Определение и етиопатогенеза Върх

основата

Панкреасният дуктален клетъчен аденокарцином е най-често срещаният (80%). Обикновено се намира на главата (65%), но също и на тялото и опашката (25%). В

10% от случаите имат мултифокален характер. Рискови фактори: пушене (рискът е пряко свързан с броя на изпушените цигари); затлъстяване (с увеличаване на ИТМ от 5 kg/m 2 рискът се увеличава

10%); диабет; хроничен панкреатит (главно наследствен); инфекции (H. pylori, HBV, HCV); висока консумация на масло, наситени мазнини, преработени храни, червено месо (високата консумация на плодове и зеленчуци намалява риска); излагане на химични вещества (наред с други разтворители, хлорирани въглеводороди, никелови и хромови съединения, силициев прах, пестициди); Генетично предразположение и генетични туморни нарушения (наследствен рак на гърдата или яйчниците, особено тези, свързани с мутацията на гена BRCA; фамилен атипичен синдром на множество молове и меланом, FAMMM; синдром на Peutz-Jeghers; синдром на Lynch; фамилна аденоматозна полипоза; атаксия-телеангиектазия; Синдром на Fraumeni).

Клинична картина и естествена история Топ

Първоначалните симптоми са нехарактерни: коремен дискомфорт, метеоризъм, загуба на апетит, загуба на тегло (по-късно анорексия и кахексия), диария, гадене. Късни, по-специфични симптоми: обструктивна жълтеница (поради компресия на общия жлъчен канал от тумора на нивото на главата на панкреаса или от метастатични аденопатии на нивото на хепатодуоденалния лигамент, както при напреднали случаи на рак на тялото или опашката ), сърбеж, епигастриална или гръбначна болка/рамене, повръщане, знак на Курвуазие (увеличен и осезаем жлъчен мехур, свързан с тиха жълтеница в 10-30% от случаите), диабет или непоносимост към глюкоза (острото начало на диабет, особено след 50 години, без съпътстващо затлъстяване или фамилна анамнеза, изисква да се изключи наличието на рак на панкреаса), остър панкреатит (предвижда диагнозата рак на панкреаса при 13% от пациентите), дълбока венозна тромбоза, мигриращ тромбофлебит (знак на Трусо), стомашно-чревно кървене, спленомегалия, дуоденална обструкция, асцит, намалено настроение/депресия, изтощение.

Висококачествена неоплазма, характеризираща се с бърз локален растеж и голяма склонност към проникване в съседни органи и съдове; причинява метастази в перитонеума, лимфните възли, черния дроб и отдалечени органи.

1. Лабораторни изследвания: първоначално те обикновено са нормални. По-късно холестатичен профил с хипербилирубинемия за сметка на конюгираната фракция, повишена активност на ALP и GGT (в

50% от пациентите), анемия, хипоалбуминемия; повишена концентрация на CA 19-9 антиген (ниска чувствителност, особено в случай на малки тумори, а също и ниска специфичност, тъй като е повишена в случаите на холестаза от всякакъв произход; това е важно главно при диагностицирането на рецидив на панкреаса рак след панкреатектомия).

Диагностика и оценка на стадия на заболяването: въз основа на образни тестове (мулти-слайс CT с панкреатичен протокол, ендоскопски ултразвук и MRI/MRCP). В случай на резектируем тумор, хистологична диагноза не се изисква преди операцията. Преди прилагането на неоадювантна терапия и при пациенти без хирургически критерии преди започване на палиативна химиотерапия е необходимо цитологично потвърждение на диагнозата (напр. FNA на екстракорпорален тумор на панкреаса или по време на ендоскопски ултразвук). FNA също позволява диференциация на хроничен панкреатит и автоимунен панкреатит.

Автоимунен панкреатит, хроничен панкреатит, лимфом и други панкреатични тумори или панкреатични метастази (като рак на белия дроб, рак на бъбреците), рак на папилата на Ватер, рак на жлъчните пътища.

Въз основа на образни тестове се прави разграничение между резектабилен рак на панкреаса, граничен резектабилен и нерезектабилен (твърде локално регионално напреднал или систематично разпространен). Терапевтичните решения се вземат, като се вземе предвид оценката на оперативността и общото състояние на пациента.

1. Радикално лечение: панкреатектомията е единственият метод за излекуване на рак на панкреаса (възможно е само в 15-20% от случаите); радикална панкреатодуоденектомия по Kausch-Whipple (отстраняване на главата на панкреаса, жлъчния мехур, общия жлъчен канал, дванадесетопръстника и пилорната част на стомаха) или по Traverso (със запазване на пилора), тотална резекция на панкреаса (напр. когато туморът е мултифокален) или резекция само на тялото и опашката на панкреаса заедно с далака (когато туморът е разположен от лявата страна на панкреаса: дистална панкреатектомия).

През 8-12 седмици след панкреатектомия се използва адювантно лечение: обикновено се използва химиотерапия с 5-флуороурацил (с фолинова киселина) или гемцитабин.

В случай на гранични резектируеми тумори, след извършване на FNAB и потвърждаване на диагнозата, се използва предоперативно системно лечение, за да се намали размерът и разширението на тумора и да се увеличи вероятността от радикална резекция. След преразглеждане на пациента (КТ или ЯМР на корема и таза и рентгенова снимка на гръдния кош/КТ) се разглежда възможността за резекция.

2. Лечение на нерезектабилни случаи

1) химиотерапия: стр. напр. гемцитабин, режим на FOLFIRINOX или гемцитабин с nab-паклитаксел

2) аналгетично лечение → глава. 23.1, ендоскопска ехография (за предпочитане) или перкутанна невролиза на целиакия

3) лечение на обструктивна жълтеница: ендоскопска протеза на жлъчните пътища

4) лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност → Глава. 5.2

5) антитромботична профилактика → Глава. 2.33.3.

Прогнозата зависи главно от възможността за извършване на резекцията. Без хирургическа намеса оцеляването обикновено е няколко месеца. След радикална операция 10-20% от пациентите преживяват 5 години.