Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Ключови думи
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Оценка на белодробния донор
  • Поддръжка на белодробен донор
  • Ключови думи
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Оценка на белодробния донор
  • Критерии за включване като потенциален донор на белия дроб
  • Критерии за изключване като белодробен донор
  • Маргинални белодробни донори
  • Поддръжка на белодробен донор
  • Заключения
  • Библиография

интензивна

Испания е с 34,3 държави с най-висок процент на донори на милион население. Въпреки тези цифри, нуждата от бели дробове за трансплантация винаги е по-голяма от броя на получените органи. Катехоламиновата симпатична буря, произведена по време на мозъчно вклиняване и установяването на ситуация на мозъчна смърт, води до поредица от патофизиологични промени, които могат да застрашат жизнеспособността на белия дроб. В настоящата работа се извършва преглед на оценката на белодробния донор и неговата поддръжка. Препоръчва се да се направи тест за апнея с CPAP при всички потенциални донори на белия дроб и да се преразгледат критериите за донорство на белите дробове както при идеални условия, така и от неоптимални донори. Протоколирането на агресивна поддръжка, която включва защитна вентилационна стратегия, ограничаване на приема на течности, използване на профилактични антибиотици, кортикостероиди и системното използване на мерки, насочени към избягване на алвеоларен колапс, заедно с маневри, насочени към постигане на по-голямо набиране на белите дробове, можете да оптимизирате управление на белодробния донор и получаване на по-голям брой органи за трансплантация.

Испания има процент от 34,4 донора на милион население, което я прави страната с най-висок процент на донорство на органи в целия свят. Въпреки тези стойности, нуждата от бели дробове за трансплантация винаги е по-голяма от броя на получените органи. Адренергичната буря, предизвикана по време на мозъчна херния и инициирането на състояние на мозъчна смърт, води до поредица от патофизиологични промени, които могат да застрашат жизнеспособността на белите дробове. В тази статия ние правим преглед на оценката на донора на белия дроб и неговата поддръжка. При всички потенциални белодробни донори трябва да се направи тест за апнея с CPAP и да се прегледат критериите за донорство на белия дроб при идеални условия и с разширени критерии за донори на белия дроб. Протоколът за агресивна поддръжка, включващ стратегия за защитна вентилация, ограничен прием на течности, използване на профилактични антибиотици, кортикостероиди и системно използване на мерки, насочени към избягване на алвеоларен колапс, заедно с маневри, насочени към постигане на по-добро набиране на белите дробове, може да подобри управлението на донора на белия дроб и получаване на по-голям брой органи за трансплантация.

Така нареченият испански модел направи страната ни световна референция в донорството и трансплантацията. През 2006 г. процентът на донорите на милион население възлиза на 33,8, в сравнение с 25,5 в Съединените щати и 18,8 в Европейския съюз. Въпреки че все още нямаме данни от други страни, Испания през 2007 г. повиши донорския процент до 34,3 на милион население. Що се отнася до трансплантациите на твърди органи, Испания също запазва водещи позиции по брой на извършените трансплантации и по оцеляване на присадката. Най-рядко се среща трансплантацията на белия дроб. Нашата страна трансплантира приблизително 6% от общия брой бели дробове в света, със скорост от 3,8 трансплантации/милион население, в сравнение с 4,7 в САЩ и 3,6 в Австралия и Нова Зеландия. Ако се сравним със съседните страни, извършваме по-малко трансплантации от Швейцария, Швеция, Австрия, Канада и САЩ.

От многоорганните донори само 21,9% са потенциални белодробни донори. Останалите се отхвърлят по различни причини 2,3 (рентгенологични промени или влошаване на обмяната на газове в поддържането, макроскопски външен вид, ателектаза, контузия, инфекция и др.). Тази ограничена наличност на валидни органи за трансплантация произтича от два основни фактора: а) извънредната чувствителност на белите дробове към инфекции и наранявания, причинени от механична вентилация по време на периода на постъпване в интензивното отделение, и б) донорите на органи преминават към по-старите ленти, което изключва донорството на белите дробове в много случаи. През 2005 г. средната възраст на многоорганните донори в Испания е била 51,4 години при 34,5 през 1992 г.

Към липсата на налични органи трябва да добавим смъртност в списъка на чакащите за трансплантация на бели дробове (5,3% през 2006 г.) и ограничителното влизане на кандидатите 4. Средният престой в списъка на чакащите през 2005 г. е 298 дни (за пациенти с кръвна група 0). Към 1 януари 2008 г. 133 пациенти са останали в списъка на чакащите за трансплантация на бели дробове спрямо 144 на 1 януари 2007 г. Броят на трансплантациите/година се е увеличил през последните три, въпреки че е увеличил и броя на пациентите, влизащи в чакащите списък; тази цифра е стабилна в началото на всяка година.

Несъмнено това представлява предизвикателство за интензивната медицина в Испания да оптимизира оценката на потенциалните донори на белите дробове и тяхната поддръжка в интензивното отделение, за да получи възможно най-голям брой валидни органи.

Фигура 1 показва развитието на донорството на белите дробове в сравнение с донорите на много органи, а Фигура 2 - общия брой трансплантации на бели дробове, извършени в Испания през последните години.

Еволюция на донорството на белите дробове по отношение на донорите на много органи между 1997 и 2004 г.

Еволюция на общия брой белодробни трансплантации, извършени в Испания през последните години.

Белодробният донор първо трябва да отговаря на критериите за многоорганен донор. Основно изискване е да се удостоверява смъртта по неврологични критерии (мозъчна смърт) 5 или по кардиореспираторни критерии, както е посочено в Кралски указ RD 2070/1999 6. Второ, трябва да се спазват препоръките на Националната трансплантационна организация (ONT) относно предотвратяването на предаването на болестта между донор и реципиент на инфекциозен или туморен тип. Поради постепенното увеличаване на броя на донорите, родени извън Испания, се наложи процес на преглед, насочен към откриване на внесени заболявания. Общите критерии за подбор на многоорганен донор са показани в таблица 1.

Необходими критерии за приемане като такъв на възможен многоорганен донор

Диагностика на смъртта по неврологични или кардиореспираторни критерии
Семейно и съдебно съгласие (това само ако е необходимо)
Отрицателна серология за ХИВ, HTLV, хепатит В, хепатит С и RPR
Няма анамнеза за злокачествено заболяване
Неконтролиран сепсис или с неизвестен организъм
Активна туберкулоза
Вирусен енцефалит
Липса на рискови практики (пристрастяване към наркотици чрез инжектиране, размисъл)
Скрининг за рискови заболявания според историята на потенциалния донор (държава на раждане, скорошни пътувания)

Конкретна оценка като потенциален белодробен донор произтича от щателна медицинска история. В него трябва да бъдат особено събрани историята на белодробните заболявания, тютюнопушенето, измерена в годишни опаковки, и професионалната история, оценяваща риска от експозиция, която може да доведе до белодробни заболявания (азбест, силициев диоксид, токсични изпарения).

Критерии за включване като потенциален донор на белия дроб

Следните критерии са приети, за да считат потенциалния донор на белия дроб за валиден:

    -

Възраст под 60 години. Между 60 и 65 в Испания се считат за незначителни донори (вж. По-долу). В други страни, като САЩ, има програми, които повишават границата до 65 години и също така правят индивидуална и гъвкава оценка на възрастта като критерий за включване, като се вземат предвид обстоятелствата на получателя, преди да се откаже донорът 8-11 .

Че няма история на тютюнопушене повече от 20 опаковки годишно.

PaO2 по-голяма от 300 mmHg след поддържане на потенциалния донор с FiO 2 от 1 и PEEP от най-малко 5 cmH20 за 5 минути.

Липса на рентгенологични промени, представляващи интерес. Те не противопоказват даряването: ателектаза, неврогенен белодробен оток, малки контузии или пневмоторакс, които се откриват в първите моменти и се подобряват с адекватно клинично управление. Нито контузията в един от белите дробове противопоказа дарение; здравият може да бъде дарен, стига да са изпълнени останалите условия. Рентгенографията на гръдния кош трябва да е нормална преди екстракцията.

Липса на предишно белодробно заболяване, включително астма.

Хирургичните интервенции или проникващи рани противопоказват даряването на засегнатия бял дроб; контралатералът може да бъде оценен.

Отсъствие на стремеж. В проспективно проучване, проведено във Франция, бронхоскопията е била необичайна при 38% от изследваните донори. Въпреки че не беше възможно да се установи адекватна корелация между ендоскопските находки и еволюцията на реципиента, реципиентите донори с нормална рентгенография на гръдния кош и добър обмен на газ, но с ендоскопски признаци на стомашна аспирация, имаха по-лоша еволюция и по-висока смъртност 12 .

Липса на гнойни секрети при аспирация или бронхоскопия.

Грам оцветяване на бронхиален аспират без бактерии или гъбички и значителен брой левкоцити. Пневмонията е една от основните причини за заболеваемост и смъртност при реципиента в непосредствения период след трансплантацията 13,14. Микробиологичното проучване на донора позволява да се насочи лечението, което да се проследява при реципиента. В някои случаи, като изолирането на мулти-устойчиви микроорганизми, донорството е противопоказано. В повечето случаи обаче положителното оцветяване по Грам при донора не е независим предиктор за риска от развитие на пневмония при реципиента 30 дни след трансплантацията. Всъщност няма ясна връзка между причинителите, причиняващи пневмония в реципиента, и тези, изолирани в донора преди екстракция 16. Наличието на микроби върху оцветяването по Грам не е абсолютно противопоказано за даряването на иначе приемлив орган.

Критерии за изключване като белодробен донор

Следните са установени като критерии за изключване:

    -

История на невъзстановимо белодробно заболяване.

Патологична рентгенова снимка на гръдния кош за всяка причина по време на окончателната оценка преди екстракцията (с изключение на даряването на здрав бял дроб с контралатерал, засегнат от травматична причина).

Време на интубация по-голямо от 72 часа. Това не е абсолютно противопоказание, но рискът от заразяване с вътреболнични микроорганизми при пациенти, подложени на механична вентилация, прави желателно да се ограничи времето за интубация.

История на бронхиална аспирация. Въпреки че няма ясен предшественик в медицинската история, потенциалните донори, при които се появяват лезии в бронхиалната лигавица или секрети, указващи стомашна аспирация, трябва да бъдат изключени.

Синдром на Guillain Barre.

Дисеминирана инфекция от гъбички, вируси или микобактерии. Тези, които имат хемодинамично стабилна бактериемия (въпреки че се нуждаят от вазоактивна подкрепа, произтичаща от самата ситуация на мозъчна смърт), които не представят полиорганна дисфункция и които са провеждали антибиотична терапия повече от 48 часа, трябва да бъдат оценени като потенциални донори. В тези случаи лечението при реципиента трябва да продължи до завършване на терапевтичния цикъл.

Менингит, дължащ се на Listeria monocytogenes, микобактерии, гъбички или протозои и херпесен енцефалит. Донорите са включени като донори, при които менингитът се счита за причина за мозъчна смърт, стига да е известен причинителят, той е бил адекватно лекуван поне 48 часа преди екстракцията и няма екстраменингеални огнища на инфекция.

Хепатит делта вирусна инфекция.

Колонизация на белите дробове от мулти-устойчиви микроорганизми или Aspergillus spp. или други нишковидни гъби.

Общите критерии за избор на многоорганен донор включват тези, предназначени да минимизират риска от предаване на неопластични заболявания. В тази връзка ОНТ насърчи изготвянето на консенсусен документ, в който се установяват конкретни критерии за включване и изключване. Рискът от предаване на тумор след внимателна медицинска история е нисък и публикуването на случаи с тези характеристики е изключително. Регистърът на туморите на ОНТ за последните 15 години изчислява процента на донорите с неоткрит тумор на 6,1 на хиляда донори. От тези туморни донори само 5 (2,9/10 000 донори) са предали тумора на реципиент 7. Други регистри, като този на американската трансплантационна организация - Обединена мрежа за споделяне на органи (UNOS) - или този на датския регистър Bikerland, предлагат подобни цифри.

Понастоящем системното определяне на туморни маркери преди даряването не се препоръчва и трябва да се извършва само в случаите, в които има клинично подозрение или анамнеза, съвместими с неоплазия. Не е необходимо рутинно измерване на простатно специфичен антиген (PSA) при мъжете. В регистъра на ОНТ няма регистрирани случаи на предаване на рак на простатата от донор на реципиент, въпреки че поради възрастта на донорите е много вероятно определен процент да има интраепителни новообразувания. Ще бъде необходимо само да се определи нивото на PSA при пациенти с анамнеза за заболяване на простатата.

Нито в регистъра на ОНТ има случаи на предаване на бъбречни тумори от донори, пренасящи това заболяване. Според този регистър неоплазмата е открита в хистологичното изследване след имплантиране в реципиента в 47 случая. С тези донори са извършени 57 трансплантации. Профилактична трансплантектомия е извършена в 12 случая. Всички реципиенти остават без болести на 3 години.

Определянето на човешки хорионгонадотропин в кръв или урина е единственият систематичен скрининг при донори на органи от дълго време. Този хормон се увеличава в урината при пациенти с хориокарцином и при мъже с зародишни тумори на тестисите. В момента повечето екипи за координация на трансплантациите не извършват това определяне по систематичен начин.

Съществува и възможност за даряване на органи дори при определени потвърдени новообразувания. Наличието на следните тумори не е противопоказание за донорството:

    -

Карцином in situ, с изключение на гърдата, белия дроб, хориокарцинома, меланома и саркома.

Нискостепенни, слабо метастатични кожни тумори (базално-клетъчен карцином).

Първични тумори на централната нервна система, които рядко метастазират извън централната нервна система (Таблица 2).