Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мексиканският вестник по урология е официалният орган на Мексиканското общество по урология. От създаването си през 1943 г. основната му цел е да улови работата и да разпространи знанията на уролозите от Мексико. Поради наличната в момента глобализирана информация и като начин за нейното разрастване, принципите и основите са укрепени, за да отстъпят място на обмена на знания с други страни. По този начин Revista Mexicana de Urología публикува оригинални статии, клинични случаи, статии за преглед, статии, кратки публикации, история и философия, както и статии за основни и клинични изследвания. Нашата визия е да предложим графично пространство за качество и етика, за да изразим упражненията на уролога в полза на здравето.

Следвай ни в:

клизма

В детската урология 25% от клиничните проблеми са резултат от лезии, засягащи долните пикочни пътища. От горното може да се направи заключение за неврогенна нарушаваща функцията при деца. Разработването на хирургични методи за лечение на уринарна и фекална инконтиненция промени драстично рутинния начин на лечение на тази група пациенти. 1

Голям брой неврологични заболявания в детската популация, които причиняват неврогенен пикочен мехур, са придружени от множество нарушения в други апарати и системи. По-конкретно, чревната функция е засегната и следователно подвижността, която причинява хроничен запек като често срещано разстройство при тези деца 1,2 и представлява чести постъпвания в спешното отделение поради фекални удари и коремна болка. 3.4

Ненормалната дефекация има най-големия ефект на семейните смущения. Децата със запек все още са източник на непрекъснато разочарование за себе си, родителите и лекарите си. Неразрешеният запек може да доведе до удряне и задържане на изпражнения и в крайна сметка преливане на инконтиненция. При по-голямата част от пациентите причината за запек остава неясна и в този случай е известна като функционален запек, но не и при пациенти, чиято причина може да се отдаде на основния неврологичен проблем. Тази дисфункция при деца се определя като запек, който не е свързан с вродени аномалии и може да се разглежда като провал на способността да се задоволи целия процес на дефекация. 5-7 Органичните причини за хроничен запек могат да бъдат различни, включително тези от неврологичен произход. Въпросните гръбначни аномалии, независимо дали миеломенингоцеле, агенезия на сакрума или неперфориран анус, могат да доведат до хроничен запек. Механизмът, по който се случва обаче, все още е неизвестен. Увреждането на блуждаещия нерв причинява бавен транзит на дясното дебело черво.

Увреждането на гръбначния мозък над сакралните нерви се проявява под формата на промени в подвижността на дебелото черво от лявата страна; 8 увреждане на гръбначния мозък от Т-9 до S-2 (симпатикови центрове) и S-2 до S-4 (парасимпатикови центрове) води до бавен ректосигмоиден чревен транзит. 9

Хроничният запек, заедно с фекална инконтиненция или енкопреза и инконтиненция на урината, допринася значително за намаляване на качеството на живот на тези индивиди. Фекалната инконтиненция може да бъде по-изтощителна от социална гледна точка. Фекалните замърсявания са често срещана характеристика на хроничния запек и водят до прословути психологически разстройства, с последици за социалното и образователно развитие, както и като източник на голямо безпокойство и безпокойство за родителите. 1,7,10

Въпреки че тези състояния не засягат пикочно-половата система, детският уролог се намесва в решението и цялостното лечение на тези пациенти. Такива решения могат да се основават на индикация за алтернативна хирургична процедура за контрол на запек и фекална инконтиненция, рефрактерна на консервативно лечение, в същия хирургичен акт, при който се извършват уголемявания на пикочния мехур, различни канализации за периодично чиста катетеризация или континенция Следователно моментът може да е благоприятен за подобряване на цялостното лечение на субекта с неврогенно пикочно-полово и чревно засягане. 9

Процедурата за климатична антеградна клизма Malone (ECAM) се е доказала от 1990 г. насам като отлична алтернатива за подобряване на качеството на живот на деца с неврогенно черво, рефрактерен запек и фекална инконтиненция, въпреки процента на докладваните усложнения (17% в най-новите серии многобройни), състоящи се главно от хирургически ревизии поради стеноза на стома.

През последните години хирургичната техника е претърпяла различни модификации, включително използването на различни чревни канали и техники за подготовка на канали, податливи на катетеризация, като алтернативи за отсъствие на апендикс или подобряване на резултатите и минимизиране на усложненията. 8,10-12

В настоящата работа са описани шест случая, подложени на процедурата ECAM, оценява се еволюцията и удовлетворението на пациентите в съответствие с оригиналната техника на Malone и резултатите се сравняват по отношение на изследванията, публикувани в международната библиография.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Между октомври 2001 г. и юли 2008 г. шестима пациенти от Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente с диагноза миеломенингоцеле, неврогенен пикочен мехур и черва, тежък хроничен рефрактерен запек и фекална инконтиненция са претърпели хирургична техника на Malone, заедно с цистопластика и увеличаване неврогенен катетеризируем канал на пикочния мехур. Всички пациенти са имали анамнеза за болки в корема, чревни субоклюзивни симптоми и фекално поражение, което е довело до приемане в спешното отделение поне четири или повече пъти за извършване на ръчна дезимпакция. Наблюдавани са също енкопреза и фекална инконтиненция и следователно ежедневна употреба на пелена.

Изследваните субекти включват средна възраст от 12,6 години: три момчета и три момичета. Всички те са имали запек, огнеупорен към конвенционалното лечение, състоящ се от диета, навици на дефекационно поведение, клизми, лекарства и лаксативи и диагноза запек, вторичен вследствие на неврологично разстройство поради миеломенингоцеле, потвърдено от ядрено-магнитен резонанс, в допълнение към нарушения на уринарната инконтиненция поради до неврогенен пикочен мехур.

Хирургичните процедури са показани въз основа на клинично диагностични критерии за хроничен запек и кабинетни изследвания във връзка с уринарното засягане. Получено е предварително информирано съгласие от родители и пациенти, винаги с достатъчно комуникация, за да се обяснят характеристиките на интервенцията, предимствата и недостатъците на чистата интермитентна катетеризация и ECAM, както и най-честите усложнения.

Всички са подложени на апендекостомия in situ по принципа на Малоун, използвайки апендикулярна мобилизация; Серомускулните шевове за импресиране на Lembert бяха приложени от едната до другата страна на тения като антирефлуксен механизъм с викрил 00 и апендиксът беше увит; мезентериалната васкулатура е запазена; и екстериоризацията е извършена през коремната стена в дясната илиачна ямка със създаването на стома, шинирана с катетър на Нелатон, фиксиран с прости точки с викрил 00 от лигавицата до кожата и апоневроза (изображения 1 до 3).

Изображение 1. Приложение на цекула.

Изображение 2. Серомускулни точки от едната страна на лентата до другата на приложението.

Изображение 3. Процедурата на Malone е завършена.

Извършена е резекция на червата за уголемяване на пикочния мехур (илеум е използван при четирима пациенти и сигмоид при двама) и е направен канал на Монти от илеума за повторно имплантиране в пикочния мехур с екстериоризация до пъпния белег; беше приложен принципът на Mitrofanoff и един пациент също беше подложен на уринарна континенция.

Проследяването продължи седем години, а режимът, използван за клизмите, беше фосфатният разтвор при един пациент и естествената вода при останалите (50 до 70 ml бяха приложени сутрин).

В амбулаторната клиника шестимата пациенти бяха попитани как се чувстват след процедурата ECAM, за да оценят качеството си на живот според следните параметри: а) по-лошо, б) същото, в) по-добро, г) много добре и д) Отлично.

Шестимата пациенти са имали среден престой в болница от 7,3 дни следоперативно. Един от тях представи дехисценция на хирургичната рана, така че тя беше реоперирана, за да извърши хирургично почистване и затваряне. Друг от изследваните субекти представи стеноза на мукокутанната връзка в техниката на Малоун две години след интервенцията, която изисква разширяване със скалпел в операционната, без да се представя повече това усложнение.

След прилагане на клизмата (обикновено естествена вода) с 60 ml, се наблюдава изпразване на червата, обикновено на 40 (четири от децата) и 60 минути (две индивиди). Всички устици останаха на континента и без плато (Изображение 4).

Изображение 4. Прилагане на Malone antegrade continent клизма.

Само един от пациентите остава сух и чист след операцията; При четири от тях периодите на енкопреза и инконтиненция се подобриха след първата година след интервенцията, с намаляване на честотата на ежедневно изтичане на изпражнения само до един или два пъти седмично; и още една продължителна фекална инконтиненция поне веднъж на ден.

Никой от тях не съобщава, че е усетил болка при прилагането на клизми, които не са спрели да се извършват и до днес, както и периодична чиста катетеризация. И шестимата съобщават за значително подобрение на запека, както и ремисия на епизоди на коремна болка, без последващо повторно приемане в спешното отделение по тази причина или фекално въздействие.

По отношение на отговорите на въпроса за качеството им на живот след преминаване на процедурата MCA, един индивид съобщава, че се чувства добре, а петима са се чувствали много добре.

Един от пациентите представи усложнения, дължащи се на фактори, различни от процедурата на Малоун, като инконтиненция на урината и дисфункция на клапата на Пуденс, което изисква многобройни болнични приемания.

От 1990 г., когато операцията Malone е проектирана и изпълнена за клизма на антеграден континент, тя се превръща в революционен терапевтичен ресурс, може би наравно с Митрофанов от 1980 г. за контрол на червата и пикочния мехур, съответно. 13

За тази процедура вече е написано много и е практикувана в различни страни. В Мексико, въпреки че не разполагат с голяма поредица от пациенти за настоящото проучване, авторите допринесоха до известна степен за обогатяване на познанията за техниката и възпроизвеждането на резултатите от нея, за да се увеличи опитът не само в областта на пикочно-половата система, но и в терапевтичен терен на фекална инконтиненция и хроничен запек; Взети заедно, това е допринесло за по-нататъшно подобряване на качеството на живот на тези пациенти.

Въпреки че процедурата ECAM първоначално е разработена за контрол на фекалната инконтиненция, нейното приложение се увеличава при лечението на тежък запек, когато медицинската терапия се провали, благодарение на положителните резултати, наблюдавани и докладвани, особено при пациенти с неврогенни черва. Процедурата е показана и прилагана при някои заболявания, като аноректални малформации, болест на Hirschsprung, спина бифида и миеломенингоцеле, увреждане на гръбначния мозък, тежки увреждания на перинеума, неврогенни разстройства, церебрална парализа и идиопатичен или функционален запек. 12.13

Трябва също да се добави, че през последните години хирургичната процедура на Малоун е претърпяла множество модификации в съответствие с анатомичните ресурси, достъпни за всеки пациент, и неговите нужди, по-специално наличието на естествен анатомичен канал като апендикса или липсата му. Понастоящем от храносмилателния тракт са разработени нови техники за реконструкция на катетеризируеми канали Monti-Yang. Последните също са били изпробвани по отношение на две кухини: чревна и пикочен мехур, съответно по отношение на процедурите Малоун и Митрофанов, след разделяне на апендикса, както е посочено от Kajbafzadeh и Chubak през 2001 г. 14-16

В светлината на наличните техники беше необходимо да се разработи разработването на нов канал, тъй като апендиксът на цекалната част е запазен за процедурата на Малоун. По същия начин, както е описано в оригиналната техника, е избрана най-удобната и проста опция и нейното изпълнение е модифицирано in situ, тъй като това е техниката, най-известна от хирурга. В най-голямата поредица RCTs, докладвани от Bani-Hani през 2008 г., е регистрирана най-ниската честота на усложнения с хирургичната модалност, използвана в настоящото проучване; следователно може да се заключи, че апендекостомията на място е избраната техника за ECAM процедурата, когато е налична.

Следователно се наблюдава връзка и конгруентност с най-многобройните оценени серии. Лигавичната стеноза на стома, както е посочено от Кастелан през 2004 г., изглежда е най-честото късно постоперативно усложнение (до 21%) и е основната причина за реадмисия в операционната зала за дилатация или хирургични ревизии (до 17%), както е публикувано от Bani-Hani et al. през 2008 г. 11,17

По отношение на материала, използван за клизмите, без определен модел или протокол за определяне на необходимото количество и брой клизми, лечението беше приложено според дозата-отговор на шестте пациенти. Само на един индивид се прилага 0,9% физиологичен разтвор, а на останалите с естествена вода, с добър отговор и постигане на евакуация на 40 и 60 минути, веднъж на ден и с повторение сутрин след процедурата. Авторите смятат, че прилагането на по-голям обем е ненужно и водата е идеалният материал поради ниската си цена и ефективност.

Резултатите, получени по отношение на фекалната континенция, са положителни и задоволителни и са свързани с научни доклади относно по-добри отговори на процедурата ECAM в случай на неврогенно черво в сравнение с пациенти с идиопатичен запек. Въпреки това, голямото подобрение на запека, намаляването на вторичната коремна болка и опрощаването на епизодите на фекално поражение представляват най-големия успех на извършената процедура; Това е отразено в мнението на пациента, изразено в анкетата, проведена за качеството им на живот. 12

Авторите се съгласяват с Cascio et al. Тази част от успеха на процедурата ECAM се крие във възрастта на пациента. Възраст над 12 години е идеален. В действителност, в случай на избран пациент с определена зрялост, убеждението и желанието на пациента, семейството и родителите (напълно наясно с процедурата) са от съществено значение за постигане на положителни резултати и подобряване на качеството на процедурата. . 9

Възможно е да се заключи, че е силно препоръчително да се приложи хирургична процедура като техниката на Малоун при избрания пациент, без да се губят някои фактори като зрялостта на пациента, убедеността и желанието да се подложи на него. Последните статии отчитат добри резултати във фекалната континенция дори при лица с функционален запек, което допълнително разширява хоризонта за неговото приложение. 9