КОГАТО ХРАНЕНЕТО Е ПРОБЛЕМ. УПРАВЛЕНИЕ НА ХРАНЕНЕТО ПРИ ПАЦИЕНТИ В ПАЛИАТИВНА ГРИЖА
Автор: д-р Патрисио Сеспедес М; Жител на семейната медицина на UC, споменаване за възрастни
Редактор: Дра Изабел Мора М; Професор от катедра по фамилна медицина
Въведение
Палиативните грижи придобиха голямо значение през последните години. В момента, след диагностицирането на животозастрашаваща патология, палиативните грижи се включват в работния екип незабавно при еволюцията на болестта, за да бъдат участници в управлението от първите симптоми, вторични за рака и палиативните терапии, и да осигурят подкрепа пациентът и семейството му в тези моменти на несигурност и мъка 1.
Храненето и хидратацията са от особено значение за пълно справяне с предизвикателствата на палиативните грижи. Информираното и овластено семейство за ситуацията ще подобри качеството на живот на пациента и неговото семейство, ще намали мъката, свързана с промените в приема и ще подготви условията за минимизиране на дискомфорта, свързан с храненето 2.
Храна и хранене в палиативни грижи
Хранителните разстройства са чест проблем и трудно се управляват в палиативните грижи. Недохранването поради дефицит се наблюдава при 40-80% от пациентите с рак, което е многофакторен проблем. От една страна, диетата постепенно намалява с прогресирането на заболяването, намалявайки приема на калории и течности при тези пациенти 3. Освен това се счита, че има провъзпалително състояние, което би увеличило базалните калорийни разходи.
Синдром на анорексия кахексия
Този клиничен сценарий, характеризиращ се с намаляване на приема на храна, свързан със загуба на тегло в контекста на пациент с терминално заболяване, се нарича синдром на анорексия кахексия и има особеността, че не реагира на обичайните терапии за хранене. Среща се при 2/3 от пациентите, които умират с рак и е независим фактор за по-лоша прогноза. Наличието на тумор генерира имунен отговор, който увеличава присъствието на протеолитични и липолитични цитокини (TNFa, IL6, IL1B). Този процес генерира директни загуби в чистата и мастна маса на тялото, регулиране на каскадата на глада и гастропареза, свързани с това провъзпалително състояние, увеличавайки анорексията 6,7.
Тази картина поражда ужасни последици за качеството на живот на пациента. Това води до намаляване на мускулната маса и загуба на тегло, което води до отрицателни промени в тялото и умора, което може да доведе до зависимост. Обикновено се придружава от разстройства на настроението, промени във вкусовете и ранно засищане и чревни транзитни проблеми, причиняващи голямо безпокойство у пациента и семейството.
За диагнозата се взема предвид загуба на тегло от 6-10% за 6 месеца и състоянието на пред кахексия Диагностицира се в контекста на заболяване с лоша прогноза с 5% загуба на тегло и симптоми на анорексия. Това разграничение може да бъде от значение, тъй като ранната диагностика на състоянието е от съществено значение за интервенциите 8. Диференциалната диагноза (Таблица 2) включва проблеми, свързани с нисък прием на храна и загуба на тегло. Те разглеждат нарушения в храносмилателния тракт, интеркурентни усложнения на хронично заболяване или вторични на палиативни терапии или най-накрая да са в последния етап от живота, когато апетитът и жаждата намаляват 9 .
Таблица 2. Диференциалната диагноза на синдрома на кахексия анорексия включва съпътстващи симптоми и усложнения на заболяването или палиативни терапии.
Нарушения на хранителния тракт:
- Дисфагия, ксеростомия
- Запушване или загуба на приемственост през стомашно-чревния тракт на всяко ниво
- Запек или малабсорбция
Интеркурентни усложнения на заболяването:
- Промяна във възприемането на вкусовете
- Болест
- Ранно насищане
- Нарушения на настроението
- Лоша мрежа за поддръжка
Вторични спрямо палиативните терапии:
- Мукозит
- Болест
- Диария
Еволюция на болестта:
- Етап на края на живота
Какво да се прави на практика
За да се справи с този проблем, цялостното управление на тези пациенти ще бъде разделено на 4 точки: (1) Установяване на терапевтични принципи и цели индивидуално с пациента и семейството му, (2) Лечение на съпътстващи симптоми и интеркурентни усложнения, (3) оптимизиране на хранителния прием чрез техники и обичаи, които улесняват приема и насърчават подходящ акт на хранене (таблица 3) и (4) обмислят използването на орексигенни лекарства.
Всяка от тези точки ще бъде подробно описана по-долу.
За да се определи управлението, е необходимо да се установят терапевтичните цели. От една страна, леченията със схеми за прием не показват ефективност и не биха били в съответствие с патофизиологията на този синдром, тъй като, както беше споменато, тези пациенти не реагират на обратна връзка5. В допълнение, храненето в много случаи поражда безпокойство и дискусия при тези пациенти и тяхното семейство, тъй като пациентите често са принуждавани да ядат повече и са разочаровани от трудностите при това. Ето защо основният фокус трябва да бъде върху подобряването на качеството на живот и функционалността, свеждане до минимум на дискомфорта, свързан с храната.
От друга страна е много важно да се лекуват придружаващите симптоми, интеркурентни усложнения и неблагоприятни ефекти на лекарствата, които биха могли да затруднят тази ситуация и много пъти лесно да се управляват.
Оптимизирането на хранителния прием е ключов елемент в управлението на тези пациенти 9. Ритуалът на хранене е важен момент от ежедневния живот на тези пациенти до много напреднали стадии на заболяването, така че е необходимо лекуващият екип да бъде внимателен към всеки детайл от диетата на пациента. Въпреки гореизложеното, винаги е необходимо да се постави тази точка в перспектива и да се гарантира, че няма да се претовари пациентът, който трудно се храни. Таблица 3 обобщава мерките, които могат да бъдат предприети за оптимизиране на приема на храна, разделен на предишните препарати, по време на хранене и върху хранителните ястия.
Таблица 3. Съвети за управление на храненето при пациенти с нисък прием. Променено от FEMEBA Аржентински наръчник за палиативни грижи, издание 2007
Предишни споразумения
Определете желанието на пациента да се храни
Релативирайте значението на храната
Оценете нуждата от лекарства
Лекувайте придружаващите симптоми
По време на хранене
Насърчавайте компания и подкрепа
Яжте, когато ви се иска, не се карайте
Останете седнали след хранене
Погрижете се за хранителната среда (екологична и социална)
Хранене
Малки порции и атрактивна храна
Висококалорични храни
Премахнете ограничителните диети (с ниско съдържание на натрий, хипоглуцидни и др.)
Предпочитайте храни, които са лесни за работа, имат мека консистенция и могат да се консумират при различни температури
Тъй като анорексията е ключов компонент в свързаната с рака кахексия, настоящите стратегии трябва да обмислят мерки, необходими за подобряване на апетита, като се използват стимуланти за апетит, за да се осигури адекватен прием на хранителни вещества5. В момента най-разумните терапевтични възможности са прогестационни средства и глюкокортикоиди, единствените два класа агенти, които са успели да докажат своята ефективност в множество рандомизирани контролирани проучвания. Употребата на лекарства трябва да бъде съобразена с желанията на пациентите и техните семейства и да се предписва само когато подобрението на апетита може да доведе до подобряване на качеството на живот на човека.
Гестагени
Основното изследвано съединение е мегестрол ацетат и неговата ефективност наскоро беше проучена в систематичен преглед, който включваше 35 статии, които показаха своето превъзходство над плацебо за повишаване на апетита по малък, но статистически значим начин при пациенти с рак, СПИН и др. Диагностика 10. Въпреки доказаната си ефективност и широката международна употреба, в момента мегестрол не се предлага в Чили.
Канабиноиди
Канабиноидите, получени от марихуана, са показали полза само при синдром на кахексия анорексия при пациенти със СПИН. По този начин, неотдавнашен систематичен преглед показа, че няма значително подобрение на апетита, наддаването на тегло или качеството на живот при други видове пациенти, поради което използването му като терапия за управление на глада при тези пациенти не се препоръчва 13.
Айкопентаенова киселина (EPA)
EPA е OMEGA - 3 мастна киселина, която се намира в морски дарове, като рибено масло. Предлага се като нововъзникващо средство за лечение на апетита, тъй като се наблюдава in vitro, че ще намали липолизата. Ефективността на EPA е оценена в множество проучвания, без последователни доказателства за полза. Тези доказателства са синтезирани в преглед на Cochrane от 2007 г., в който се стига до заключението, че няма доказателства в подкрепа на използването на EPA 14. Смятаме, че употребата му може да бъде показана на хора, които се интересуват от опити с тази терапия, тъй като тя е лесно достъпна в нашата фармакопея, тъй като е хранителна добавка и неблагоприятните ефекти са свързани главно с дискомфорт в корема и рибен вкус.
Парентерално и асистирано ентерално хранене
Инсталирането на достъп може да бъде труден аспект на управлението за справяне с пациента и членовете на семейството. Това може да се дължи на малко познаване на показанията за всяка от тези терапии. The Ентерално хранене, Във всяка от формите си е показан при хора с продължителност на живота над три месеца, в палиативни грижи и които имат затруднения в храносмилателния тракт (преглъщане, запушване и др.). Тези пациенти обикновено страдат от неврологични разстройства или са онкологични пациенти с проблеми с тръбите и продължителна продължителност на живота 15. The парентерално хранене това е много рядко показание при пациенти с палиативни грижи. Ползите в средносрочен и дългосрочен план рядко надвишават рисковете и биха били посочени само в специфични случаи, когато се търси подобряване на хранителния статус преди друга палиативна терапия, като например химиотерапия. В тази връзка международните хранителни насоки не препоръчват използването на парентерално хранене 16 .
Заключения
Възникващите качествени доказателства илюстрират значението и проблема с храненето при пациенти в палиативни грижи, особено при хора, страдащи от синдром на кахексия анорексия 17. Чести са оплакванията за текущото състояние на прием, които смятат, че храната е източник на разочарование, тъй като понякога пациентите са принудени да ядат с нереалистични цели на лечението. От друга страна, важната социална цел и източникът на приятен междуличностен контакт превръщат храната в ключов компонент за управление на пациентите в палиативни грижи, като се помни, че основната терапевтична цел винаги трябва да бъде качеството на живот.
Недохранването при пациенти с рак е често срещан проблем, но не изисква интервенционални подходи с цел възстановяване на хранителния статус; Вместо това пероралният прием трябва да се благоприятства чрез оптимизиране на храненето, управление на усложненията на основната патология и лечение на съпътстващите симптоми и винаги обмисляне на употребата на орексигенни лекарства, в съответствие с желанията на пациента.