Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

палиндр

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанският вестник по ревматология е официалният орган на Испанското общество по ревматология.

Продължава публикацията като "Клинична ревматология"

Следвай ни в:

Клинични характеристики и диагностични критерии

Прогнозни фактори на хронифицирането

Един от най-интересните и в същото време най-интригуващите аспекти на този синдром е незнанието кои са факторите, които ще обуславят еволюцията до хронифициране и особено развитието на ревматоиден артрит. Няколко автори са анализирали някои от възможните диференциални фактори, както от клинична, генетична, така и от имунологична гледна точка, но повечето от проучванията са проведени с поредица от малко пациенти и ретроспективно.

Клинични и серологични фактори

Наличието на клинични данни по време на първото посещение на ревматолога, които биха могли да се ориентират към риска от хронификация, би ни позволило да идентифицираме тези пациенти по-рано и следователно да установим по-специфично лечение.

При RP присъствието на положителен ревматоиден фактор (RF +) е често от самото начало (между 30 и 60% в зависимост от серията) 6. Предразположението на тези пациенти, които имат персистиращ RF + в серума за развитие на RA е известно 7-9. По същия начин присъствието на RF при пациенти с RP не само ги предразполага към по-висок риск от развитие на RA, но и към по-голяма тежест на атаките 2. Честотата на епизодите (повече от един епизод на месец) също може да бъде рисков фактор за прогресия до RA 10. Според скорошно проучване, при което 127 пациенти с RP са ретроспективно анализирани със средно време за проследяване от 6 години, е показано, че женският пол, наличието на RP, засягането на малките стави на ръцете, в особено проксималната интерфалангеална болест и напредналата възраст в началото на състоянието са свързани с повишен риск от развитие на заболяване на съединителната тъкан 3. Фактът на представянето на първите три клинични характеристики дава 8-кратно повишен риск от прогресия до RA или други заболявания на съединителната тъкан, в сравнение с пациентите, които са представили един или нито един от тях.

Наличие на автоантитела

Някои предишни проучвания анализират ролята на HLA гените в податливостта на представянето на RP и еволюцията към RA. Повечето от тези проучвания са проведени с малко пациенти, с методологически недостатъци и следователно с противоречиви резултати. Някои проучвания разкриват слаба връзка с HLA-DR4 или с HLA-DR5 14, други отричат ​​такива асоциации 15,16. Неотдавнашно проучване с голяма поредица от 147 пациенти с RP (87 проучени ретроспективно и 60 проспективно) показа значително повишено разпространение на споделения епитоп (CD) при пациенти с RP (65%) в сравнение с контролната група (39%) .) и подобно на групата с RA (77%). Увеличението на честотата на CD се дължи на увеличаването на алелите DRB1-0401 и 0404, а не на DRB1-01. Интересно е да се отбележи, че само наличието на две копия на CS (хомозиготност) е установено като единствен предсказващ фактор за прогресия към RA при тези пациенти, независимо от RR 17 .

Много възпалителни ревматизми (SLE, псориатичен артрит, синдром на Sjögren) могат да започнат като PR; има обаче нозологични единици, които се представят като интермитентни ревматизми, но като цяло са с по-дълъг курс от RP, с което трябва да установим диференциалната диагноза (Таблица 2).

Тъй като RP е хетерогенен синдром, лечението ще зависи от честотата на гърчовете и наличието на някакъв рисков фактор за хронифициране (RF +, CD според последните данни). Като начало ще използваме нестероидни противовъзпалителни лекарства по време на атаки, въпреки че някои пациенти не се нуждаят от тях поради кратката продължителност на огнищата. В случаите, в които има увеличаване на честотата на пристъпите или едновременно са засегнати повече от една става или съществуват гореспоменатите рискови фактори, ние ще използваме лечение с лекарства, модифициращи заболяването (DMARDs), без да можем да бъдем сигурни, че казаното лечението се намесва в естествения ход на това.

Повечето от леченията са използвани емпирично поради сходството му с RA; обаче няма добре проектирани контролирани проучвания при лечението на пациенти с RP. Най-широко използваните лечения и особено тези с по-голям опит са златните соли и антималариите. По отношение на парентералните златни соли, отговорът е добър в почти 60% от случаите 2,18, особено при серопозитивни PR. Ефектът е бърз, дори преди да се достигне кумулативната доза от 0,5 g ауротиомалат.

Антималариите са може би най-широко използваните лекарства, въпреки че данните, които имаме от неконтролирани ретроспективни проучвания. Отговорът, според ретроспективно проучване при 51 пациенти, 19 е променлив и колебае с 80% подобрение, изразяващ се в намаляване на честотата или продължителността на гърчовете. Въпреки това, 22% от пациентите развиват персистиращ артрит въпреки лечението. Съвсем наскоро, в ретроспективно проучване при 62 пациенти с PR, 6 относителният риск от развитие на персистиращ артрит беше оценен при пациенти, лекувани с антималарийни средства, в сравнение с нелекувана контролна група. 39% от нелекуваната група прогресира до персистиращ артрит в сравнение с 32% от лекуваната група. По този начин не са наблюдавани статистически значими разлики; Когато обаче беше оценено средното време, необходимо на пациентите да преминат към хронифициране, то беше по-голямо в лекуваната група, отколкото в контролната група, този път със статистическа значимост. С други думи, лечението забавя прогресирането до хронифициране и следователно е свързано с намален риск от развитие на RA или друго заболяване на съединителната тъкан.

Използвани са и други DMARD (сулфасалазин 2,20, D-пенициламин 21, колхицин 22), макар и при малки групи пациенти, с променливи резултати. Някои RF серонегативни пациенти с RP, неустойчиви на други лечения, могат да реагират на триметоприм-сулфаметоксазол 23, дори когато диагнозата на съпътстваща болест на Whipple не е доказана. Наскоро нашата група тества някои рефрактерни случаи с миноциклин със задоволителни резултати. Не знаем за съществуването на проучвания, оценяващи ефикасността на метотрексат, лекарството, модифициращо заболяването, най-често използвано в момента при лечение на РА, при RP, въпреки че в нашия ограничен опит резултатите не са били задоволителни.

Има и спекулации за подобряване на припадъците с ефект на диетична манипулация, тоест премахване на онези компоненти от диетата, които биха могли да предизвикат атаките (сирене, риба, консервирани зеленчуци, яйца); проучване 25 обаче е проведено с малък брой пациенти и само 31% от тях (5/16) имат връзка между епизодите на RP и консумацията на определени храни.

В заключение, неотдавнашните доказателства, че пациентите с RP имат имуногенетичен 17 и имунологичен профил (RF и особено антитела срещу anti-PCC) 11, наслагващ се до RA, ясно подсилват идеята, че сме изправени пред синдром, който представлява непълна или разочарована форма на AR . Все още обаче трябва да бъдат изчистени много неизвестни, които несъмнено ще изискват проспективни наблюдателни проучвания с по-дълги проследявания, концентриращи най-големите ни усилия върху търсенето на рискови фактори за прогресиране до хронифициране и особено към RA.

Кореспонденция: д-р Г. Салвадор. Ревматологична служба. Болнична клиника. Виляроел, 170. 08036 Барселона. Испания. Имейл: [email protected]

Ръкописът е получен на 13 март 2003 г. и е приет на 13 март 2003 г.