Вазовагалният или неврокардиогенен синкоп е често срещана клинична ситуация и както при други образувания, свързани с ортостатична непоносимост, основното състояние е дисфункция на автономната нервна система. Тази статия разглежда различни аспекти на вазовагалния синкоп, включително връзката му с ортостатичната непоносимост и ролята на автономната нервна система. Даден е кратък исторически преглед на проблема, както и описание на развитието на термините и понятията, свързани с него. Направен е анализ на реакцията на симпатиковата нервна система на ортостатичен стрес, физиологията на барорефлексната система и настъпилите неврохуморални промени. Показани са доказателства за ролята на вегетативната нервна система, включително проучвания за вариабилност на сърдечния ритъм, микроневрография, сърдечна инервация и молекулярно-генетични изследвания. И накрая, са описани различни проучвания за употребата на бета-блокери и инхибитори на норадреналинов транспортер (сибутрамин, ребоксетин) и обосновката за тяхното използване при профилактика на този тип синкоп.

нервна

Въведение
Вазовагал синкоп
Историческа справка

Първото споменаване на ваготония като клинична единица съответства на д-р Епингер и Хес, които публикуват книга, озаглавена "Die Vagotonie" [10] през 1910 г. В тяхната книга те споменават, че синусовата брадикардия може да се контролира, макар и временно, чрез приложението на ваголитично вещество като атропин. По-късно много изследователи продължиха усилията си да определят по-точно ваготонията. За отличен исторически преглед по тази тема, включително изчерпателен анализ на тезата на професор Салвадор Зубиран („Vagotonía“, публикувана в Мексико Сити през 1923 г.), насочваме читателя към статията, написана от лекарите Делгадо и Естаньол [11].

Патофизиология на вазовагалния синкоп

Изходен автономен тон при вазовагалния синкоп
Има противоречиви резултати по отношение на изходните параметри на вегетативния тонус между пациентите със синкоп и контролите (здрави индивиди). Таблица 1 [23], [24], [25], [26], [27] показва списък от изследвания, които включват времеви и честотни области, вариабилност на сърдечния ритъм и микроневрография. Повечето не са успели да докажат разлика в средните стойности на индексите на вариабилност на сърдечната честота между нормални субекти и пациенти с вазовагален синкоп. Само Шим и колеги [27] откриват доказателства за повишаване на изходния вагусен тонус при деца с вазовагален синкоп. Интересно наблюдение беше съобщено от Guzmán и сътрудници [24]: те откриха намаление на средното отклонение на квадратен корен на R-R интервалите (RMSD) и съотношение по-висока ниска честота/висока честота (BF/AF съотношение) при пациенти с положителен тест за наклон (HUT) с вазодепресивен отговор в сравнение с тези с кардиоинхибиторен или смесен отговор. Това откритие може да означава повишен симпатиков тонус във вазодепресорната група, въпреки че други изследователи не са го възпроизвели.

Наскоро Ефремов и колеги [26] съобщиха, че анализът на вариабилността на сърдечната честота в рамките на първите 20 пасивни минути в теста за наклон показва, че пациентите с индуциран от нитроглицерин синкоп се характеризират с намаляване на парасимпатиковата активност, което не се наблюдава при пациенти с отрицателен отговор на нитроглицерин. При пациенти, които са имали положителен тест за наклон, два спектрални параметъра на вариабилност на сърдечната честота: сърдечната честота и общата мощност са имали значително намаляване от пасивната фаза до фазата с използване на нитроглицерин, докато при отрицателните субекти стойностите на средната сърдечна честота и общата мощност Не се промени. Напълно сме съгласни с Ефремов и колегите му, че „са необходими повече изследвания, за да се оцени дали подходящ анализ на вариабилността на сърдечната честота може да подобри диференциацията между различните видове синкоп“.

При нормални условия ортостатичният стрес предизвиква компенсаторна вазоконстрикция в множество съдови легла, включително скелетни мускули. Активността на симпатиковите нерви на мускулите може да бъде регистрирана при хора чрез микроневрография; това е пряка оценка на активността на симпатиковия нерв при съзнателни индивиди [32] и е тясно свързана с кръвното налягане чрез барорефлексния механизъм на всеки човек. В отговор на прогресивен наклон, при здрави индивиди тази симпатикова активност се увеличава и корелира със степента на наклона [33].

Адренергична инервация на миокарда
Kochiadakis et al [25] показват, че пациентите с вазовагален синкоп имат висока степен на нарушение в адренергичната инервация на миокарда и множество дефекти в адренергичната инервация. Полуколичественият анализ на адренергичната инервация показва значително по-ниско съотношение C/M (сърце/медиастинум) при пациенти със синкоп в сравнение с контролната група. За разлика от това, скоростта на клирънс 123I-MIBG е значително по-висока при пациенти с вазовагален синкоп. Те предполагат възможен превес на сърдечната адренергична активност при тези с необичайно сърдечно MIBG сканиране. Намаляването на приема на MIBG може да бъде косвена последица или от хронично повишен циркулиращ норепинефрин, или от увеличаване на отделянето на норепинефрин от миокарда. Повишеният клирънс може също да отразява увеличаване на сърдечната симпатикова нервна активност.

Генетика на симпатиковата нервна система при вазовагален синкоп
Добре е показано, че пациентите с вазовагален синкоп често имат роднина от първа степен също засегнат [45]. Въпреки че ролята на генетиката във вазовагалния синкоп е оспорена, някои доказателства сочат, че има основен генетичен компонент: адренергични рецептори. Изследванията показват връзка между положителния тест за наклон при пациенти със синкоп и наличието на полиморфизми на два адренергични рецептора, бета-1 Arg389Gly [46] и алфа-1а (α1a) Arg347Cys [47]. За съжаление тези открития не са възпроизведени.

Vyas и колеги [54] публикуват мета-анализ на всички проучвания за различни възможности за лечение на вазовагален синкоп. Тринадесет проучвания бяха включени в анализа на пациенти, лекувани с бета-блокери. В този мета-анализ имаше значителни разлики в полза на бета-блокерите, когато стартираха 13-те проучвания. Систематичен преглед на литературата показва, че лечението с бета-блокери е значително по-добро в сравнение със стандартната терапия. Не са открити обаче разлики във всички проучвания в сравнение с плацебо, други лекарства или пейсмейкъри [55].

Инхибитори на обратното захващане на норадреналин при вазовагален синкоп
Както беше споменато, обратното поемане на норепинефрин в синаптичната цепнатина, станало възможно от норадреналинния транспортер, е основният механизъм на инактивиране на този катехоламин. Следователно действието на норадреналиновия транспортер е ключов фактор за неговото регулиране. Повишените концентрации на норепинефриновия транспортер или повишаването на неговата функция биха довели до по-голямо инактивиране на норепинефрин и обратно (намаляване на неговата концентрация или по-малка активност на норадреналиновия транспортер би означавало по-голямо действие на адренергичните рецептори). В случай на синдром на ортостатична постурална тахикардия, Goldstein и колеги [57] откриват мутация, която намалява функцията на норадреналинния транспортер с 98%, демонстрирайки за първи път връзка между намалена функция на този транспортер с клинична симпатикова хиперактивност, проявена поради постурална тахикардия.

Сибутраминът е изтеглен от пазара в много страни, включително Мексико, тъй като проучване показва увеличаване на честотата на сърдечно-съдови събития (остър миокарден инфаркт и мозъчно-съдово събитие) при хора с предишни сърдечни заболявания. Ramírez и колеги [62] съобщават, че атомоксетин, инхибитор на норадреналин транспортера, одобрен за лечение на дефицит на внимание, може да повиши кръвното налягане при лица с автономна недостатъчност. Атомоксетин е дори по-добър от мидодрин в подобряването на кръвното налягане при приемане на ортостатичната позиция при група от 65 пациенти с тежка автономна недостатъчност (причинена от болестта на Паркинсон, системна множествена атрофия или чиста автономна недостатъчност). Следователно атомоксетин може да бъде терапевтичен вариант за вазовагален синкоп, предвид наличието му в много страни при възможността за използване на педиатрични дози.

Заключения

В момента бета-блокерите се считат за плацебо, тъй като няма сериозни доказателства за тяхната употреба. Необходими са обаче още проучвания за използването на бета-блокери при вазовагален синкоп въз основа на информацията, представена в този документ и факта, че те все още се използват в клиничната практика, като се има предвид отличната реакция, докладвана от клиничните експерти. В опит да се провери тази хипотеза се провежда многоцентрово проучване (POST-5). Неотдавнашни проучвания за инхибиране на обратното поемане на норепинефрин със специфични агенти показаха обещаващи резултати в тази структура и изискват допълнително разследване.

Декларация за конфликт на интереси
Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за доклада; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор или с редакционните указания на списанието.

Финансиране
Авторите заявяват, че не е имало външни източници на финансиране.

Вазовагалният или неврокардиогенен синкоп е често срещана клинична ситуация и, както при други образувания, свързани с ортостатична непоносимост, основното състояние е дисфункция на автономната нервна система. Тази статия разглежда различни аспекти на вазовагалния синкоп, включително връзката му с ортостатичната непоносимост и ролята на вегетативната нервна система в него. Дадена е кратка история на проблема, както и описание на развитието на имената и свързаните с тях понятия. Анализира се реакцията на симпатиковата система на ортостатичен стрес, физиологията на барорефлексната система и неврохуморалните промени, които се случват при изправяне. Представени са доказателства за участието на вегетативната нервна система, включително изследвания на вариабилността на сърдечната честота, микроневрография, сърдечна инервация и молекулярно-генетични изследвания. И накрая, ние описваме различни проучвания за употребата на бета-блокери и инхибитори на норадреналин транспортера (сибутрамин, ребоксетин) и рационалността на тяхното използване за предотвратяване на този тип синкоп.

Автори: Манлио Ф. Мркес [1], Хорхе Рафаел Гумес-Флорес [1], Йес А. Гонсалес-Ермосило [2], Тересита де Йес Рус-Силер [1], Мануел Крденас [1]

Принадлежност:
[1] Мануел Корденас, отдел по електрофизиология, Национален институт по кардиология на Игнасио Чбвес, Мексико Сити, Мексико
[2] Отдел за иновации и проекти за развитие, Национален институт по кардиология на Игнасио Чбвез, Мексико Сити, Мексико

Кореспонденция на:
[1] Хуан Бадиано 1
Колония Раздел XVI
Делегация на Tlalpan
федерален окръг
Мексико

Цитат: Mбrquez MF, Gumez-Flores JR, Gonzбlez-Hermosillo JA, Runz-Siller TJ, Cбrdenas M. Роля на симпатиковата нервна система във вазовагален синкоп и обосновка за бета-блокери и инхибитори на норадреналин транспортер. Medwave 2016; 16 (Suppl 4): e6824 doi: 10.5867/medwave.2016.6824

Дата на публикуване: 29.12.2016

Източник: Тази статия е част от Специална добавка 4 за кардиологията, чийто гост-редактор е д-р Алберто Моралес Салинас, Кардиоцентро "Ернесто Че Гевара", Вила Клара; Национална група по кардиология, Министерство на общественото здраве, Куба

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.