Практика на сърдечна аускултация

Сърдечната аускултация е важна част от прегледа на педиатричния пациент, тъй като именно на тази възраст се диагностицират повечето вродени сърдечно-съдови заболявания. Практиката му изисква специфично обучение и трябва да се извършва редовно.

Произходът му датира от началото на 19-ти век, когато д-р Рене Лаенк разработва първите стетоскопи. Впоследствие Йозеф Шкода, чешки лекар, за първи път описва сърдечни звуци и шумове, като определя тяхното местоположение и признаците, които позволяват диагностицирането на различни сърдечни патологии (1) .

Правилната сърдечна аускултация трябва да се прави при възможно най-благоприятните условия, като пациентът е спокоен и в покой. Стетоскопът трябва да отговаря на размера на детето и да бъде в добро състояние за употреба.

Трябва да го правим систематично, като слушаме всеки от шумовете и ги свързваме с различните фази на сърдечния цикъл, поставяйки фонендоскопа във всеки от фокусите, използвайки както мембраната за откриване на високочестотни шумове, така и камбаната, за да нискочестотните. Също така е важно да се оценят промените в тези шумове, когато се променя стойката на пациента, преминавайки от декубитус в седнало и изправено положение (2,3) .

Трябва да се помни, че това не е изолиран преглед, а по-скоро допълващ общия преглед на пациента, палпация на импулсите на различни нива, инспекция и палпация на гръдния кош, белодробна аускултация и изследване на корема на детето.

Сърдечният цикъл

За да разберем какво чуваме и ако това е нормално или патологично, е важно да знаем различните фази на сърдечния цикъл и събитията, които се случват в тях. За напомняне ще направим кратък преглед на тези фази (2,4) (фиг. 1).

сърдечния цикъл

Фигура 1. Сърдечен цикъл.

Сърдечният цикъл започва със систола: в началото на това има кратък период, известен като изоволумна контракция, през който интравентрикуларното налягане се повишава бързо, докато надвиши артериалното налягане, което води до отваряне на полулунните клапи и иницииране на фазово камерно изхвърляне При това кръвта се изхвърля в аортата и белодробната артерия. В края на тази фаза полулунните клапани се затварят и започва първата фаза на диастола, известна като изоволумна релаксация, която завършва с отварянето на атриовентрикуларните клапани, произвеждайки камерно пълнене. Това има две фази: първоначална, на пасивно пълнене, и друга, вече в края на диастолата, на активно пълнене поради предсърдно свиване.

Сърдечни звуци (фиг. 2)

Фигура 2. Сърдечни звуци.

• Първи сърдечен звук (R1): Произвежда се чрез затваряне на атриовентрикуларните клапи (митрална и трикуспидална) в началото на изоволумичната вентрикуларна контракция, когато налягането на вентрикулите се повишава над това на предсърдията и принуждава затварянето на тези клапи. Въпреки че митралното затваряне е по-рано от това на трикуспидалния, обикновено се възприема като единичен звук, въпреки че можем да чуем леко разделяне при ниски сърдечни честоти.

Най-добре се чува в митралната и трикуспидалната зони. Интензивността му се увеличава в ситуации на абсолютно или относително затруднено протичане през атриовентрикуларните отвори, като например трикуспидална или митрална стеноза, шунтове отляво надясно или хиперкинетични циркулаторни състояния.

• Втори сърдечен звук (R2): Произвежда се чрез затваряне на полулунния, аортния и белодробния клапан в края на вентрикуларното изтласкване, когато налягането във вентрикулите падне под артериалното налягане. Обикновено се наблюдават два компонента: по-ранен и по-интензивен, съответстващ на затваряне на аортата, и втори, по-слаб, съответстващ на белодробно затваряне. Най-добре се чува в лявата граница на гръдната кост и белодробния фокус, където е лесно да се разграничи физиологичното разгъване поради двата му компонента, който е променлив и се променя по време на дихателния цикъл, отделяйки се в края на вдишването и приближавайки се по време на издишване.

Фиксираното удвояване на втория тон, тоест немодификацията на удвояването на втория тон в различните фази на дишането, е характерно за междупредметна комуникация. Вторият единичен тон се появява при сърдечни заболявания с атрезия или амортизирано затваряне на един от двата полулунни клапана (белодробна атрезия, тетралогия на Fallot, truncus arteriosus, стеноза или аортна атрезия). Акцентуацията на втория тон е характерна за хипертонията, както белодробна, така и системна.

Следователно периодът между R1 и R2 е систола и е по-кратък от времето между R2 и следващия R1, който е диастола. Тази разлика става по-малко очевидна при висок сърдечен ритъм. В случай, че е трудно да се разграничат, може да е полезно едновременно да се палпира централен артериален пулс (каротиден, аксиларен, феморален). R1 възниква едновременно с започване на повишаването на импулса.

• Трети сърдечен звук (R3): възниква веднага след R2, по време на бързо камерно пълнене. Може да се чуе при здрави деца и млади възрастни. Също така при пациенти с разширени вентрикули и ситуации, при които бързото камерно пълнене се увеличава, като: големи шунтове, застойна сърдечна недостатъчност, трикуспидална недостатъчност или кардиомиопатии. Най-добре се чува на върха или долната лява стернална граница със камбаната.

• Четвърти сърдечен звук (R4): тя се появява в вентрикуларна диастола, точно преди R1, съвпадаща с предсърдната систола. Винаги е патологично. Най-добре се чува на върха, с камбаната и превежда ситуации с ниско вентрикуларно съответствие.

• Други шумове на аксесоарите:

- Скок в галоп: тя се характеризира със слух на R3 и R4, обикновено придружен от тахикардия и други признаци на сърдечна недостатъчност. Произвежда се от внезапното пълнене на недостатъчна камера. Когато сърдечната честота е много висока, двата екстратона могат да се слеят, което води до така наречения "сумиращ галоп".

- Откриващ клик: диастоличен шум, с митрален или трикуспидален произход, чуващ се в съответните им огнища, в момента на започване на камерно пълнене. Превежда ситуации на клапна стеноза.

- Систолично щракване при изхвърляне: чува се близо до R1. Появява се при стеноза на полулунните клапи и когато има разширение на големите съдове (артериална хипертония или truncus).

- Средно систолично щракване: характерно за пролапса на митралната клапа.

- Перикардно разтриване: причинени от контакта на висцералния перикард с теменната, когато и двата са възпалени. Твърди се, че звукът е подобен на този, който се получава, когато кожата е надраскана или надраскана. Той може да бъде систоличен, диастоличен или непрекъснат, най-добре се чува с диафрагмата, като пациентът седи и се навежда напред. Предполага се за перикардит и изчезва, когато количеството на перикардния излив е умерено или тежко.

Сърдечните шумове са звукови турбулентни звукови вълни, произведени в сърцето и големите съдове. Те са много чести при педиатрични пациенти и са най-честата причина за насочване към консултации по детска кардиология (2,3,5). Повечето са невинни или функционални, т.е. произведени в здрави сърца. За да определим дали са невинни или патологични, трябва да се научим да ги характеризираме правилно. При изследването на сърдечен шум трябва да оценим следните характеристики:

• Местоположение в сърдечния цикъл: Според относителното му положение в сърдечния цикъл и връзката му със сърдечните звуци, ще говорим за систолични, диастолични и непрекъснати шумове.

• Интензитет или степен на звука: шумовете се степенуват според числена скала, описана от Levine през 1933 г., която е описана по-долу. Когато се отнася писмено, обикновено се записва под формата на дроб (1/6, 2/6, 3/6…). Не забравяйте, че интензивността на шума не корелира с тежестта на нараняването.

- Клас 1: чува се само с голяма концентрация и при благоприятни обстоятелства.

- Степен 2: слаб, но лесно чуваем.

- 3 клас: лесно се чува, средна интензивност.

- Степен 4: лесно чуваеми и придружени от тръпка или тръпка (осезаема вибрация в гръдната стена).

- Клас 5: много интензивна, придружена от тръпка и чуваема само с ръба на стетоскопа на гръдната стена.

- Степен 6: чува се без нужда от поддръжка на стетоскоп.

• Местоположение в гръдния кош: Трябва да определим както точката на максимална интензивност на шума, отнасяща се до класическите огнища на аускултация (фиг. 3), така и зоната на облъчване на същата към други области на гръдния кош. Шумът, който произхожда от белодробната артерия, обикновено излъчва към гърба; аортата, до шията.

Фигура 3. Аускултационни светлини.

• Продължителност и морфология: дълъг, къс, в началото на фаза на сърдечния цикъл или в края му ... Ромбоиден или изтласкване, правоъгълен ...

• Звънец на вратата: характеристика, определена от наличието на нюанси или нюанси: музикални, груби, пиантни ...

Видове шумове според тяхното местоположение в сърдечния цикъл (Фиг. 4)

Фигура 4. Видове мърморене.

• Систолични шумове: започнете с или след R1 и завършете преди R2:

- Пансистоличен: те започват внезапно с R1 и продължават със същия интензитет до R2. Те са представени графично като правоъгълни. Характеристики на недостатъчността на атриовентрикуларните клапани и повечето вентрикуларни комуникации.

- Ежектанти: Те са мърморене, чиято интензивност се увеличава постепенно и след това намалява (crescendo-decrescendo). Те са представени графично в ромбовидна форма. Характеристики на стенози на полулунните клапани или вентрикуларни изходящи пътища.

- Протосистолични шумове (начало на систола): започва внезапно с първия сърдечен звук, като постепенно намалява интензивността си и изчезва преди втория звук. Те се откриват почти изключително, когато има малки VSD.

- Мезозитолни шумове (означава систола) или краен-систоличен (крайна систола): свързано със средно-систолични щракания, причинени от пролапс на митралната клапа и регургитация.

• Диастолни шумове: чува се по време на диастола, от затварянето на сигмоидните клапани (R2) до затварянето на атриовентрикуларните клапани (R1). Сред тях можем да различим:

- Протодиастолни шумове: те са къси, с намаляващ интензитет. Произвежда се от недостатъчност на аортните или белодробните клапи.

- Средно диастолични шумове: ромбоидна морфология, произхождаща от увеличен поток през нормална митрална или трикуспидална клапа.

- Крайно-диастолични шумове: са с нарастваща интензивност и се аускултират при атриовентрикуларна клапна стеноза, съвпадаща с атриална контракция.

• Непрекъснато мърморене: те не се ограничават до систола или диастола. Те се появяват, когато има комуникации между артериалните и венозните съдове.

Невинен шум е този, който се появява при липса на сърдечна, анатомична или функционална патология (2-4,6,7). Следователно те винаги се появяват при асимптоматични пациенти и допълнителните тестове, извършени върху тях, са нормални. Те са много чести в детството, като се има предвид, че повече от половината деца в училищна възраст имат или са имали невинно мърморене.

Важно е да знаете различните видове невинни шумове и техните аускултативни характеристики, да ги идентифицирате и разграничите от патологичните шумове.

Като общи характеристики можем да кажем, че:

• Те могат да бъдат систолни, най-чести или продължителни, но никога диастолични.

• Те са с ниска степен на интензивност, от степен 1 ​​до 3, но никога по-висока, тоест не са придружени от тръпка или тръпка.

• Рядко те излъчват в определени области, като гърба, врата или подмишниците.

В таблица I са описани основните характеристики на различните невинни шумове (2-7) .

1. Ериксон Б. „Сърдечна аускултация. Учебно ръководство ". Материал, доставен от Littman. 3M Испания, S.A.

2. Пелех АН. "Физиологията на сърдечната аускултация". Педиатър Clin N Am 51; 2004: с. 1121-35.

3. Пелех А.Н. „Оценка на педиатричния пациент със сърдечен шум“. Pediat Clin N Am.1999; 46; 167-89.

4. Geggel RL и Fyler DC. „История, растеж, хранене, физически преглед и рутинни лабораторни тестове“ в Кийн: Детска кардиология на Надас. 2-ро издание 2006. Сондърс. П. 129-44.

5. Алън HD, Phillips JR, Chan DP. "История и физически преглед". В: Мос и Адамс. Сърдечни заболявания при кърмачета, деца и юноши: Включително плода и младите възрастни, 7-мо издание. 2008 г. Липинкот Уилямс и Уилкинс. П. 59-66.

6. Newburger JW, Alexander ME и Fulton DR. „Невинни роптания, синкоп и болка в гърдите“. In Keane: Nadas ’Pediatric Cardiology. 2-ро издание 2006. Сондърс. П. 357-71.

7. Франк JE и Jacobe KM. "Оценка и управление на сърдечните шумове при деца" Am Fam Physician. 2011; 84: 793-800.

8. Tamariz-Martel Moreno R. Сърдечна аускултация. Изчерпателен педиатър. 2012; XVI (8): 656.e1-656.e5.