Обсъждат се полезността на ехокардиографията и новите неинвазивни сърдечни диагностични техники при оценката на сърдечната недостатъчност. Оценява се полезността на неинвазивната компютърна томография коронарна ангиография, както и нарастващите приложения на ядрено-магнитен резонанс при изследване на исхемична болест на сърцето, кардиомиопатия и аритмогенна деснокамерна дисплазия. За тази цел се използват някои клинични случаи. Подчертава се значението на комбинираното използване на тези техники, особено при пациенти със сърдечна недостатъчност, чиято етиология е исхемична болест на сърцето или някаква кардиомиопатия.

сърдечната

Въведение

Сърдечната недостатъчност е водещата причина за хоспитализация при хора над 65-годишна възраст, превръщайки се в новата „епидемия на 21-ви век“ със смъртност, която достига приблизително 50% от пациентите една година след поставяне на диагнозата [1], [2]. По този начин прогнозата на сърдечната недостатъчност е по-лоша от тази на рака, независимо от пола [3].

В момента сърдечните образи са незаменим инструмент за етиологичната диагностика и управление на сърдечната недостатъчност [4], [5]. Ехокардиографията и по-специално тъканният доплер играят централна роля при оценката на систолната функция при пациенти с това заболяване. На свой ред, сърдечно-резонансната томография се използва широко при оценката на сърдечна недостатъчност вследствие на кардиомиопатиите.

Изобразяване при сърдечна недостатъчност

Функция камерна
При пациенти със сърдечна недостатъчност, използването на образната снимка има за основна цел изследването на камерната функция чрез оценка на фракцията на изтласкване на лявата камера, характеристиките на пълнене на лявата камера и функцията на дясната камера.

Оценката на функцията на лявата камера чрез ехокардиография в М-режим все още е алтернатива поради високата времева разделителна способност. Той обаче е неточен при пациенти с вентрикули с промяна на сегментното свиване и/или неелиптична геометрия. Понастоящем двуизмерната ехокардиография продължава да бъде основното неинвазивно диагностично средство при оценката на пациенти със сърдечна недостатъчност и се счита за първоначална техника за оценка в настоящите насоки за диагностика и управление на това клинично състояние [6].

Въпреки че двумерната ехокардиография има висока чувствителност и специфичност за оценка на функцията на лявата камера, тя е зависима от оператора техника и изисква умения и опит за получаване на адекватни ехокардиографски равнини, които позволяват с точност да се оцени фракцията на изтласкване. От друга страна, широко използваният метод на модифициран двупланов апикален диск на Симпсън изисква точното определяне на вентрикуларния ендокард, за да се получи правилна фракция на изтласкване (Фигура 1). Следователно, когато получените ехокардиографски изображения не са адекватни, използването на ехокардиографски контраст позволява да се преодолее този проблем. Двуизмерната ехокардиография също така позволява да се обективира съществуването на сегментарна промяна на контракцията на лявата камера, находка, която може или не може да представлява исхемична патология, както ще бъде обсъдено по-късно.

Появата на триизмерна ехокардиография - наскоро валидирана - позволява оценка на глобалната и регионална обемна функция на лявата камера в реално време [7], [8].

Основното предимство на триизмерната ехокардиография пред М-режимната ехокардиография и двуизмерната ехокардиография е, че тя не изисква геометрично предположение за оценка на фракцията на изтласкване и включва левия вентрикуларен връх в анализа, въпрос, който обикновено не е възможно с двуизмерна ехокардиография. По този начин триизмерната ехокардиография подобрява оценката на обемите и функцията на лявата камера при пациенти със сърдечна недостатъчност [9].

Значителен процент от пациентите, които развиват синдром на сърдечна недостатъчност, имат нормална или почти нормална систолична функция на лявата камера, както се случва например при хипертонична и исхемична болест на сърцето, хипертрофична кардиомиопатия или рестриктивни кардиомиопатии [10]. Клинично много пъти не е възможно да се разбере дали сърдечната недостатъчност е следствие от систолна или диастолична дисфункция или съвместното съществуване и на двете. В този смисъл има някои диагностични критерии, които позволяват да се установи съществуването на диастолна сърдечна недостатъчност. Това са: признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност; LVEF ≥ 50% чрез ехокардиография и елементи на диастолна дисфункция при конвенционален сърдечен доплер и тъканен доплер (Фигура 2).

При този сценарий тъканният доплер в комбинация с конвенционалния сърдечен доплер ни позволява да обективираме диастолната дисфункция на лявата камера при тези пациенти и да оценим нейната тежест [11]

Използването на скорости на митралния поток, използващи импулсен спектрален доплер и скорости на миокардната тъкан - на нивото на митралния анулус - използвайки тъканния доплер, дава възможност да се разграничи лека диастолна дисфункция (промяна на релаксацията) от модела на псевдонормализация и рестриктивния модел, които представляват по-напреднала диастолна дисфункция (Фигура 3).

При лица без сърдечно заболяване, диастоличният тъканен доплер е огледален образ на трансмурален диастоличен поток, с първа вълна e с по-голяма амплитуда от втората вълна a и с скорости на вълна e '> 8,5 cm/s [12]. При диастоличната дисфункция на лявата камера се наблюдава намаляване на e 'вълната (10 [11] и надвишава 15, когато схемата на пълнене е ограничителна. Някои автори показват, че съотношението E/e' корелира с налягането на лявата камера пълнене [13], [14]. От своя страна съотношението E/e '> 15 е силно специфично за повишени налягания в лявото предсърдие, докато съотношението E/e' 16 cm/s [27].

Други използвани в момента параметри са: процентът на промяна в областта на дясната камера (диастола-систола) (CAVD) и техниката на деформация на миокарда, използваща проследяване на петна (Фигура 9). При промяната в областта на дясната камера се прави права линия в равнината на трикуспидалния пръстен, за да се очертае по-късно ендокарда на дясната камера в края на диастолата (VDD) и систолата (VDS). Впоследствие промяната в областта на дясната камера се изчислява, както следва: VDD-VDS/VDD + 100 (Фигура 9). Стойности> 44% се считат за нормални. Това обаче не е препоръчителна техника за рутинна употреба в клиничната практика поради геометричните предположения, които включва [27]. В момента методът, който позволява да се получи най-надеждната информация, е триизмерната ехокардиография, тъй като количествените измервания, получени с тази техника, не включват геометрични предположения [28], [29]. В допълнение, появата и развитието на триизмерната техника на деформация на миокарда позволява използването й за оценка на функцията на дясната камера днес [30] (Фигура 9).

Ядрено-магнитен резонанс на сърцето обаче е диагностичната техника, която позволява оценката на морфологичните и функционални характеристики на дясната камера с най-голяма сигурност [31], [32] (Фигура 10). Понастоящем това е избраната техника за изчисляване на диастолния и систоличния обем на дясната камера и оценка на нейната функция. В допълнение, това позволява да се идентифицира съществуването на инфаркт на дясната камера като причина за дилатация на дясната камера и е диагностично при аритмогенна деснокамерна дисплазия.

Оценете на на Налягане на на дясно предсърдие

Изчисляването на дясното предсърдно налягане е от съществено значение за оценка на хемодинамиката на дясната камера и за количествено определяне на систолното налягане в белодробната артерия (PSAP). Диаметърът на долната куха вена и нейният инспираторен колапс позволяват да се изчислят границите на налягането в дясното предсърдие. Измерването трябва да се извърши на 1-3 cm от кръстовището на долната куха вена и дясното предсърдие (Фигура 11). Диаметърът на долната куха вена по-малък от 20 mm с адекватен инспираторен колапс (> 40%) показва дясно предсърдно налягане по-голямо от 10 mmHg. Диаметър на долната куха вена по-голям от 20 mm с неадекватен инспираторен колапс (1; тъканен доплер e´/a´ 2 (измерен в късата ос на лявата камера в края на систолата) - Фигура 26 - и изтичане от вентрикуларната кухина към пространствата на междутрабекуларните вдлъбнатини -с помощта на цветен доплер- [94], [95] -Фигура 27- Също така могат да се използват критериите на Chin et al. [97], особено за оценка на апикалните трабекулации, като се използва съотношението на разстоянието от епикардната повърхност до трабекуларната вдлъбнатина/епикардната повърхност до върха на трабекулациите, което трябва да бъде> 0,5.

Въпреки че некампактната кардиомиопатия на лявата камера може да бъде диагностицирана чрез двуизмерна ехокардиография, като се прилагат споменатите по-горе критерии, визуализацията на апикалната област често не е възможна. Следователно, ЯМР на сърцето е избраният диагностичен метод за диагностично потвърждение [96], [98], [99]. В сравнение с двуизмерната ехокардиография, сърдечният резонанс е по-добър, защото позволява по-добра оценка на степента на MCNC, като същевременно предоставя допълнителна морфологична информация [99]. При сърдечната ЯМР диагностичният критерий за некомпакционна кардиомиопатия на лявата камера е съотношението MCNC/MCC> 2,3 (измерено в края на диастолата) [96]. В късни последователности на усилване - след приложение на гадолиний - може да се наблюдава хиперуптаке (фиброза) на нивото на трабекулациите и/или субендокардиалната област на лявата камера. Наличието на фиброза е свързано с по-голяма тежест на заболяването [100], [101].

Клиничен случай
49-годишна жена с анамнеза за бързо прогресираща сърдечна недостатъчност с приблизително една еволюция. В CFIII-IV (NHHA), при напреднало интрахоспитално медикаментозно лечение. Ехокардиограмата показва разширена лява камера с тежка вентрикуларна дисфункция и елементи, съвместими с левокамерна некомпакционна кардиомиопатия (Фигура 28). За да завърши оценката, беше проведено изследване на сърдечния резонанс, което потвърди тази патология (Фигура 29).

Дисплазия аритмогенен на вентрикула нали
Аритмогенната деснокамерна дисплазия е прогресивна кардиомиопатия с генетично определяне, която включва основно дясната камера, но може да засегне и лявата камера, увеличавайки нейната тежест [102], [103], [104], [105]. Хистопатологично се характеризира с мастно или фибро-мастно заместване на миокардната тъкан, което води до прогресивно структурно увреждане [104], [106], често проявяващо се с камерна тахикардия (VT) и внезапна смърт [104], [107]. Макар и по-рядко, първата проява на аритмогенна деснокамерна дисплазия може да бъде сърдечна недостатъчност [108], [109].

Поради сложността на това заболяване, Работната група за аритмогенна дясно-вентрикуларна дисплазия на Европейското кардиологично дружество предложи международно приети електрокардиографски, аритмични, хистопатологични, генетични и морфофункционални диагностични критерии [110]. За да се увеличи тяхната диагностична чувствителност, тези критерии наскоро бяха модифицирани, за да включат находки, получени при сърдечно-резонансно изображение [111]. По този начин за диагностицирането на аритмогенна деснокамерна дисплазия трябва да бъдат изпълнени 2 основни критерия, 1 основен и 2 второстепенни критерии или 4 второстепенни критерии от различни диагностични категории [112]. Понастоящем сърдечно-резонансната томография е идеалният неинвазивен диагностичен метод, тъй като позволява анатомията, функцията и характеристиките на миокардната тъкан на двете вентрикули да бъдат оценени с голяма точност [113], [114].

Двуизмерната ехокардиография е инструмент с голяма диагностична полезност, който в крайна сметка дава възможност да се обективира съществуването на сегментарна промяна на контракцията на дясната камера, свързана с дилатация на дясната камера и/или промени във фракционната област на дясната камера ≤ 33 %, представляват ехокардиографски критерии, по-стари за диагностициране на това състояние [111]. Въпреки това, ехокардиографията има ограничения за оценка на сегментните промени в контрактилитета на дясната камера, дори в опитни ръце и извън тези, свързани със субоптимални ехокардиографски прозорци [115].

Заключения

Въпреки централната роля на ехокардиографията при първичната оценка на сърдечната недостатъчност, това е патологично състояние, което често изисква използването на други образни техники за определяне на етиологичната диагноза, функционалния статус и нейното клинично управление като цяло.

Сред тях тъканният доплер играе централна роля при оценката на сърдечната недостатъчност със запазена систолна функция и сърдечния резонанс, основна роля при оценката на сърдечната недостатъчност, чиято етиология е следствие от исхемична болест на сърцето или кардиомиопатия.

Класове

От редактора
Всички изображения, показани в статията, идват от личния архив на автора, д-р Риенци Диас Наваро, Cardiología Clínica Reñaca, Катедра по вътрешни болести, Университет във Валпараисо.

Декларация за конфликт на интереси
Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за доклада; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор или с редакционните указания на списанието.

Финансиране
Авторите заявяват, че не е имало външни източници на финансиране.

Анализира се полезността на ехокардиографията и новите неинвазивни сърдечни техники за оценка на сърдечната недостатъчност. Разглежда се полезността на неинвазивната КТ коронарна ангиография, както и нарастващите приложения на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) при изследване на исхемична болест на сърцето, кардиомиопатия и аритмогенна деснокамерна дисплазия. За тази цел се използват някои клинични случаи. Комбинираното използване на тези техники, особено при пациенти, при които етиологията на сърдечната недостатъчност е исхемична болест на сърцето или кардиомиопатия е подчертана.

Автор: Риенци Дан Наваро [1,2]

Принадлежност:
[1] Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет, Медицински факултет, Университет на Валпарансо, Валпарансо, Чили
[2] Клиника Ресака, Валпарансо, Чили

Кореспонденция на:
[1] 4 Вестерос 322
Viсa del Mar
Регион Валпараисо
чили

Цитат: Dнaz Navarro R. Сърдечна недостатъчност: роля на сърдечно-съдовите образи. Medwave 2016; 16 (Suppl4): e6552 doi: 10.5867/medwave.2016.6552

Дата на публикуване: 11.10.2016г

Източник: Тази статия е част от Специална добавка 4 за кардиологията, чийто гост-редактор е д-р Алберто Моралес Салинас, Кардиоцентро "Ернесто Че Гевара", Вила Клара; Национална група по кардиология, Министерство на общественото здраве, Куба

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.