Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.
Индексирано в:
Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Умората е много често срещан симптом при деца и юноши. В някои случаи тя може да бъде изтощителна и хронична, така че след като бъдат изключени различните физически причини, свързани с този симптом, трябва да се обмисли диагнозата синдром на хроничната умора (CFS). CFS засяга предимно възрастни, въпреки че е описан при деца и юноши 1,2. Невежеството на заболяването от педиатър, поради ниската си честота, може да доведе до късна диагноза с отрицателно въздействие върху нормалното развитие на засегнатите деца и юноши 3 .
Представяме случая с юноша, който е насочен към нашето звено за детска и юношеска психиатрия с дългосрочна умора, свързана с други симптоми. Описани са диагнозата CFS, планът за лечение и първоначалното му развитие.
15-годишно момиче, което дойде с родителите си на нашата консултация, насочено от педиатричното отделение за оценка на лошо настроение и интензивна астения от 3 години еволюция. Картината започна с ежедневна нискостепенна треска, умора и главоболие, без данни за вирусно или системно заболяване. Те отидоха при различни специалисти и бяха подложени на многобройни тестове в продължение на 3 години (пълен анализ на няколко пъти, включително антинуклеарни антитела и ЯМР на мозъка), които не показват никакви аномалии. Получени са серологични изследвания и за вируси на хепатит А, В, С, цитомегаловирус, хламидия и микоплазма, които са отрицателни. Серологията на вируса на Epstein-Barr (EBV) показва положителен IgG с отрицателен IgM.
Въпреки негативността на всички проучвания, пациентът показва прогресивно влошаване на първоначалните симптоми, като също съобщава за интензивна болка в малки и големи стави с минимални усилия. Тези симптоми са повлияли на нормалното му функциониране, което е довело до прогресивно изоставяне на социалните му отношения, по-голяма зависимост от родителите му за основни функции като обличане или ставане от леглото и чести отсъствия от училище. Родителите забелязаха, че симптомите се влошават след епизоди на възпаление на сливиците, поради което наскоро е извършена тонзилектомия, без да се наблюдава промяна в развитието на състоянието.
По време на консултацията пациентът обикновено остава вкъщи, без да ходи на училище поради силна болка и умора от някакви усилия като ставане от леглото.
Той заявява, че поради настоящата ситуация той се оказва в тъжно настроение, изпитва чувство на безполезност, мъка и усещане за стомашен болус. Имате болки в корема със загуба на апетит и нарушен режим на сън. Едва излиза от къщата, има нужда от помощ за обличане, и е тъжна, защото казва „Не мога да направя нищо“. .
Личната му история включва наличие на тревожност при раздяла в началото на предучилищна възраст до 6-годишна възраст. Майката казва, че е била срамежливо и затворено в себе си дете, не е говорила за емоциите си или проблемите си и е имала трудности с приятелства в училище. Винаги е имал високи академични постижения.
Пациентът започва индивидуални сесии с психолог, за да разработи стратегии за справяне със симптомите. Родителите им многократно изразяват загрижеността си за възможна физическа причина, която обяснява симптомите, въпреки негативността на проведените изследвания.
След като дойде в нашето звено, беше извършена нова педиатрична оценка. Физикалният и неврологичният преглед, включително пълен мускулен баланс, бяха нормални. Кръвният тест беше повторен, което отново показа нормални стойности на трансаминазите, мускулните ензими, хормоните на щитовидната жлеза, пълната кръвна картина, електролитите и метаболизма на желязото и калция. EBV серологията показва положителен IgG с отрицателен IgM, подобно на предишните определяния в други центрове. Добавени са и други серологии за Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii (Q треска), Salmonella typhi и paratyphi, които са отрицателни. Морфологията на периферната кръв, имуноглобулините и фенотипът на лимфоцитите също бяха нормални, както и антитела срещу цьолиакия, направени от майката за анамнеза за цьолиакия при дядо. Бяха проучени маркери на ревматологични и автоимунни заболявания, като антинуклеарни антитела (ANA), ревматоиден фактор и студени аглутинини, с резултати в рамките на нормалното.
По време на психопатологичната оценка беше доказано наличието на депресивни и тревожни симптоми като понижено настроение, затруднена концентрация, чувство на неспособност, апатия, астения, анергия, психическа и соматична тревожност, намален апетит и приспивателно безсъние.
Във въпросника за възможностите и трудностите (SDQ-Cas) 4 се наблюдава наличието на емоционални проблеми. Многофазният опис на личността на Минесота (MMPI) 5 показва, че пациентът е склонен да отхвърля проблемите и изглежда подходящ, контролиран и ефективен. Той използва механизми за отричане на емоционални затруднения с малко знания за собствените си мотивации и действия. Можете да изразите емоционалните си конфликти чрез соматични прояви, като не приемате, че съществуващите симптоми могат да имат психологически произход. В Инвентаризацията на детската депресия (CDI) 6 резултатът показва наличието на депресивни симптоми, а в Многоизмерната скала за безпокойство за деца (MASC) 7 получава високи резултати при елементите на социална фобия и психическа тревожност.
Диагнозата CFS се разглежда при този пациент поради наличието на постоянна умора, продължаваща повече от 6 месеца, с отсъствието на системно заболяване и наличието на други симптоми като миалгия, хронично главоболие, нарушение на съня и мускулна слабост.
Лечение и клиничен ход
Планът за лечение на тези пациенти препоръчва рехабилитационна програма с постепенно увеличаване на дейностите и регулиране на ритъма на съня с дългосрочната цел да се върнат в училище. Психологическата подкрепа се основава на когнитивно-поведенческа терапия (модификация на негативни мисли и решаване на проблеми) 8. Поради наличието на депресивни симптоми, лечението с флуоксетин започна, първоначално 10 mg/ден и след 7 дни дозата беше увеличена до 20 mg/ден с добра поносимост на лекарството.
Еволюцията се определя от трудността за промяна както от страна на родителите, така и на пациента. След първоначално облекчение от отсъствието на системно заболяване, многократно се поставя под съмнение възможното му присъствие поради непрекъснатите оплаквания от болка и умора от страна на пациента по време на някаква дейност и бавното подобряване на симптомите. Семейството се съмнява дали терапевтичната програма влошава ситуацията.
Въпреки тези проблеми, развитието е благоприятно с умерен отговор на комбинираното лечение. След 3 месеца тя може да толерира повече дейности и отново е в контакт с приятелите си. Той все още се оплаква от умора и болка. По решение на семейството той ходи на училище всеки ден, въпреки че има проблеми с попълването на училищните задачи поради проблеми с концентрацията и паметта. Адаптирана оценка на нейните усилия от учителите я кара да се чувства по-малко притисната в училище. Продължете да изпълнявате програмата от дейности и да присъствате на сесиите с психолога.
CFS е състояние с неизвестна етиология, което причинява физическа и психическа умора след малки усилия, които не могат да бъдат обяснени с медицинско или психиатрично разстройство. Разпространението на CFS при възрастни варира между 0,2-2,6%. При детското и юношеското население може да варира между 2% от децата и юношите в САЩ и 0,19% от децата и юношите в Обединеното кралство. Известно е, че е по-разпространен при момичета като разстройства на настроението. По отношение на възможната по-висока честота на CFS при семейства с високо социално-икономическо ниво, това може да е артефакт, тъй като семействата с по-високо ниво на образование и ресурси имат лесен достъп до специализирани консултации 2 .
CFS е с неизвестна етиология и това е една от причините, които затрудняват диагностиката и лечението. В две трети от случаите обикновено се появява след остър инфекциозен епизод 9,10. Някои прояви като генерализирана мускулна и ставна болка, главоболие, коремна болка, диария, гадене, фарингит, промяна в съня и режимите на хранене обикновено предшестват умората и могат да продължат по-късно по време на еволюцията на заболяването, допринасяйки за диагностичното объркване. В първоначалното проучване на CFS трябва да се изключат основните нарушения, свързани с хронична умора, като анемия или мускулни заболявания. Познаването на това заболяване, заедно с подробен физикален и неврологичен преглед, избягват скъпи и ненужни допълнителни тестове. В допълнение, това помага за облекчаване на несигурността на пациента и неговото семейство, които често изминават дълъг път, за да достигнат до диагнозата, като забавят началото на най-подходящата терапия и благоприятстват отсъствието от училище и появата на свързана психопатология 3,11 .
Разработени са международно признати диагностични критерии 12,13 (Таблица 1). И двете класификации се съгласяват, че продължителността на умората трябва да бъде по-голяма от 6 месеца, но някои експерти посочват, че при деца и юноши това е може би прекалено дълъг период от време. Емоционалните проблеми, промените в настроението и коморбидността на психиатричните разстройства са често срещани в тази група.
По отношение на лечението, скорошни проучвания показват, че програма за постепенно упражнение и/или когнитивно-поведенческа терапия подобрява симптомите и свързаните с тях увреждания при пациенти с CFS 8,14,15. Прогнозата е по-добра при деца, отколкото при възрастни, с подобрение за период от 2 години в 75% от случаите 11 .
Този случай на юноша с CFS показва, че диагностичното забавяне може да влоши симптомите, да благоприятства появата на психопатология и да повиши здравните разходи за консултации с множество специалисти, посещения в спешното отделение и сложни, скъпи диагностични тестове и някои от тях не са освободени от риск. Бързата и плавна комуникация между педиатричните и детско-юношеските психиатрични служби в тези случаи и ранното установяване на рехабилитация и когнитивно-поведенческа терапия могат да намалят дългосрочните усложнения.
Кореспонденция: Д-р А. Диас-Канеха Гречано.
Отдел за детска и юношеска психиатрия.
Катедра по психиатрия и медицинска психология.
Gral.López Pozas, 10. 28036 Мадрид. Испания.
Имейл: [email protected]
Получено през януари 2007 г.
Приет за публикуване през февруари 2007 г.