Механична вентилация при затлъстяване

2006

Затлъстяването е един от най-важните проблеми на общественото здраве в света. Той увеличава смъртността в отделенията за интензивно лечение и е важен предсказател за това. Преобладаването на затлъстяването е голямо в световен мащаб, както и разходите му. Физиопатологични промени се наблюдават при пациенти със затлъстяване, които имат голямо значение за вентилационното управление на тези пациенти. Понастоящем най-приетият метод за оценка на степента на наднормено тегло се основава на изчисляването на индекса на телесна маса (ИТМ). Дихателните пътища при пациенти със затлъстяване имат особености, които затрудняват управлението, така че винаги трябва да се има предвид рискът от затруднено дишане при тези пациенти. Затлъстяването е свързано с промени в обемите и капацитета на белите дробове, така че една от маневрите, която е полезна при тези пациенти за поддържане на адекватен функционален остатъчен капацитет (FRC) и PaO2, както и за подобряване на белодробната функция е използването на положително налягане в края на изтичане (PEEP). Лекарствата, прилагани на болезнено затлъстяване, може да са променили фармакокинетиката, правейки отговора към тях непредсказуем.

Затлъстяването се превърна в това начало на 21-ви век в една от най-големите заплахи за здравето и живота на стотици милиони хора по света.

Понастоящем това е един от най-важните проблеми на общественото здраве в развития свят, увеличавайки смъртността при пациенти, приети в отделения за интензивно лечение, поради което той е важен предсказващ фактор за него [1, 2]. Следователно знанието за патофизиологичните промени, свързани със затлъстяването и които имат последици за вентилационното управление на тези пациенти, е от съществено значение.

В Съединените щати 65,7% от населението е с наднормено тегло и 30,6% със затлъстяване - два пъти повече от затлъстяването отпреди 20 години и една трета по-високо от само преди 10 години [2- 4]. Освен това се изчислява, че между 280 000 и 350 000 смъртни случая годишно се дължат на затлъстяването [2, 5-8].

В Европа между 15-20% от населението се счита за затлъстяване. Около 400 милиона възрастни на Стария континент са с наднормено тегло, докато броят на затлъстелите нараства до 130 милиона.

Преките разходи за затлъстяване в здравеопазването в САЩ се оценяват на 51,6 милиарда долара годишно; косвените разходи надвишават 95 милиарда годишно, повишавайки разходите за най-скъпата здравна система в света [2, 9]. Подобни данни съществуват и в Европа.

Въпреки че границата между нормалност и затлъстяване е произволна, можем да кажем, че субектът може да се счита за затлъстял, когато количеството му телесни мазнини е над границата, съвместима с физическото и психическото здраве, и компрометира нормалната си продължителност на живота.

Най-общо казано, телесното тегло е в пряка корелация с общите телесни мазнини, по такъв начин, че да е подходящ параметър за "количествено определяне" на степента на затлъстяване. В клиничната практика това е първият инструмент, използван за оценка на степента на наднормено тегло. В момента най-широко приетият метод се основава на изчисляването на индекса на телесна маса (ИТМ), който корелира височината и теглото на възрастните индивиди.

ИТМ = тегло (кг)/[височина (м)] 2

В зависимост от ИТМ пациентите могат да бъдат класифицирани в различни степени на затлъстяване [10]:

Поднормено тегло: 49,9

Нормалният диапазон е между 18,5 и 25. Над тези стойности са наднорменото тегло и затлъстяването. Най-ниските нива на смъртност при мъжете са между ИТМ от 23,5 до 24,9, а при жените между 22 и 23,4.

Управлението на дихателните пътища при затлъстял пациент може да бъде изключително трудно. Той представя особености, които могат да затруднят управлението му, като: затлъстелият човек има къса шия, ограничено отваряне на устата, голям език и/или излишни гънки на орофарингеалната тъкан, мастна инфилтрация в меките тъкани (фаринкса и периглотиката), преден ларинкс по-често, отколкото при населението с нормално тегло, намалена подвижност на шийката на матката и увеличена обиколка на шийката на матката, което може да затрудни интубацията и да увеличи риска от развитие на обструкция на дихателните пътища [11].

Вентилацията на маската е по-трудна поради намаленото съобразяване на белите дробове, повишеното съпротивление на гръдната стена и дихателните пътища. Други фактори са необичайното положение на диафрагмата и дори повишеното съпротивление на горните дихателни пътища.

Тези пациенти имат намален функционален остатъчен капацитет (FRC), което се превръща в по-нисък резерв на кислород, което, заедно с висока консумация на O2 и увеличаване на производството на CO2, кара пациента със затлъстяване да има лоша поносимост към периоди на апнея и бързо налична десатурация, когато възникне по време на индукция на анестезия [12].

Рискът от регургитация/аспирация е по-голям при пациенти със затлъстяване поради по-големия обем на стомашния сок (над 25 ml и рН по-малко от 2,5) и по-голямото интраабдоминално налягане, с по-висок индекс на гастроезофагеален рефлукс.

Оротрахеалната интубация остава най-добрият метод за достъп до дихателните пътища, но може да се наложи хирургичен дихателен път, ситуация, която става много по-трудна, когато хирургът се опитва да идентифицира дълбоката трахея в купчина мастна тъкан [13].

За всичко това рискът от затруднени дихателни пътища трябва да се има предвид при всички пациенти със затлъстяване. Това предполага наличието на помощ от друг квалифициран персонал и елементи за справяне с трудна интубационна и/или вентилационна ситуация с оборудвана количка, включително различни видове остриета на ларингоскоп, проводници, маски Combitube и ларинкса и възможност за достъп до хирургическа намеса дихателни пътища, ако е необходимо [13].

При тези пациенти, чието преинтубационно наблюдение предполага трудна орална интубация, слепият назотрахеален път от опитен лекар може да бъде първият избор. Използването на оптични влакна също може да бъде опция, когато е налично. Ако се опита орална ендотрахеална интубация, позицията на пациента е много важна: поставянето на ролки или възглавници под раменете им или в интерскапуларната област може да улесни визуализацията.

Ефективната преоксигенация е изключително важна. Затлъстелите пациенти трябва да се държат в седнало или полуседнало положение, което позволява значително увеличаване на времето в сравнение с легнало положение, преди да настъпи десатурация на апнея, по време на интубация и когато са закрепени с болтове, ще се изисква налягане по-високо от обикновено [14-16 ].

Затлъстяването е свързано с промени в обема и капацитета на белите дробове [12]. Наблюдава се намаляване на общия белодробен капацитет (TPC), резервния обем на издишване (ERV) и CRF, причинено главно от издигането на диафрагмата, което е по-голямо, отколкото при населението с нормално тегло (50% срещу 20%) (Фиг. 1 ).

(Фиг. 1. Белодробни обеми и капацитети при лица със затлъстяване и нормално тегло. CPT: общ белодробен капацитет. VC: дихателен обем. CC: капацитет на затваряне. VR: функционален остатъчен обем)

Намаляването на CRF може да бъде с такава величина, че дихателният обем попада в диапазона на затварящия обем, с последващо затваряне на малкия дихателен път, което води до промени в съотношението вентилация/перфузия на различни белодробни територии и хипоксемия.

При пациенти с нормално тегло под обща анестезия има: диафрагмално спускане в легнало положение; загуба на мускулен тонус по време на индукция на анестезия, което подчертава предишното състояние; невромускулната блокада, необходима за интубация и операция, увеличава описаните по-горе ефекти. При затлъстял пациент тези събития се изострят, поради изходното положение в гранична вентилационна ситуация [13, 17] .

Поради намаленото съответствие на гръдната стена [18] (рестриктивен белодробен дефект), вентилацията с положително налягане може да бъде по-трудна при тези пациенти. Повишената работа на дишането, свързана със затлъстяването, кара пациентите да приемат малки дихателни обеми и да увеличат честотата на дишане, което води до ателектаза, нарушения на вентилацията/перфузията и повишена степен на затваряне на дихателните пътища. Тези белодробни функционални промени се усилват със седация и релаксация.

Дори отчитането на стойностите на пулсовата оксиметрия може да бъде подвеждащо при пациенти със затлъстяване, поради увеличаването на дебелината на меките тъкани и лошото пропускане на светлина.

Една от маневрите, която е полезна при тези пациенти за поддържане на адекватни CRF и PaO2, както и за подобряване на белодробната функция е използването на положително налягане в края на издишването (PEEP) [19]. Винаги помнете сърдечно-съдовите ефекти на стойностите на PEEP над 10 cm H2O.

Дихателните обеми трябва да се изчисляват според идеалното тегло, тъй като друго изчисление би довело до алвеоларно свръхразтягане [19].

Обструктивният синдром на сънна апнея (OSAS), свързаната със затлъстяването хиповентилация - хиповентилация, която е независима от апнеята и се увеличава от съня, и хипоксемия, свързана с локални нарушения на вентилацията и перфузията, са основните механизми на дихателната недостатъчност при пациенти със затлъстяване [20,21 ]. В тези случаи неинвазивната вентилация се е доказала като ефективно лечение. Нивото на експираторно налягане в дихателните пътища трябва да се адаптира, за да облекчи епизодите на OSA и хипопнея. Нивото на налягане в дихателните пътища на вдишването (подпомагане на налягането) или дихателният обем (контрол/обем) трябва да бъдат адаптирани, за да коригират остатъчната хиповентилация [22].

Сърдечно-съдовите заболявания определят голяма част от заболеваемостта и смъртността, свързани със затлъстяването, и се проявяват под формата на артериална хипертония, коронарна артериална болест и сърдечна недостатъчност. Свързва се и с други патологии, като: атеросклероза, белодробна тромбоза и тромбоемболия, внезапна смърт, „кардиомиопатия на затлъстелите“ и др.

Болестното затлъстяване е свързано с увеличаване на крайния диастоличен обем и намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера и свързаната с тях хипертония често преувеличава тези сърдечни патофизиологични промени. По този начин разширяването на обема, често по време на реанимацията, се понася лошо от тези пациенти [23]. Описани са и случаи на нарушения на проводимостта, дължащи се на компресия на проводимата система и мононуклеарна инфилтрация на синусовия възел.

Венозният достъп може да бъде изключително труден, докато инфекциите и тромбозите, свързани с катетъра, са по-чести.

Лекарствата, прилагани на болно затлъстелите, може да са променили фармакокинетиката, правейки отговора към тях непредсказуем [24, 25]. Тези промени се случват на различни нива: разпределение, свързване с протеини и елиминиране.

От своя страна това е свързано с: различния телесен състав на пациента със затлъстяване, общо увеличения приток на кръв към органите и различния афинитет на лекарствата към тъканите и протеините.

Обемът на разпределение (Vd) се променя от следните фактори: намаляване на фракцията от общата телесна вода, увеличаване на обема на кръвта и сърдечния обем, както и промяна на свързването с протеини и увеличаване на мастните киселини, триглицеридите и холестерола.

Устната абсорбция и лекарственият клирънс са малко модифицирани; обемът на разпределение, от друга страна, корелира с липофилността му. По-разтворимите в мазнини лекарства увеличават обема на разпределение, но при някои подчертано липофилни лекарства като ремифентанил и някои бета-блокери не корелира добре със степента им на афинитет към мазнините.

Тези лекарства, които изчезват чрез биотрансформация, няма да бъдат значително променени. От друга страна, тези, които се екскретират предимно чрез бъбреците, ще бъдат подложени на увеличаване на гломерулната филтрация. При пациенти със затлъстяване с бъбречна дисфункция, дозата трябва да се изчислява според креатининовия клирънс, като се използва идеално телесно тегло (ICP).

Лекарствата с ниско съдържание на мазнини трябва да се дозират с чиста маса (идеално тегло + 20%), както в случаите на недеполяризиращи нервно-мускулни блокери. В противен случай предозирането е често срещано явление.

Erstad [26] препоръчва да се използва PCI за натоварващата доза хидрофилни лекарства с малък Vd и при затлъстяване да се използва телесно тегло за натоварващата доза лекарства с умерен Vd.

В случай на сукцинилхолин, плазмената псевдохолинестеразна активност се повишава, така че се препоръчва увеличаване на абсолютната доза на това лекарство.

Адекватното обръщане на остатъчния нервно-мускулен блок е от съществено значение при тези пациенти. Изчисляването на дозата неостигмин, която трябва да се използва, трябва да се направи от действителното тегло на пациента. Латентността на неговия ефект не зависи от теглото или ИТМ.

Тъй като затлъстяването представлява един от най-важните проблеми на общественото здраве, от съществено значение е да се знаят патофизиологичните промени, свързани с него, и които имат последици за вентилационното управление на тези пациенти. Дихателните пътища имат особености, които могат да направят управлението му изключително трудно, така че рискът от труден дихателен път винаги трябва да се има предвид при всички пациенти със затлъстяване. Затлъстяването е свързано с промени в обема и капацитета на белите дробове. При тези пациенти една от маневрите, която е полезна за поддържане на адекватни CRF и PaO2, както и за подобряване на белодробната функция, е използването на PEEP. При пациенти със затлъстяване има промени в сърдечно-съдовата система, както и във фармакокинетиката на прилаганите лекарства, което трябва да се има предвид.

1. Управлението на дихателните пътища при затлъстял пациент може да бъде изключително трудно, тъй като има някои особености. Отговорете дали всяко от следните твърдения е вярно или невярно:

Често се среща ограниченото отваряне на устата

Предният ларинкс е по-рядък, отколкото при населението с нормално тегло

Подвижността на маточната шийка често се увеличава

Вентилацията на маската е по-трудна поради намаленото съответствие на белите дробове и повишеното съпротивление на гръдната стена и дихателните пътища

2. Най-добрият метод за достъп до дихателните пътища при затлъстял пациент е:

Използване на оптични влакна

3. Кое от изброеното не е един от основните механизми на дихателна недостатъчност при пациенти със затлъстяване?

Синдром на обструктивна сънна апнея

Хипоксемия, свързана с дифузионни нарушения

Хиповентилация, свързана със затлъстяването

Хипоксемия, свързана с локални вентилационно-перфузионни нарушения

4. Заболяването с морбид се нарича, когато индексът на телесна маса е:

5. По отношение на фармакокинетиката на лекарството, прилагано при пациенти със затлъстяване, отговорете дали всяко от следните твърдения е вярно или невярно:

Полуживотът на цизатракурий не се променя

Препоръчва се увеличаване на дозата на сукцинилхолин поради повишената активност на плазмената псевдохолинестераза

Недеполяризиращите нервно-мускулни блокери трябва да се дозират с чиста маса (идеално тегло + 20%)

Дозата на неостигмин за обръщане на нервно-мускулния блок трябва да се изчисли според идеалното телесно тегло.