Субклиничен хипертиреоидизъм
Лисбет Родригес Фернандес I; Марелис Янес Кесада II; Алина Акоста Седеньо I; Джилда Монтеагудо Пеня III; Абдел дел Бусто IV; Ана Маргарита Монтеро Молина IV
I специалист от I степен по ендокринология. Национален институт по ендокринология (INEN). Хавана Куба.
II специалист от I степен по ендокринология. Асистент. Асоцииран изследовател. IN IN. Хавана Куба.
III II степен специалист по ендокринология. Асистент и изследовател. IN IN. Хавана Куба.
IV Резидент по ендокринология. IN IN. Хавана Куба.
Субклиничният хипертиреоидизъм се определя от наличието на намалени или неоткриваеми нива на тиротропин, свързани с концентрация на свободен тетрайодтиронин и трийодтиронин в рамките на нормалните параметри. Разпространението му в популацията варира между приблизително 0,5 и 16%, а лечението с левотироксин натрий е най-честата причина. Не винаги е толкова безсимптомно и основните въздействия възникват върху сърдечно-съдовата и костната системи. Това медицинско състояние може да бъде спонтанно обратимо. Поради противоречивостта на темата, тази работа се занимава с най-важните клинични аспекти и поведението, което следва.
Ключови думи: Субклиничен хипертиреоидизъм.
Субклиничният хипертиреоидизъм се определя от наличието на намалени или неоткрити нива на тиротропин, свързани със свободни концентрации на тетрайодтиронин и трийодтиромим в рамките на нормалните параметри. Разпространението му сред населението варира приблизително между 0,5% и 16%, а лечението с натриев левотироксин е най-честата причина. Не винаги е толкова безсимптомно и основните заболявания се проявяват върху сърдечно-съдовата и костната система. Това медицинско състояние може да бъде спонтанно обратимо. Поради противоречивостта на тази тема, настоящата статия се доближава до по-важните клинични характеристики и стратегията за продължаване.
Ключови думи: Субклиничен хипертиреоидизъм.
Субклиничният хипертиреоидизъм се характеризира с наличие на намалени или неоткриваеми нива на тиротропин (TSH) спрямо установения референтен диапазон (0,3 до 3,75 mIU/L), свързан с концентрацията на тетрайодтиронин (Т4) и свободен трийодтиронин (Т3) в рамките на нормалното параметри спрямо лабораторния референтен диапазон. 1-3 Следователно определението се основава на лабораторни и неклинични критерии. С развитието на второ и трето поколение клинични проучвания за определяне на TSH, това разстройство се оказа относително често в ендокринологичната практика. Съществуват обаче противоречия относно поведението, което трябва да се предприеме при тези пациенти, които при поставяне на диагнозата имат малко или никакви клинични прояви. 1-3 Целта на тази работа е да предостави общ преглед на клиничните аспекти, както и лечението на това разстройство, за което няма международен консенсус или гранични стойности за TSH, които показват кога да се започне специфично лечение, позволявайки по-добро разбиране и улесняване на поведението, което да се следва от специалисти, свързани с темата.
Тази биохимична ситуация е важна по 3 основни причини: възможността за прогресия до добре установен хипертиреоидизъм, честите сърдечно-съдови ефекти при засегнатите индивиди и последиците върху скелета. 1-3 Тези промени променят качеството на живот на пациентите, особено при възрастните хора, и увеличават риска от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, както и честотата на костни фрактури. 1,4,5
Обикновено се изчислява, че разпространението на хипертиреоидизъм сред населението е приблизително 1%, но в случая на субклиничен хипертиреоидизъм не е добре разбрано. В различни публикувани проучвания разпространението на това медицинско състояние варира между 0,5 и 16%. 6,7 В Куба няма статистически проучвания, които да отразяват разпространението му. Не сме намерили публикации, направени у нас, свързани с тази тема.
Етиология и диференциална диагноза
Субклиничният хипертиреоидизъм се класифицира като ендогенен при пациенти с производство на хормони на щитовидната жлеза, свързани с болестта на Graves-Basedow, токсична многоузлова гуша и токсичен аденом, наред с други причини, и като екзогенен, когато намалената или неоткриваема концентрация на тиротропин възниква в резултат на приложението на хормони на щитовидната жлеза. 1-3.8
Най-честата причина е лечението с натриев левотироксин и се появява, когато използваната доза е над физиологичните нужди, при пациенти, които са показани за това лекарство с цел заместване или потискане на функцията на щитовидната жлеза. Рядко може да се разглежда като последица от тайното приложение на тези лекарства. 1-3.9
Важно е да се отбележи, че при възрастни възраст скоростта на плазмения клирънс на тиреоидните хормони може да бъде намалена и това може да бъде придружено от намален TSH без клинични прояви на тиреотоксикоза. Необходима е диференциална диагноза при поглъщане на някои лекарства, които могат да причинят това нарушение (глюкокортикоиди, агонисти на соматостатин и нандролон). Други лекарства могат да причинят повишени нива на хормоните на щитовидната жлеза, както се случва при амиодарон или поглъщане на йод в области с ендемична гуша. Карбамазепин, фенитоин и салицилати са в състояние да изместят хормоните на щитовидната жлеза от местата на свързване с протеини. В тези случаи внимателната медицинска история ще позволи да се направи адекватна диагноза и следователно да се вземе правилно поведение. 1-3,9,10
Има няколко изследвания, които съобщават за намаляване на качеството на живот на пациенти с прояви на субклинична хиперфункция на щитовидната жлеза. Симптомите, които могат да се появят, включват сърцебиене, фин тремор, непоносимост към топлина, изпотяване и безсъние. 10
Ефекти върху психичната сфера
Повечето от проучванията, проведени при пациенти с субклиничен хипертиреоидизъм, отчитат психосоматични ефекти, като тревожност, чувство на страх, нервност, враждебност, раздразнителност, намалена концентрация и в някои случаи чувство на благополучие. 8,11-13 Повишен риск от деменция и болест на Алцхаймер също е докладван при пациенти на възраст над 55 години. 1.8.11
Ефекти върху сърдечно-съдовата функция
Тиреоидните хормони имат многобройни ефекти върху сърдечно-съдовата функция. Т3 регулира транскрипцията на гени, които кодират образуването на зависими от калций съкратителни протеини в саркопламатичния ретикулум, определящи фактори в систолното съкращение и диастолното отпускане. От друга страна, Т3 причинява повишаване на симпатиковия тонус и намаляване на парасимпатиковия тонус, заедно с директни ефекти върху сърдечния мускул. Повечето от тези прояви са свързани с хемодинамични промени, характеризиращи се с повишен сърдечен дебит в резултат на увеличена консумация на кислород от тъканите, намалено системно съдово съпротивление и повишена реабсорбция на натрий в бъбреците, вторично при активирането на оста ренин-ангиотензин-алдостерон, който, заедно с директния ефект на Т3 върху освобождаването на еритропоетин, води до увеличаване на обема на кръвта и увеличаване на сърдечната контрактилитет. 1,10,14-17
Ретроспективните проучвания описват резултатите от проучвания при пациенти със субклиничен хипертиреоидизъм, като едно от тях съобщава за предсърдно мъждене при 28% от пациентите с това разстройство в сравнение с 10% при контролните субекти на еутиреоиди. Друго разследване съобщава за разпространение на предсърдно мъждене от 12,7% срещу 2,3% при еутиреоидни пациенти, което води до сърдечно-съдов риск 5,2 (стр. 1,18
Ефекти върху скелета
Откритият хипертиреоидизъм е добре признат рисков фактор за остеопороза, но ефектите от субклиничния хипертиреоидизъм върху костната минерална плътност не са добре дефинирани. Различни изследвания показват, че това е свързано с намаляване на костната минерална плътност. 1,3 Тази ситуация се счита за рисков фактор за остеопороза, особено при жени в менопауза. Има проучвания, които съобщават за статистически значимо намаляване на костната плътност, свързано с клинични прояви, особено в областта на шийката на бедрената кост и радиуса на изследваните пациенти, в сравнение с контролите. 8 Подобряване на минералната плътност на костите се съобщава и при жени в постменопауза със субклиничен хипертиреоидизъм, след възстановяване на концентрацията на тиротропин в нормалните граници. 1,3,8,10
През 2005 г. беше проведено разследване в INEN, което отчете по-висока честота на лошо качество на костите при жени на средна възраст, получаващи лечение с хормони на щитовидната жлеза в супрафизиологични дози. 19-21
Пациентите, които имат субклиничен хипертиреоидизъм и са безсимптомни, трябва да имат клинично и лабораторно проследяване, като се вземе предвид високата честота (около 50%), при която настъпва спонтанна ремисия, така че лечението може да бъде ненужно в много ситуации. 2,3,10
Експертната група на NHANES III препоръчва да не се провеждат скринингови проучвания и че TSH трябва да се дозира само в клинични ситуации, които предполагат диагноза на хиперфункция на щитовидната жлеза. 3,10 Въпреки това, като цяло, тези пациенти от самото начало показват някаква клинична проява, която мотивира изследването на функцията на щитовидната жлеза и която позволява да се открие тази медицинска ситуация, за която окончателното поведение почти винаги се предприема в рамките на период, който вече не е такъв година.
Ако пациентът приема някое от лекарствата, свързани със субклиничен хипертиреоидизъм и има симптоми, ако се потвърди, че TSH е намален, използваното лекарство трябва да бъде спряно или заменено. Пациенти с клинични прояви, суправентрикуларни аритмии или необяснима загуба на тегло могат да бъдат кандидати за лечение със синтетични антитиреоидни лекарства или радиоактивен йод. 2,3,8,10,20,21
При пациенти, получаващи заместителна терапия с левотироксин натрий, дозата трябва да се коригира така, че серумната концентрация на TSH да остане в нормалните референтни граници, с изключение на пациенти в напреднала възраст, където основната цел на лечението на хипотиреоидизъм е постигане на значително подобрение в качеството на живот на пациента, а не нормализирането на серумния TSH. 4,5 Наличието на субклиничен хипертиреоидизъм при тези пациенти увеличава риска от поява на предсърдно мъждене 3 пъти повече, отколкото при млади възрастни, поради което минималната доза левотироксин натрий трябва да се прилага за постигане на благосъстояние на пациента. По принцип периодичното проследяване на TSH е важно при пациенти с първичен хипотиреоидизъм със заместителна терапия с левотироксин натрий, което може да се извършва ежегодно, след като бъде постигнат контрол на заболяването. 2,3,8,10,20,21
Понастоящем лечението с потискаща доза левотироксин натрий е показано след пълна тиреоидектомия при пациенти с диференциран карцином на щитовидната жлеза, с изключение на което може да е удобно да се поддържа потискане на серумния TSH. Много пациенти обаче не могат да понасят тези дози, тъй като има явни прояви на тиреотоксикоза, за които лекуващият лекар е принуден да намали дозата на левотироксин натрий. 2,8,10
Другото показание за потискаща доза левотироксин натрий е лечението на еутиреоидна гуша и единичен щитовиден възел и неговото използване е насочено към предотвратяване на растежа на жлезата, но поради нежеланите ефекти, които това поведение може да причини, е за предпочитане да се използват дози, които постигат минимално потискане на TSH. Лечението може да бъде показано за период от 3 до 6 месеца, а след това специалистът трябва да преразгледа пациента и да прецени дали да го запази или да го спре. Трябва да се имат предвид някои ситуации, когато се решава дали да се лекува еутиреоидна гуша: пациентите с малки и безсимптомни гуши могат периодично да се оценяват от клинична и ултрасонографска гледна точка. Растежът на гуша е променлив и някои пациенти имат гуши със стабилни размери в продължение на много години, без да е необходимо лечение. Нодуларните гуши имат лош отговор на лечение в сравнение с дифузните гуши, така че употребата на хормони на щитовидната жлеза обикновено е неефективна. Младите пациенти с малки или новодиагностицирани твърди възли имат по-добър отговор на супресивно лечение с левотироксин натрий, отколкото други подгрупи пациенти. 10,20,21
Прави се заключението, че субклиничният хипертиреоидизъм не винаги е асимптоматичен и засяга по-често сърдечно-съдовата и костната система. Клиничните прояви поради субклиничен хипертиреоидизъм могат да бъдат обратими, ако е възможно да се поддържа концентрацията на TSH в нормалните референтни граници. 50% от пациентите с субклиничен хипертиреоидизъм могат спонтанно да преминат към нормализиране на функцията на щитовидната жлеза.
1. Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Субклиничен хипертиреоидизъм: клинични характеристики и възможности за лечение. Европейско списание за ендокринология. 2005; 152 (1): 1-9.
2. Галофре JC. Управление на субклиничен хипертиреоидизъм. Rev Med Univ Navarra. 2007; 51 (1): 18-22.
2. AACE. Насоки за щитовидната жлеза. Субклиничен хипертиреоидизъм. Endocr Pract. 2002; 8 (6): 457-69.
3. Ayala C, Cózar MV, Rodríguez JR, Silva H, Pereira JL, García-Luna PP. Субклинично заболяване на щитовидната жлеза при институционализирано здравословно възрастно население. Med Clin (Barc). 2001; 117 (1): 534-5.
4. Real JT, Ascaso JF. Хипертиреоидизъм при възрастни хора. Med Clin (Barc). 2002; 118 (20): 784-7.
5. McDermott MT, Woodmansee WW, Haugen BR, Smart AE, Ridgway CH. Управлението на субклиничния хипертиреоидизъм от специалисти по щитовидната жлеза. Щитовидна жлеза. 2003; 13 (12): 1133-9.
6. Flynn RWV, MacDonald TM, Morris AD, Jung RT, Leese GP. Щитовидната епидемиология, одит и изследване: Дисфункция на щитовидната жлеза в общото население. Списанието за клинична ендокринология и метаболизъм. 2004; 89 (8): 3879-84.
7. Тофт АД. Субклиничен хипертиреоидизъм. N Engl J Med.2001; 345 (7): 512-6.
8. Чаркс ND. Многото причини за субклиничен хипертиреоидизъм. Щитовидна жлеза. 1996; 6 (5): 391-6.
9. Тери Ф, Дейвис Р, Рийд Ларсен. Тиреотоксикоза. В: Larsen PR, Kronemberg HM, Melmed S, Polonsky KS. Учебник по ендокринология на Уилямс. 11-ти. Филаделфия: Редакция Elsevier; 2008. стр.333-7.
10. Stott DJ, McLellan AR, Finlayson J, Chu P, Alexander WD. Пациенти в напреднала възраст с потиснат серумен TSH, но нормалните нива на свободния тиреоиден хормон обикновено имат лека свръхактивност на щитовидната жлеза и са изложени на риск от развитие на явен хипертиреоидизъм. Тримесечен вестник по медицина. 1991; 78: 77-84.
11. Schlote B, Schaaf L, Schmidt R, Pohl T, Vardarli I, Schiebeler H, et al. Психично и физическо състояние при субклиничен хипертиреоидизъм: изследвания при нормално работещо население. Биологична психиатрия. 1992; 32: 48-56.
12. Kalmijn S, Mehta KM, Pols HA, Hofman A, Drexhage HA, Breteler MM. Субклиничен хипертиреоидизъм и риск от деменция. Проучването в Ротердам. Клинична ендокринология. 2000; 53: 733-7.
13. Gullu S, Altuntas F, Dincer I, Erol C, Kamel N. Ефекти на TSH-супресивната терапия върху сърдечната морфология и функция: благоприятни ефекти от добавянето на b-блокада върху диастолната дисфункция. Европейско списание за ендокринология. 2004; 150: 655-61.
14. Klein I, Ojamaa K. Тиреоиден хормон и сърдечно-съдовата система. N Engl J Med.2001; 344 (7): 222-35.
15. Federico Moreno K, Paoli de Valeri M, Macchioli RO, Núñez Medina TJ, Arata Bellabarba G. Екзогенен субклиничен хипертиреоидизъм: ефект върху сърдечно-съдовата система. Rev Esp Endocr Nutr. 2008; 55 (6): 243-8.
16. Fazio S, Palmieri EA, Lombardi G, Biondi B. Ефекти на щитовидния хормон върху сърдечно-съдовата система. Последен напредък в изследванията на хормоните. 2004; 59 (2): 31-50.
17. Auer JA, Scheibner P, Mische T, Langsteger W, Eber O, Eber B. Субклиничен хипертиреоидизъм като рисков фактор за предсърдно мъждене. American Heart Journal. 2001; 142: 838-842.
18. Tenerz A, Forberg R, Jansson R. Оправдано ли е по-активно отношение при пациенти със субклинична тиреотоксикоза? Вестник по вътрешни болести. 1999; 228: 229-33.
19. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Субклинично заболяване на щитовидната жлеза: научен преглед и насоки за диагностика и лечение. ДЖАМА. 2004; 291 (2): 228-38.
20. Hoogendoorn E, den Heijer M, van Dijk A, Hermus A. Субклиничен хипертиреоидизъм: да се лекува или не? Следдипломно медицинско списание. 2004; 80 (945): 394-8.
Получено: 21 февруари 2009 г.
Одобрен: 30 март 2009 г.
Лисбет Родригес Фернандес. Национален институт по ендокринология. Сапата и улица D, Ведадо, община Плаза, град Хавана, Куба. Имейл: [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons