да се появи и в екстраневрални тъкани и че гингивата може да функционира като друго място за натрупване на HSV, потвърдено с изследването на Amit et al. 18.

Околната среда на пародонталната бразда дава на вируса централно място, от което може да започне рецидив по време на травма, периоди на стрес. Вирусът често се стимулира след рутинно стоматологично лечение, във връзка със стрес на пациента и нараняване на сулусната тъкан по време на процедури като лющене и рендосване на корен или подготовка на зъбите. Разпространението на инфекцията в устната кухина може да се дължи на оборота на епителните клетки на браздата 19 или на трансфера на левкоцити, чийто основен път за навлизане в устната кухина е гингивалната бразда. двайсет

Понякога херпесните вируси могат да играят съществена роля в рецидивите на мултиформената еритема. Понастоящем не е известно дали участва и в други заболявания на устната кухина, но херпес симплекс е открит при гингивит, некротизиращ гингивит и пародонтоза. Когато бебето се зарази, понякога от повтарящата се херпес на родителите, често се диагностицира погрешно като времето на никнене на зъб. Тъй като хигиенните навици стават популярни в индустриализираното общество, все повече и повече първични инфекции се появяват в по-късна възраст. 1 Смята се, че в САЩ има около половин милион случая годишно 21

Внезапната екзантема (SS) се свързва с инфекция от човешки херпесен вирус 6 (HHV-6) подтип В. Това е вирус, който е широко разпространен сред световното население и се придобива в ранна възраст, чрез контакт със заразена слюнка. Това е лимфотропен вирус (заразява LTcd4), но е открит в множество тъкани на тялото, поради което е свързан с различни заболявания. Предполага се, че персистира латентно в заразените, слюнчените жлези и макрофагите моноцити. SS се появява рано в детството и се характеризира с висока температура в продължение на 2 до 3 дни, след което се появява обрив, който започва по лицето и багажника и след това обхваща крайниците, което съвпада с спада на температурата. IgM антителата се образуват седем дни след инфекцията и персистират 3 седмици, докато IgG започват след седем дни и персистират поне 2 месеца след инфекцията. Диагнозата на SS е клинична и в случаи, усложнени с хепатит или енцефалит, може да се извърши PCR на кръв или CSF. Не са налични рутинни серологични тестове. Няма ефективна ваксина или антивирусно средство. 2-5

херпесен

Фигура 1: Първичен херпесен гингивостоматит: типичен дифузен еритем. 7

Фигура 2: Първичен херпесен гингивостоматит: наблюдава се, че язвите засягат гингивалния ръб, но не и основно междузъбните папили. Кръговата язва на венците на 2-ри. премоларът е много показателен за диагнозата. 53

Фигура 3: Първичен херпесен гингивостоматит: везикули в венците. 7 ç

Фигура 4: Първичен херпесен гингивостоматит: множество везикулозно-ерозивни лезии на лигавицата и устните при постоянен гингивит. 53

Фигура 5: Първичен херпесен гингивостоматит: предизвиква екзема чувствителност, предотвратяваща храненето. 53-55

Фигура 6: повтарящите се форми на първичен херпесен гингивостоматит при възрастни често се бъркат с млечница. Отделни везикули се виждат върху небната лигавица. Асиметрията на гингивит в долната челюст на предните зъби изключва диагнозата възпаление на плаката. 53-55

Фигура 7: типичен пример за последица, когато зъболекарят не носи ръкавици: херпесни везикули на пръста. 54

Фигура 8: Лезия на херпес симплекс, разположена в ъгъла на устната при възрастна пациентка, посещаваща консултация

Фигура 9: херпес симплекс лезия, разположена под долната устна при възрастен пациент от мъжки пол, присъстващ на консултация

Гингивостоматитът е трескаво състояние с одинофагия и болезнени везикули по устните, венците, устната лигавица и предната част на езика и твърдото небце. Лезиите са ронливи, улцерират и могат лесно да кървят. Може да възникне цервикална или субментална лимфаденопатия. Продължителността на гингивостоматит е 10-14 дни и вирусното отделяне продължава, докато лезиите не изчезнат. 2,3 Оралните признаци и симптоми се представят като тежък гингивит 1 с дифузно, еритематозно, блестящо засягане на гингивата и съседната устна лигавица, с различна степен на оток, гингивален кръвоизлив. В началния си стадий се отличава с наличието на дискретни и сферични везикули върху гингивата, лабиалната и вестибуларната лигавица, мекото небце, фаринкса, сублингвалната лигавица и езика. 7.8

След около 24 часа везикулите се разкъсват и образуват малки болезнени язви, с повдигнат червен ореолен ръб и жълтеникава или сиво-бяла централна част. Това се случва в широко отделени райони или в групи, където има сливане. Понякога се появява остър херпесен гингивостоматит без очевидни везикули. 7.8

Клиничната картина се влошава допълнително от натрупването на дентобактериална плака, поради лоша устна хигиена и спиране на дъвкателната функция. Това възпаление се появява дни преди язви. Курсът на разстройството е ограничен до 7-10 дни. Дифузният гингивален еритем и оток, които се появяват в началото на заболяването, продължават няколко дни след зарастване на язвените лезии. Не са останали белези в регионите, където язвите са се отпуснали. 1

Регионалните лимфни възли често са нежни и подути. Аномалията е придружена от симптоми на чувствителност в устната кухина, които пречат на приема на храна, речта и преглъщането. Очевиден е отток на слюнка; при новородени, липсата на храна и прием на течности може да причини дехидратация, ситуация, която изисква хоспитализация и парентерално приложение на течности. Системните и екстраорални признаци и симптоми, които обикновено се появяват, са цервикален аденит, лимфаденопатия, миалгия, треска до 38,3 до 40,6 ° C и общо неразположение. 7.8

Болка, изгаряне или изтръпване често се появяват в областта на рецидивите, часове преди появата на везикулозни лезии, групирани на еритематозна основа, обикновено на вермилионната граница на устната. Те се разрешават за 5 до 7 дни. На очно ниво херпесният блефарит често се придружава от конюнктивит и/или кератит, така че в тези случаи пациентите винаги трябва да бъдат преглеждани от офталмолог. 22.

Обща характеристика на хората с първичен херпесен гингивостоматит е скорошна остра инфекция. Аномалията обикновено се появява по време на епизод на фебрилно заболяване или непосредствено след него, като пневмония, менингит, грип и коремен тиф. Също така се появява по време на периоди на тревожност, напрежение или изтощение и по време на менструация. Понякога субектът съобщава, че са били изложени на хора с херпесна инфекция на устната кухина или устните. Първичният херпесен гингивостоматит се развива в ранната фаза на инфекциозната мононуклеоза. 2. 3

При деца с повтарящи се болезнени окологъзични везикуларни лезии трябва да се подозира херпетичен бял цвят. Херпетичната екзема или варицелиформеното изригване на Капоши е кожно разстройство поради херпесна инфекция в кожата, засегната от друга основна дерматологична патология (напр. Атопичен дерматит, изгаряния и др.). Изригването започва като групи везикули върху променената кожа, които бързо се разпространяват и които могат да станат хеморагични, набраздени или да се развият до нарастване, некроза или бактериална суперинфекция. Продължава 7-10 дни, но може да продължи до 6 седмици. Картината трябва да се подозира при екзема с появата на суперинфекция, която не реагира на антибиотици. Вирусната инфекция с херпес симплекс е основната инфекциозна причина за мултиформен еритем или полиморфен минор (MS) и може също да утаи синдрома на Стивън-Джонсън. МС обикновено се появява 2 до 7 дни (до 3 седмици) след появата на херпесните симптоми и има тенденция да се повтаря с последователни рецидиви. Причината за това кожно проявление е неизвестна. 24

Санта Круз и др. Посочете, че има три класически форми: 25

Първична инфекция или първична инфекция. Обикновено се появява в детска възраст и обикновено протича безсимптомно. Ако се появят симптоми, на екстра-орално ниво може да има болка, която затруднява дъвченето и преглъщането, да се появи треска и цервикална лимфаденопатия, а на интраорално ниво херпесен гингивостоматит с точни везикуларни лезии на устната лигавица и език, заобиколен от еритематозни венци, групирани в групи, които се разпадат, оставяйки повърхностни язви с белезникав център.

Рецидив. С дразнители като стрес, слабост, UV лъчение, травма, менструация или имуносупресия, вирусът може да се активира отново. Това може да бъде рецидивиращ лабиален херпес, който е разположен на червената част на устните, или интраорален рецидивиращ херпес, който се появява като везикули с еритематозен ореол, които се разкъсват, оставяйки язви, които образуват области на коалесценция в венците.

При имуносупресирани. Инфекцията е описана като нетипична, лезиите са по-обширни и агресивни, бавно се лекуват и са изключително болезнени. Лезиите са равномерно разпределени в кератинизирани и неератинизирани сайтове.

Хистологичните доказателства за вътреядрени прониквания и многоядрени гигантски клетки в основата на везикула или в тъканите предполагат HSV инфекция. Имунофлуоресцентното оцветяване може да бъде клинично полезно за диференциалната му диагностика с повтарящ се афтозен стоматит. Вирусът е насочен към епителни клетки, които представят „вакуолна дегенерация“, акантолиза, ядрено изчезване и разширяване. Тези микроорганизми се наричат ​​Tzanck клетки. Инфектираните клетки се сливат, образувайки многоядрени клетки и междуклетъчният оток води до образуването на интраепителни везикули, които се разкъсват, предизвиквайки вторична възпалителна реакция с фибро-гноен ексудат. 26

По-голямата част от времето се установява въз основа на историята и клиничните находки. Окончателната диагноза е получена чрез изолиране на вируса, понастоящем се извършва имунофлуоресцентен или имунопероксидазен тест за HSV-1, както и цитонамазки, без да се забравя биопсия (тест на Zanck), сертификат (вирусна изолация и PCR) и идентифициране на вирусния тип (IF ), които са по-евтини и по-прости. Повишение от четири пъти над нормалната концентрация показва наличието на скорошно нараняване. 27

Материал от лезиите може да бъде получен и изпратен в лаборатория за потвърждаващо тестване, включително вирусни култури и имунно тестване с използване на моноклонални антитела или техники на ДНК хибридизация. 28-31

Диференциална диагноза 5.6

Първичният херпесен гингивостоматит може да бъде разграничен от следните заболявания:

На еритема мултиформе, тъй като в него везикулите са по-обширни от тези при остър херпесен гингивостоматит и когато се счупят са склонни да образуват псевдомембрана. По същия начин, при мултиформен еритем, езикът почти винаги е силно засегнат, с инфекция на спукани везикули, която генерира различна степен на язва. Устните увреждания при мултиформен еритем могат да бъдат придружени от кожни лезии. Продължителността на мултиформения еритем е сравнима с тази на острия херпесен гингивостоматит. Не е необичайно обаче да продължи няколко седмици.

The Синдром на Стивънс-Джонсън, това е сравнително необичаен тип еритема мултиформе. Характеризира се с хеморагични везикуларни лезии в устната кухина, хеморагични очни и булозни лезии по кожата.

The булозен лихен планус, това е болезнено заболяване, отличаващо се с големи мехури по езика и бузите; мехурите се счупват и улцерират. Булозният лишей планус има продължителен и неопределен ход. Сивите, линейни, дантелаподобни плаки от лезии на лишей планус често изглеждат разпръснати в булозни изригвания. Съпътстващото състояние на кожата при лишей планус дава основа за диференциация на булозен лишей и първичен херпесен гингивостоматит.

Десквамативният гингивит се характеризира с дифузна лезия на гингивата, с различна степен на ексфолиране на епителната повърхност и експозиция на подлежащата тъкан. Това е хронично състояние.

Язвите на рецидивиращ афтозен стоматит (RAS) 32-34 може да изглеждат идентични с тези на херпесния гингивостоматит, но няма дифузна еритематозна лезия на гингивата при RAS, въпреки че може да има токсични системни симптоми. Лезиите са променливи, от някои малки язви (0,5 до 1 см в диаметър), плитки, добре дефинирани, кръгли или яйцевидни с жълтеникаво-сива централна област, заобиколена от еритематозен ореол, които зарастват между 7-10 дни, без да оставят белези, дори по-големи (1-3 см в диаметър) овални или неправилни язви, които продължават седмици и зарастват с белези.

Често се бърка с некротизиращ гингивит GN 35 Проучванията на Grupe and Wilder 36, Goldhaber и Giddon 37-38 съобщават, че некротизиращите пародонтални заболявания не се характеризират с повишаване на температурата или дискомфорт, докато херпесният гингивостоматит често е придружен от висока температура и общо неразположение. (Таблица 1-2)

ВАЖНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗА ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА ДИАГНОСТИКА МЕЖДУ

НЕОБХОДИМО ПЕРИОДОНТАЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ

ОСНОВЕН ХЕРПАТИЧЕН ГИНГИВОЕСТОМАТИТ