критично

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Интензивна медицина

печатна версия В ISSN 0210-5691

Ср. Интензивен В том 31 В № 7 В Октомври В 2007

Разпространение и лечение на анемия при критичен пациент

Разпространение и лечение на анемия при критично болни пациенти

M. MuГ ± oz a; Г-Н. Leal-Noval b; J.A. García-Erce c; E. Naveira d

трансфузионна медицина. Медицински факултет. Малага. Испания.
b Интензивни грижи и спешна помощ. Университетска болница Вирген дел Росио. Севиля. Испания.
c Хематологична служба. Университетска болница „Мигел Сервет“. Сарагоса. Испания.
d Интензивно отделение. Клиника Санта Елена. Торемолинос. Малага. Испания.

Ключови думи: анемия, еритропоеза, трансфузия, еритропоетин, желязо.

Анемията е често срещано състояние сред медицински и хирургични пациенти, приети в интензивно отделение (ICU) и обикновено има многофакторен произход. За да се избегнат вредните ефекти на анемията, 40% от пациентите на интензивно отделение получават алогенна кръвопреливане (ABT). Тази цифра се увеличава до 70%, ако престоят на реанимацията е по-дълъг от 7 дни. ABT обаче се свързва с дозозависимо увеличение на заболеваемостта и смъртността. За разлика от това, приложението на екзогенен еритропоетин плюс добавки с желязо, особено iv желязо, подобрява анемията и намалява нуждите от ABT, въпреки че не намалява смъртността. За да се установи дали лечението на анемия при критично болни с екзогенен еритропоетин и желязо може да подобри резултатите и да се оптимизират графиците и дозировката на лекарството, са необходими по-нататъшни проучвания с достатъчно статистическа мощ и адекватно проследяване.

Ключови думи: анемия, еритропоеза, трансфузия, еритропоетин, желязо.

Разпространение на анемия при критичен пациент

Етиопатогенеза на анемия при критичен пациент

Лечение на анемия при критичен пациент

TRALI е сериозен неблагоприятен ефект, добре характеризиран клинично, въпреки че неговата етиология (донорски антитела, липиди и цитокини, присъстващи в трансфузирания продукт, имунологичен статус на реципиента и др.) Все още се обсъжда и една от основните причини за смъртност поради трансфузия 37. Според проведените епидемиологични проучвания честотата му е 1: 4 000 единици опаковани червени кръвни клетки, 1: 8 000-19 000 единици плазма и 1: 400-1 200 единици тромбоцити 38,39. Въпреки това, това вероятно е недостатъчно диагностицирана трансфузионна реакция, тъй като при пациенти без остро увреждане на белите дробове преди трансфузия диагнозата TRALI изисква:

1. Появата на белодробно увреждане, характеризиращо се с остро начало, хипоксемия и двустранен белодробен инфилтрат, без данни за претоварване на кръвообращението.

2. Това се случва по време на преливането или в рамките на 6 часа след края на същото.

3. Че няма други рискови фактори за остро увреждане на белите дробове 37 .

По отношение на прогнозата има две ясни разлики между TRALI и острото увреждане на белите дробове от друга етиология: TRALI обикновено е преходно, възстановяващо нивата на преливане на кислородно артериално налягане 48-96 часа след началото на епизода и смъртността при диагностициран TRALI случаи е около 5-10%, което е ясно по-ниско от 40%, наблюдавано при остро увреждане на белите дробове от друга етиология .

TACO е усложнение на TSA, свързано с обемно претоварване и поради това има своята причина в промяната на хидростатичния градиент на циркулационно/алвеоларно ниво и неговото представяне е общо с други причини за хидростатичен белодробен оток. Има честота 41 .

Следователно, приложението на TSA при критично важни пациенти трябва да бъде ограничено или по-добре да се избягва, но да се установи фармакологично лечение на APC, за да не се излагат пациентите на рисковете от тежка анемия, като същевременно се насърчава по-бързо възстановяване и функционална рехабилитация 42 .

Стимулиране на еритропоезата

Рекомбинантен човешки еритропоетин

Първото рандомизирано, контролирано проучване е проведено върху 19 критично болни пациенти с полиорганна дисфункция, които са получавали rHuEPO (3 х 600 IU/kg/седмично) (n = 9) или плацебо (n = 10), плюс желязо, фолиева киселина и витамин В 12 за три седмици 19. Пациентите са получавали TSA за поддържане на хемоглобин> 10 g/dl. Лечението с rHuEPO предизвика стимулиране на еритропоезата, както се доказва от значително увеличен брой ретикулоцити (1,9% срещу 4,0%, съответно за плацебо и rHuEPO; p

Използване на интравенозно желязо

Всички интравенозни железни препарати имат общо, че имат централно ядро ​​от елементарно желязо, покрито от слой въглехидрати. Скоростта на разграждане на тези комплекси е обратно свързана с тяхното молекулно тегло, като железен декстран (90-265 kDa) 13. Ако интравенозно се даде прекомерна доза желязо, съществува опасност желязото да се освободи от комплекса твърде бързо и да надхвърли способността на Tf да го свързва (пренасищане). Това може да доведе до реакции на "свободно желязо" с анафилактоиден характер. Въпреки че признаците и симптомите на тези реакции са много сходни, те не бива да се бъркат с много по-сериозните и животозастрашаващи анафилактични реакции, които се наблюдават при малка част от пациентите, лекувани с железен декстран. Това последно усложнение е специфично за железния декстран и се дължи на реакция на имунната система, медиирана от антидекстранови антитела 50,51. Напротив, железният глюконат и железният захарат имат отличен профил на безопасност, като последният може да се прилага в дози до 300 mg за два часа 50,51 .

Доказателствата, предоставени от проучвания, публикувани през втората половина на 90-те години, предполагат, че анемията увеличава риска от смърт при хирургични пациенти и при критично болни пациенти с коронарна артериална болест 60,61. Европейското проучване ABC документира, че ниското ниво на хемоглобина е свързано с по-голяма органична дисфункция, по-дълъг престой в интензивното отделение и по-висока смъртност 1, докато американското проучване TRIC показва Hb надир 2 .

1. TSA се прилага на 40% от пациентите, приети в отделение за интензивно лечение, увеличавайки тази цифра до 70%, ако престоя надвишава 7 дни, и се свързва по дозозависим начин с повишен риск от смъртност след 30 дни 1, 2 .

4. Добавянето на интравенозно желязо (100 mg/3 пъти седмично) към лечение с rHuEPO (40 000 IU/седмица) изглежда подобрява преживяемостта в сравнение с употребата на rHuEPO с орално желязо (91,2% срещу 83%) 47, 58 .

5. И накрая, средният хемоглобин при прием е около 11 g/dl, докато пациентите, които оцеляват след 4 седмици престой в интензивното отделение, имат ниво на хемоглобин около 10 g/dl 1 .

Съдържанието на този преглед отчасти съответства на презентациите „Лечение на анемия при критично болни пациенти: парентерално желязо и еритропоетин“ и „Рискове и усложнения при преливане на кръвни продукти“, представени на XLI Национален конгрес на SEMICYUC ( Памплона, 25-28 юни 2006 г.).

Декларация за конфликт на интереси

Авторите не са декларирали конфликт на интереси.

Библиография

1. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Анемия и кръвопреливане при критично болни пациенти. ДЖАМА. 2002; 288: 1499-507. [Връзки]

2. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. Проучването CRIT: анемия и кръвопреливане при критично болни. Съвременна клинична практика в САЩ. Crit Care Med. 2004; 32: 39-52. [Връзки]

3. Muà ± oz M, Romero A, Morales M, Campos A, GarcÃa-Erce JA, RamÃrez G. Метаболизъм на желязото, възпаление и анемия при критично болни пациенти. Проучване в напречно сечение. Nutr Hosp. 2005; 20: 115-20. [Връзки]

4. Walsh TS, Lee RJ, Maciver CR, Garrioch M, MacKirdy F, Binning AR, et al. Анемия по време и при изписване от интензивно лечение: въздействието на ограничителната практика на кръвопреливане. Intensive Care Med.2006; 32: 100-9. [Връзки]

5. Piagnarelli M, Boudjeltia KZ, Vanhaeverbeek M, Vincent JL. Реология на червените кръвни клетки при сепсис. Intensive Care Med.2003; 29: 1052-61. [Връзки]

6. Nguyen BV, Bota NP, Melot C, Vincent JL. Времеви ход на концентрациите на хемоглобина при пациенти с некървящи интензивни грижи. Crit Care Med.2003; 31: 406-10. [Връзки]

8. Spivak JL, Hogans BB. Клинична оценка на радиоимуноанализ (RIA) за серумен еритропоетин (EPO) с използване на реагенти, получени от рекомбинантен еритропоетин (rEPO). Кръв. 1987; 70 Suppl 1: 143a. [Връзки]

9. Erslev AJ, Wilson J, Caro J. Титри на еритропоетина при анемични неуремични пациенти. J Lab Clin Med. 1987; 109: 429-33. [Връзки]

10. Krantz SB. Еритропоетин. Кръв. 1991; 77: 419-34. [Връзки] [Връзки]

12. Портър DL, Goldberg MA. Регулиране на производството на еритропоетин. Опит хематол. 1993; 21: 399-404. [Връзки]

14. Smoller BR, Kruskall MS. Флеботомия за диагностични лабораторни изследвания при възрастни. Модел на употреба и ефект върху изискванията за трансфузия. N Engl J Med. 1986; 314: 1233-5. [Връзки]

15. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. Преливане на еритроцити в интензивното отделение: има ли причина? Гръден кош. 1995; 108: 767-71. [Връзки]

16. Von Ahsen N, Muller C, Serke S, Frei U, Eckardt KU. Важна роля на недиагностичната кръвозагуба и притъпения еритропоетичен отговор при анемията на пациенти с медицинска интензивна терапия. Crit Care Med. 1999; 27: 2630-9. [Връзки]

17. Maldonado J, Maldonado Taillefer J, Ruiz MD, García Vallejo JJ, Muà ± oz M. Anemias: определение, видове и диагноза. В: Muà ± oz M, координатор. Анемия и трансфузия в хирургията. Малага: СПИКУМ; 2002. стр. 19-31. [Връзки]

18. Krafte-Jacobs B, Levetown ML, Bary GL, Nagler J, Neels H, Melot C, et al. Еритропоетин отговор на критично заболяване. Crit Care Med. 1994; 22: 821-6. [Връзки]

19. Rogiers P, Zhang H, Leeman M, Nagler J, Neels H, Melot C, et al. Реакцията на еритропоетин е притъпена при критично болни пациенти. Crit Care Med.1997; 23: 159-62. [Връзки]

20. Elliot JM, Virankabutra T, Jones S, Tanudsintum S, Lipkin G, Todo S, et al. Еритропоетинът имитира реакцията на острата фаза при критично заболяване. Крит Грижа. 2003; 7: R35-40. [Връзки]

21. Gabriel A, Kozek S, Chiari A, Fitzgerald R, Grabner C, Geissler K, et al. Високи дози рекомбинантен човешки еритропоетин стимулира производството на ретикулоцити при пациенти със синдром на полифункция на органите. J Травма. 1998; 44: 361-7. [Връзки]

22. Piagnarelli M, Boudjeltia KZ, Nuyens V, de Backer D, Su F, Wang Z, et al. Бърза промяна в сиалилирането на трансферин по време на сепсис. Шок 2005; 24: 48-52. [Връзки]

23. Родригес RM, Corwin HL, Gettinger A, Corwin MJ, Gubler D, Pearl RG. Хранителни дефицити и притъпен еритропоетинов отговор като причина за критично заболяване. J Crit Care. 2001; 16: 36-41. [Връзки]

24. Henche Morilla AL, Romero Montero C, Llorente GonzÃlez C. Нива на микроелементи и микроелементи по време на приема на пациенти в отделения за интензивно лечение. Nutr Hosp. 1990; 5: 338-44. [Връзки]

26. Raghavan M, Марик PE. Анемия, алогенно кръвопреливане и имуномодулация при критично болни. Гръден кош. 2005; 127: 295-307. [Връзки]

30. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Ранна целенасочена терапия при лечение на тежък сепсис и септичен шок. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. [Връзки]

31. Leal-Noval SR, Márquez-Vacaro JA, Garcá-Curiel A, Camacho-Larana P, Rincà ± n-Ferrari MD, Ordà ± ez-FernÃЎndez A, et al. Нозокомиална пневмония при пациенти, подложени на сърдечна операция. Crit Care Med. 2000; 28: 935-40. [Връзки]

34. Leal Noval SR, Muà ± oz Gámez M, Campanario Garcáa A. Трансфузия при критичен пациент. Med Intensive. 2004; 28: 464-9. [Връзки]

35. Leal SR, Jara I, RomÃn MJ. Преливане на опаковани червени кръвни клетки и следоперативна инфекция при критични пациенти. Med Clin (Barc). 2000; 115: 625-9. [Връзки]

36. Muà ± oz M, Llau JV, Leal SR, GarcÃa-Erce JA, Culebras JM. Периоперативно кръвопреливане при неопластичен пациент. I. Имунологични нарушения и клинични последици. Cir Esp.2002; 72: 160-8. [Връзки]

37. Шандър А, магистър Поповски. Разбиране на последствията от свързано с трансфузия остро нараняване на белите дробове. Гръден кош. 2005; 128: 598S-604S. [Връзки]

38. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ, Dickey WO, Podlosky L, et al. Трансфузионно свързано остро нараняване на белия дроб: епидемиология и проспективен анализ на етиологични фактори. Кръв. 2003; 101: 454-62. [Връзки]

39. Wallis JP, Lubenko A, Wells AW, Chapman CE. Единичен болничен опит на TRALI. Преливане. 2003; 43: 1553-7. [Връзки]

41. Galic O, Gropper MA, Hubmayr RD. Белодробен оток след трансфузия: Как да се разграничи свързаното с трансфузия претоварване на кръвообращението от свързаното с трансфузия остро нараняване на белия дроб. Crit Care Med.2006; 34 Suppl: S109-S13. [Връзки]

42. Muà ± oz M, GarcÃa-Erce JA, Leal-Noval SR. Периоперативна трансфузия при анемични пациенти, подложени на байпас на коронарните артерии. Лансет. 2002; 360: 1427. [Връзки]

43. Clemens J, Spivak JL. Серумен имунореактивен еритропоетин през периоперативния период. Хирургия. 1994; 115: 510-5. [Връзки]

44. Hobisch-Hagen P, Wiedermann F, Mayr A, Fries D, Jelkman W, Fuchs D, et al. Притъпен еритропоетичен отговор на анемия при многократно травматизирани пациенти. Crit Care Med.2001; 29: 743-7. [Връзки]

45. Atabek U, GЃlvarez R, Pello MJ, Alexander JB, Camishion RC, Curry C, et al. Еритропоетинът ускорява възстановяването на хематокрита при постхирургична анемия. Am Surg. 1995; 61: 74-7. [Връзки]

46. ​​Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, Pearl RG, Gubler KD, Enny D, et al. Ефикасност на рекомбинантен човешки еритропоетин при критично болен пациент: рандомизирано, удвоено сляпо, плацебо контролирано проучване. Crit Care Med.1999; 27: 2346-50. [Връзки]

47. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Shapiro MJ, et al. Ефикасност на рекомбинантен човешки еритропоетин при критично болни пациенти: рандомизирано, контролирано проучване. ДЖАМА. 2002; 288: 2827-35. [Връзки]

48. Silver M, Corwin MJ, Bazan A, Gettinger A, Enny C, Corwin HL. Ефикасност на рекомбинантен човешки еритропоетин при критично болни пациенти, приети в дългосрочно заведение за остри грижи: рандомизирано, двойно сляпо, плацебо контролирано проучване. Crit Care Med.2006; 34; 2310-6. [Връзки]

49. Casadevall N, Nataf J, Viron B, Kolta A, Kiladjian JJ, Martin-Dupont P, et al. Чиста аплазия на червените клетки и антитела срещу еритропоетин при пациенти, лекувани с рекомбинантен еритропоетин. N Engl J Med.2002; 346: 469-75. [Връзки]

50. Macdougall IC. Интравенозно приложение на желязо при пациенти, лекувани с епоетин на хемодиализа - кои лекарства, кой режим? Нефрол Dial трансплантация. 2000; 15: 1743-5. [Връзки]

51. Fishbane S, Kowalski EA. Сравнителната безопасност на интравенозния железен декстран, железен захарат и натриев железен глюконат. Sem Dial. 2000; 13: 381-4. [Връзки]

52. Biesma DH, van De Wiel A, Begin Y, Keraaijenhagen RJ, Marx JJM. Постоперативната еритропоеза е ограничена от възпалителния ефект на операцията върху метаболизма на желязото. Eur J Clin Invest. 1995; 25: 383-9. [Връзки]

53. Van Iperen CE, Kraaijenhagen RJ, Biesma DH, Beguin Y, Marx JJM, Van de Wiel A. Метаболизъм на желязото и еритропоеза след операция. Br J Surg. 1998; 85: 41-5. [Връзки]

54. Van Iperen CE, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marx JJ, van de Wiel A. Отговор на еритропоезата и метаболизма на желязото към рекомбинантен човешки еритропоетин при пациенти в реанимация. Crit Care Med. 2000; 28: 2773-8. [Връзки]

55. Scrimshaw NS, Sangiovanni JP. Синергизъм на храненето, инфекциите и имунитета: общ преглед. Am J Clin Nutr. 1997; 66: 646S-77S. [Връзки]

56. Openheimer JS. Желязото и неговата връзка с имунитета и инфекциозните заболявания. J Nutr. 2001; 131: 616S-31S. [Връзки]

57. Bellamy MC, Gednaey JA. Неразпознат дефицит на желязо при критично заболяване. Лансет. 1998; 352: 1903. [Връзки]

58. Georgopoulos D, Matamos D, Routsi C, Michalopoulos A, Margina N, Dimopoulos G, et al. Рекомбинантна терапия с човешки еритропоетин при критично болни пациенти: проучване на доза-отговор. Крит Грижа. 2005; 9: R508-15. [Връзки]

59. Montejo JC, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrutia G, Roque M, Blesa AL, et al. Имунохранване в интензивното отделение. Систематичен преглед и консенсус. Clin Nutr. 2003; 22: 221-33. [Връзки]

60. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al. Ефект на анемия и сърдечно-съдови заболявания върху хирургичната смъртност и заболеваемост. Лансет. 1996; 348: 1055-60. [Връзки]

62. MacLaren R, Sullivan PW. Рентабилност на рекомбинантен човешки еритропоетин за намаляване на трансфузиите на червени клетки при критично болни пациенти. Стойност на здравето. 2005; 8: 105-16. [Връзки]

63. Milbrandt EB, Clermont G, Martinez J, Kersten A, Rahim MT, Angus DC. Прогнозиране на късна анемия при критично заболяване. Крит Грижа. 2006; 10: R39. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Проф. М. Muà ± oz.
Трансфузионна медицина.
Медицински факултет.
29071 Малага. Испания.
Имейл: [email protected]

Ръкописът е приет на 19.9.2006 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons