Д-р Педро Лопес Родригес, д-р Пабло Пол Ерера, д-р Хуан Рамон Круз Алонсо, д-р Олга Леон Гонсалес, д-р Хорхе Луис Аная Гонсалес

Общоучителна болница "Д-р Енрике Кабрера". Хавана Куба.

Ключови думи: пептична язва, конци и епиплопластика, ваготомия и пилоропластика.

Ключови думи: пептична язва, епиплопластика и конци, пилоропластика и ваготомия.

Пептичната язва е ограничена загуба на тъкан, хронична еволюция и многофакторна етиология, която може да засегне всички туники на въпросния орган и чиято еволюция се характеризира с редуващи се периоди на активност и ремисия. Той се развива почти изключително в стомаха или дванадесетопръстника и е краен резултат от нарушаването на баланса на естествената устойчивост на лигавицата и агресивното действие на стомашния сок, което не се случва при нормални случаи. 1 Интимният механизъм на неговия генезис не е идентичен и на двете места и в това отношение все още има аспекти, които трябва да бъдат изяснени, въпреки че никой не поставя под въпрос ролята на helicobacter pylori, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и други фактори, не по-малко важно в нейната етиопатогенеза. 2,3 Ето защо някои не използват широко разпространения термин стомашна язва и предпочитат да я наричат ​​стомашна или дуоденална язва. 4

От хистопатологична гледна точка те се считат за доброкачествени и представляват усложнения в тяхната еволюция, които могат да замъглят прогнозата, посочена в реда на честотата:

  1. кръвоизлив
  2. пробиване
  3. проникване
  4. стеноза

Някои говорят за рецидив с критериите за рак на стомаха при пациенти, заразени с Helicobacter Pylori. В момента злокачествеността на стомашната язва набира сила. 5

Перфорираната гастродуоденална язва е най-честото и най-сериозно усложнение на язвата след кървене. Среща се между 2% и 5% от пациентите с язвена болест и се причинява от действието на стомашния сок, разлят в коремната кухина. 6.7

Като причина за остър корем той се превъзхожда само от остър апендицит и запушване на червата, което предполага, че перитонитът поради това усложнение е третата причина за спешна коремна хирургия. 8

Статистическите данни съвпадат при определяне на перфорация на стомашна язва с по-ниска честота от язва на дванадесетопръстника и съотношението варира между 1: 4 и 1: 7. Най-честите места са в предната страна на стомаха (10-20%) и дванадесетопръстника (80-90%) и по-рядко в по-голямата кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника. 9.10

Язвите, както и техните усложнения, са по-чести при мъжете, отколкото при жените. 10 Честотата и разпространението на перфорираната язва са намалели до 10% при мъжете и 5% при жените, с очевиден спад в броя на случаите при мъжете през последните години; най-голям е процентът на намаление при планова хирургия, както и при смъртност. Това намаление е свързано (както посочват някои автори) 11 с въвеждането на нови фармакологични агенти като хистамин два (Н 2) рецепторни антагонисти и инхибитори на протонната помпа, които са допринесли за по-ефективен контрол на огнищата на обостряне на заболяването. 12

Въпреки че някои лекари като Blackford (1942) и Taylor (1946) препоръчват да не се препоръчва медицинско лечение на перфорирана гастродуоденална язва. 13 Други автори като Греъм през 1940 г. са популяризирали конците и епиплопластиката, с които смъртността от това усложнение е намаляла, което е довело до 94% оцеляване, оставяйки този метод като единствен или най-ефективен за неокончателното хирургично лечение на това заболяване . 2 През последните години в хирургията бяха въведени нови техники, които реагират по най-подходящия начин на такива коремни симптоми и които имат своите точни показания. Тези техники са тези, получени от процедурите за резекция и дренаж, които са свързани с ваготомия. 14.

Понастоящем гастродуоденалната пептична язва остава ключово последващо заболяване в болниците. В болница Enrique Cabrera все още е важно, тъй като възстановяването от разлагащото се състояние на пациентите зависи от правилното лечение и проследяване. Поради тази причина се оказахме в необходимостта да оценим еволюцията на пациентите, оперирани от перфорирана гастродуоденална язва в болница Enrique Cabrera между 2005 и 2011 г., което е целта на това проучване.

Наблюдателно, описателно, надлъжно, ретроспективно проучване беше проведено в периода между януари 2005 г. и декември 2011 г. Пациентите бяха изследвани от постъпването им в болничното изписване. Вселената се състоеше от всички пациенти, оперирани от перфорирана гастродуоденална язва в болница "Д-р Енрике Кабрера". Пробата съвпада с Вселената, тъй като са включени всички пациенти, при които през периода е открита перфорирана гастродуоденална язва, за общо 26 случая. Не беше необходимо да се използва метод за вземане на проби, нито да се изчислява размерът на пробата, тъй като ние се позоваваме на общия брой пациенти, оперирани по тази причина. Включени са всички пациенти над 18-годишна възраст, претърпели операция за перфорирана гастродуоденална язва. Данните, получени от медицинските записи, бяха прехвърлени в лист за събиране на данни, изготвен за целите на това проучване, по-късно получената информация беше обработена и анализирана с програмата Microsoft Office Excel 2007. Резултатите бяха изразени чрез описателна статистика в абсолютни честоти, проценти и средна аритметична.

В таблица 1 можем да видим, че най-честата възрастова група е тази на пациенти над 60-годишна възраст, с девет мъже (34,6%) и две жени (7,7%). Общо имаше 11 за 42,3% от поредицата.

Както може да се види в Таблица 2, асоциацията тютюн плюс кафе и само тютюн представляват най-честите токсични навици за всеки 23,1%, а 15,4% не съобщават за токсични навици.

Таблица 3 показва, че коремна болка, разположена в епигастриума и генерализирана за целия корем, се е появила при 26 пациенти (100%). Що се отнася до признаците, най-чести бяха корем от маса при 19 пациенти, болезнени перкусии при 12 и отслабване на чернодробна тъпота при 11 случая.

Най-широко използваното допълнение за потвърждение на подозрението е рентгеновата снимка на гръдния кош, която демонстрира рентгенологичен пневмоперитонеум при 77% от пациентите. Ултразвукът показа свободна течност в перитонеалната кухина в 8 случая (62%). Левкограмата е нормална за мнозинството и левкоцитозата с ляво отместване е установена при 27% (Таблица 4).

язва

Таблица 5 показва, че дуоденалната локализация на пептичната язва е най-честата находка при 19 пациенти (73,9%).

Таблица 6 представя различните извършени хирургични процедури, съответстващи на зашиване и епиплопластика, което е най-често.

В таблица 7 наблюдаваме, че най-честото следоперативно усложнение е дехисценция на хирургичната рана в нейните повърхностни равнини поради инфекция на мястото на операцията при 25% от пациентите. Един пациент е починал поради бронхопневмония, което представлява 3,8% от общата смъртност на хирургично оперираните случаи. Проучването отчита рецидив под формата на стомашна неоплазия. При 25 от 26 пациенти в поредицата следоперативната еволюция е била задоволителна.

Гастродуоденалната перфорация на пептичната язва се наблюдава по-често при пациенти на възраст над 60 години, което е в съответствие с други проведени проучвания. 10,15 Въпреки това, различни препратки го групират през третото, четвъртото и петото десетилетие от живота. Това възможно съвпадение е повдигнато, защото тази същност е създадена в периоди от живота, в които човешкото същество все още разгръща продуктивна дейност, във важна функция на труда и социалното развитие, от своя страна е по-изложено на влиянията на околната среда, където различни диети и стресът допринася за появата на гастродуоденална пептична язва. 16.17

В това проучване мъжкият пол преобладава в съотношение 8: 1, което се съгласува с всички анализирани статистически данни, макар и в различни пропорции. 9,10,12,14-17

Обяснението за този факт и в съответствие с това, което други автори утвърждават, се основава на по-голямата секреция на киселина при мъжете поради по-голямата маса на париеталните клетки в стомаха спрямо тези, открити при жените (180 милиона). Други проучвания показват тенденция през последните години към подобно разпространение и при двата пола, поради промени в тютюнопушенето, повишена заетост, инфекция с Helicobacter pylori и висока употреба на НСПВС.

Най-засегнатата възрастова група е тази на тези над 60-годишна възраст, повечето от които са пенсионирани, в съответствие с това, което е прегледано от Флорес Миранда и други през 2008 г., в което се посочва, че: пенсионери, за прекарване на повече време в експозиция за етиологични фактори като Helicobacter pylori инфекция и тютюнопушене, представляват по-голям риск за появата на язвено усложнение. 15 Бехерано Гарсия и други твърдят, че увеличаването на перфорациите при възрастните хора е следствие от удължаването на живота и масовото използване на терапии с НСПВС и антикоагуланти. 16.

В нашето проучване пушенето преобладава. Освен това се наблюдават свързани токсични навици, от които най-честата е връзката между тютюнопушенето и консумацията на кафе. Тези навици са широко разпространени в Куба и са най-често срещаните, което съвпада с други проведени изследвания. 10.16.18

Според Шварц кофеинът има стимулиращо действие върху секрецията на хидрохлорид и тютюнопушенето е свързано с по-висока честота и по-ниска способност за зарастване на пептични язви, в резултат на намаляването на синтеза на простагландини, увеличаване на секрецията на киселина или намаляване на секрецията на дванадесетопръстника и панкреаса бикарбонат, като по този начин намалява защитното действие на гастродуоденалната лигавица. 19.

Консумацията на улцерогенни лекарства е представена в малък процент от случаите, резултати, които са по-ниски от тези, съобщени в медицинската литература, където в някои проучвания те достигат 40 до 50% и които разглеждат поглъщането на НСПВС като втората причина за пептична язва. 19.

Личната патологична история на язвена болест, открита в работата, съвпада с тази на други публикации. 15,20 Литературата обаче споменава, че в някои случаи перфорацията се появява като първата проява на язвена болест. 10

Преобладаващият симптом във всички случаи беше коремна болка в епигастриума, която по-късно се генерализира и е тази, описана от повечето автори. Въпреки че не се съобщава за толкова често в литературата, гадене и повръщане са се появили при значителен брой от изследваните пациенти, което съвпада с резултатите на Флорес Миранда и други през 2008 г. 15 Сред признаците най-важни са: коремът в маса и болезнената коремна перкусия. 15.16

В нашата поредица най-широко използваният допълнителен преглед за диагностични цели беше обикновената рентгенография на гръдния кош, която ни позволява да наблюдаваме рентгенологичен пневмоперитонеум. При пациенти без пневмоперитонеум може да се премине назогастрална сонда и въздух (300-500 ml) да се инсуфлира с пациента в положението на Тренделенбург. Което при извършване на нови рентгенографии се доказва пневмоперитонеум, въпреки че липсата му не изключва съществуването на перфорирана язва. Коремната ехография също помага, като демонстрира наличието на свободна течност в кухината и дори е извършена работа с цел локализиране на точното място на перфорацията. 15,21,22

По отношение на местоположението на перфорацията на язвата, резултатите от това проучване съвпадат с тези, докладвани както в национален, така и в международен мащаб, при които язвата на дванадесетопръстника е най-честото място. 10,12,15,18-20 Според Чиапето съотношението варира между 4: 1, 7: 1. 22 В този анализ ние включваме препилорни язви като стомашни и, патофизиологично, пилорни язви се държат като дуоденални.

В тази поредица от случаи бяха проведени четири вида терапевтични процедури: шев и епиплопластика, която беше най-използвана, последвана от ваготомия с пилоропластика, което съвпада с други изследвания. 10,12,15,17 Ако местните и общите условия са добри, могат да се извършват окончателни операции; и ако са лоши, шев и епиплопластика, винаги с обширна коремна промивка, за да се избегне остатъчен перитонит и следователно повторна операция при тези пациенти. петнадесет

Кубинските стандарти за хирургични процедури дефинират, че методът на лечение при перфорирани пептични язви зависи от размера на перфорацията, общите условия на пациента и времето на еволюция, която представлява от перфорацията до хирургичния акт. 10

Усложненията варират в различните публикувани произведения от повече от 70% до практически нула. 15 В проучването са регистрирани различни следоперативни усложнения, най-честото от които е изчезване на хирургичната рана поради инфекция на мястото на хирургията, което е в съответствие с изследването, проведено от Бехерано Гарсия. 16 Средният престой е имал резултати, подобни на описаните.

Смъртността от перфорирана язва варира от 10% до 30% както в национални, така и в чуждестранни изследвания. 16 В това проучване общата смъртност е с нисък процент. Един пациент, който е претърпял шевната техника плюс епиплопластика, е починал поради бронконеуномия. Следователно при по-голямата част от пациентите е имало задоволителна следоперативна еволюция.

Заключения

В развитието на нашето изследване перфорираната гастродуоденална пептична язва представлява често усложнение след кръвоизлива от това заболяване. Като причина за остър корем, той е на второ място след острия апендицит и чревната непроходимост. В работата е видно, че шевът и епиплопластиката са най-използваният терапевтичен метод, последван от ваготомия и пилоропластика. Когато местните и общи условия са добри, могат да се извършват окончателни операции и ако те са лоши, процедурата по избор е зашиването и епиплопластиката, предшествани от обширна перитонеална промивка.

1. Schirmer BD. Текущо състояние на проксималната стомашна ваготомия. Ан Сур. 2005; 209: 131-48.

2. Debrea Wood RN. Пептична язва. Фактори на рисковете. 2005. [Монография в интернет]. [Достъп на 20 януари 2007 г.]. Достъпно на: http://www.nucleusinc.com

3. Прачанд В.Н., Клингенсмит МЕ. Стомах. глава 13. В: Doherty GM, Lowney JK, Mason JE, Reznik SI, Smith MA. Хирургия във Вашингтон. 3-то изд. Испания: Marbán Libros SL; 2005. стр. 224.

4. Hernández Gutiérrez JM, Torres Peña R, CardevillaAzoy C. Hill-Barker лапароскопска ваготомия спрямо конвенционалната за пептична язва на дванадесетопръстника. Rev Cubana Cir. [Поредица в Интернет]. 2006; 45 (1). Достъпно на: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol45_1_06 /cir05106.html

5. Lassen A, Hallas J, Schaffalitzkyo. Усложнени и неусложнени пептични язви в датска държава. 1993-2002: Популационно кохортно проучване. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 945-53.

6. Eswaran S, Roy MA. Медицинско управление на киселинно - пептични разстройства на стомаха. Surg Clin N Am.2005; 85: 895-906.

7. Schilling D, Demel A, Nusse T, Weidmannn E, Riemann F. Инфекцията с хеликобактер пилори не влияе на ранния процент на повторно кървене при пациенти с пептична язва след кървене след успешна ендоскопска хемостаза: Проспективно едноцентрово проучване. Ендоскопия. 2004; 35 (5): 393-6.

8. Soll AH, Sleisender и Fordtran, eds. Пептична язва и нейните усложнения. В: Стомашно-чревни и чернодробни заболявания. Филаделфия (Пенсилвания): W.B Saunders Company; 2001. Стр. 670-3.

9. Montes P, Salazar S, Monge E. Промени в епидемиологията на пептичната язва и нейната връзка с инфекцията с Helicobacter pylori: Болница Daniel Alcides Carrión 2000-2005 г. Rev Gastroenterol Perú. 2007; 27: 382-8.

10. Cabrera F, Hidalgo M, Lorda L. Поведение на перфорирана гастродуоденална язва. Кубински вестник по военна медицина. 2011; 40 (1): 12-21.

11. Cheung L, Delcore R. В: Sabiston DC; Договор за хирургична патология. XVI изд. Мексико. Вътрешноамерикански; 2004. стр. 957-98.

12. Lunevicius R, Morkevicius M. Рискови фактори, влияещи върху ранните резултати от резултатите след лапароскопско възстановяване на перфорирана язва на дванадесетопръстника и тяхната прогнозна стойност. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390 (5): 413-20.

13. Madiba TE, Nair R, Mulaudzi TV, Thomson SR. Перфорирана стомашна язва преценка на хирургични възможности. S Afr J Surg. 2005; 43 (3): 58-60.

14. Смит BR, Stabile BE. Нововъзникващи тенденции при язвена болест и хирургия за контрол на щетите в ерата на H. pylori. Am Surg. 2005; 71 (9): 797-801.

15. Flores E, Flores A. Резултати от лечението на перфорирана пептична язва. Rev Cub Cir. 2008; 42 (2): 9-17.

16. Bejerano R. Гастродуоденална перфорация поради пептична язва: проучване на 99 оперирани пациенти. Rev Cub Cir. 2007; 46 (3): 23-30.

17. Armas B, Reyes E, García M, et al. Упражнение при сложна пептична язва: екстемпорална процедура? Rev Cub Cir. 2009; 37 (3): 11-20

18. Absjorn C, Bousfield R, Jhon C. Честота на перфорирана и кървяща пептична язва преди и след въвеждането на антагонист на Н2-рецептора. Ан Сург. 2007 януари; 207: 41.

19. Schwartz S, Ashley W, Evoy D, Daly JM. Стомах. В: Шварц I. Принципи на хирургията. 7-мо изд. Мексико DF: McGraw-Hill Interamericana; 2000. стр. 1261-95.

20. Plummer JM, McFarlane ME, Newnham. Хирургично лечение на перфорирана язва на дванадесетопръстника: променящата се сцена. Западноиндийски Med J. 2004; 53 (6): 378-81.

21. Amarillo H, Iribarren C, Schauvinhold C, Pirchi D, Castagneto G. Просто лапароскопско затваряне на гастродуоденална язва. Rev Argent Cir. 2003; 85 (1-2): 7-12.

22. Хиапето Понес Л. Хирургия на Миханс. 5-ти. изд. Буенос Айрес: Атенеумът; 1999 г.

Получено: 8 юли 2013 г.
Одобрен: 10 август 2013 г.

D r. Педро Лопес Родригес. Общоучителна болница "Д-р Енрике Кабрера". Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons